黄挺治疗埃克替尼相关皮疹经验

胡科科 黄挺

黄挺治疗埃克替尼相关皮疹经验

胡科科 黄挺

埃克替尼；皮疹；卫气营血辨证；黄挺

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率均居恶性肿瘤首位。其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌患者的85%，且大多数患者在就诊时已处于晚期，无手术机会[1]。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI）的问世显著延长了晚期NSCLC患者的生存期[2]，打破了传统治疗晚期NSCLC以含铂两药联合化疗方案为主的治疗瓶颈期。EGFR-TKI因其疗效确切、口服便利等特点，2010年美国和中国的肿瘤临床指南均明确指出，推荐EGFR基因突变的晚期NSCLC患者一线使用EGFR-TKI。其中埃克替尼（凯美纳）是我国第一个拥有自主知识产权的EGFR-TKI，也是全球第三个上市的EGFR-TKI，其疗效得到全世界的公认，但不良反应给患者带来不适。埃克替尼的临床试验[3]显示其最常见的不良反应为皮疹（39.5%）、腹泻（18.5%）和转氨酶升高（8.0%）。黄挺是杭州市级名中医，擅长各种肿瘤的诊断及中西医结合治疗，尤其是肺部肿瘤、肝脏肿瘤的诊治。现将黄老师治疗埃克替尼相关皮疹经验特点整理总结如下。

1 病因病机

东汉·许慎《说文解字》云：“毒，厚也，害人之草，往往而生，从中从毒。”明·张景岳《类经》亦云：“药以治病，因毒为能。”黄老师认为服用埃克替尼后出现的皮疹属中医之“药毒”范畴，相当于西医学的药物性皮炎。其病机是正气亏虚加之邪毒侵袭所致。《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”黄老师认为接受埃克替尼治疗的患者大多是经放化疗后病情仍进展或不能耐受放化疗的晚期肿瘤患者。此类患者正气亏虚，在使用埃克替尼后，药毒与正气相互斗争，正气亏虚更甚，卫表不固，邪气从皮毛而入，在证候表现上热象偏重，多伴有口渴、心烦、溲短赤、舌红脉数，其皮疹多表现为瘙痒、丘疹、脓疱、皮肤剥脱、触痛等。

2 辨证分析

章虚谷云：“疹从血络而出属肺。”肺主表，邪气从皮毛而入，肺先受之。疹为风热邪气伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成。清·余师愚《疫疹一得·论治疹》云：“毒既入胃，势必敷布于十二经，戕害百骸，使不有以杀其炎炎之势，则百骸受其煎熬，不危何待”，“火者疹之根，疹者火之苗。”依上述文献，药疹多辨为气血两燔证。黄老师在治疗埃克替尼相关性皮疹常依据卫气营血辨证理论，以此来阐明病情的轻重，病变过程的先后，确定证候类型及病变性质，指导疾病的治疗。

黄老师根据卫气营血辨证理论把药毒分为以下四个证型。（1）卫分（风热型）：此型多为疾病初期，病情轻。药毒伤肺，肺主表，卫表不固，风热之邪从皮毛而入，邪气与卫气搏击于肌肤。《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之”，则表现为皮肤瘙痒、丘疹，疹色红或不红，且多局限于头面部。治宜辛凉透表，清热解毒，方以疏风散加减。（2）气分（湿热型）：此型为卫分证不解，邪气入里，内传肺、胃、大肠等脏腑，或邪气直接由气分而发，肺胃热盛，腐肉呈脓。多表现为脓疱性痤疮样皮疹，触痛明显，抓之易破，糜烂渗液。治宜清热解毒，透疹利湿，方以五味消毒饮加减。（3）营分（血热型）：气分热邪失于清泻，或为气分湿热化燥化火，传入营分；或素体虚弱热邪直犯营分。热毒劫灼营阴，扰动心神，外灼血络，则表现为斑疹色鲜红，灼热痒痛，心烦难眠。治宜清热凉血，清营汤加减。（4）血分：此证热毒入血，动血耗血，瘀热胶结，多表现为多部位急性出血。临床上的皮疹此证极为少见。

