张永华治疗失眠经验

王婷婷 陶晓郧 陈佳飞 骆平平 张永华（指导）

张永华治疗失眠经验

王婷婷1陶晓郧1陈佳飞1骆平平1张永华2（指导）

失眠；中医药疗法；张永华

张永华为浙江省名中医，首批全国优秀中医临床人才，博士生导师，主任中医师，从事中医内科临床、教学及科研工作30余载，擅长情志疾病的诊治，尤其在失眠的治疗方面见解独到，临床疗效确切。张老师指出失眠多由邪实扰乱心神所致，治疗初期以驱邪为主，慎用补气补阳之品；失眠与肝的生理功能关系最为密切，安神先调肝，肝和则神安；失眠治疗中必须顾护脾胃，胃不和则卧不安；药物治疗同时要结合调摄精神和起居，领悟节、修、静三字。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将张老师治疗失眠的经验总结如下。

1 泻实为主祛邪安眠

张老师认为，失眠发病总属脏腑功能失调，以致阳盛阴衰，阳不入阴，而目不瞑。辨证首分虚实，实证多为邪实扰心，有肝郁、肝火、肝阳、痰热、痰湿等实邪扰乱心神所致[1]；虚证多属阴血不足，有心肾不交，肝血亏虚等证，因失眠日久，气血耗伤，阴血亏损，虚火上亢，以致心神失养。张老师认为，失眠症多为五志过极，极少劳倦所伤，故以实证为多见，常伴有心烦焦躁，头痛头胀，身热汗多，脘腹痞胀，胸闷不舒，口干口苦，便难等实症，虽为本虚标实之证，但治疗初以泻实为主，慎用补气补阳之品。常采用清泻祛邪之法，如疏肝解郁，清肝平肝，化痰清热，理气和胃等治法，神宁眠安后才宜补其虚，以巩固疗效。正如《灵枢·邪客》中所言“补其不足，泻其有余，调其虚实，已通其道，而去其邪”，邪去方能安眠，反对动则补气补血补肾。用方如龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、温胆汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，用药如柴胡、黄芩、生栀子、半夏、夏枯草等。

2 从肝辨治安魂入寐

张老师指出，肝藏魂，寐则魂归于肝，肝为风木之脏，喜条达，疏泄太过或不及皆能引发失眠。情志抑郁日久，气机不畅，导致肝气郁结，发为失眠，多梦，善太息，胸闷胁胀，咽部梗塞感等症，此为肝郁失眠，治疗以疏肝为