3 验案举例

患者陈某某，女性，52岁，2015年8月13日初诊。患者反复咳嗽10年，加重1个月。2015年7月23日CT扫描提示“左肺上叶舌段占位，肺癌首先考虑”；PET-CT提示“左肺上叶舌段占位伴FDG代谢明显升高；左肺门一枚淋巴结，考虑转移；肝脏VII段见结节状代谢增高，考虑转移”。7月29日行肝穿刺+射频消融术，穿刺病理提示：“低分化腺癌，考虑肺腺癌来源”，EGFR基因检测提示“Exon 19突变”。术后予埃克替尼125mg，1天3次，治疗1周后，出现头面部皮肤瘙痒，红色斑疹，伴有口渴，心烦，小便短赤，舌红苔薄白，脉浮数。中医诊断为药毒，证属卫分证，宜辛凉透疹，清热解毒。拟方：太子参15g，荆芥、防风各12g，金银花、连翘、皂角刺、制半夏各6g，蜂房、桔梗各10g，杏仁9g，浙贝、白术各10g，生石膏（先煎）15g，甘草3g，共14剂，1天1剂，水煎服。2周后患者皮肤瘙痒好转，皮疹渐退。原方去金银花、荆芥，加北沙参、麦冬各12g，玉竹6g，共14剂。复诊患者皮肤瘙痒明显好转，皮疹消失。

按：此案属药毒伤肺，卫表不固，风热邪气与卫气搏击于肌肤，故出现头面部皮肤瘙痒，红色斑疹，口渴，心烦，小便短赤，舌红苔薄白，脉浮数，证属风热犯肺之卫分证。方以辛凉透表，清热解毒之疏风散加减。方中取荆芥、防风之辛散透达、疏风散邪之功，使风去痒止，共为君药；斑疹色红，伴有口渴，心烦，小便短赤，热证明显，加以金银花、连翘、石膏疏风清热，泻火解毒；皂角刺、蜂房活血祛风止痛，托毒排脓，取“治风先治血，血行风自灭”之意。晚期肿瘤病人正气多亏虚，皮疹患者又多属热证，故用太子参补气；再以浙贝、杏仁、桔梗、制半夏清热化痰、宣肺止咳；辅以白术燥湿健脾益气；甘草清热解毒、和中调药。复诊时患者皮肤瘙痒好转，皮疹减退，故去荆芥、金银花，减轻祛风清热药作用。热邪易伤阴津，故又加北沙参、麦冬、玉竹，养阴生津，润肺止咳。

4 体会

埃克替尼是我国第一个拥有自主知识产权的EGFR-TKI，且此药已纳入医保，使越来越多的晚期肺恶性肿瘤患者的预后得到显著改善[4]。但埃克替尼的副作用也随之困扰着临床医生，皮疹、瘙痒是其常见的副作用[5]。西医对埃克替尼相关皮疹的治疗主要采用抗生素或（及）类固醇激素药物治疗，疗效一般，且停药后症状容易反复，长期应用有明显的副作用且其禁忌症较多。

黄老师在治疗埃克替尼相关性皮疹时，常根据卫气营血辨证理论将皮疹分为四型，其中临床上又以卫分证多见。此外黄老师对皮疹消失后的调理也有独特的见解。病情较轻，治疗得当，邪去病愈。若病情较重或病程反复，病邪去后，往往会出现阴伤，轻者表现为皮肤干燥、脱屑，治宜养阴润肺，沙参麦冬汤加减；重者在伤阴的基础上往往伴有血瘀症状，表现为皮肤粗糙脱屑，枯槁，肌肤甲错，治宜滋阴养血，活血化瘀，方用当归饮子。黄老师治疗埃克替尼相关性皮疹灵活多变，随症施治，临床疗效显著。

［1］石远凯，孙燕，丁翠敏，等.中国埃克替尼治疗非小细胞肺癌专家共识（2015版）［J］.中国肺癌杂志，2015，1（7）：397-400.

［2］Maemondo M.Timing the change of chemotherapy for nonsmall cell lung cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（9）：1316-1319.

［3］Gu A，Shi C，Xiong L.Efficacy and safety evaluation of icontinib in patients with advanced non-cell lung cancer［J］. Chin J Cancer Res，2013，25（1）：90-94.

［4］宋正波，余新民，蔡菊芬，等.埃克替尼在晚期非小细胞肺癌EGFR状态明确的患者中的疗效分析［J］.中国肺癌杂志，2013，16（3）：138-143.

［5］谭芬来，王印祥，丁列明，等.国家一类新药盐酸埃克替尼片大规模人群用药的疗效与安全性评价［J］.中国药物评价，2012，29（1）：30-34.

（收稿：2016-12-20 修回：2017-04-20）

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浙江中医药大学附属广兴医院肿瘤内科（杭州310007）

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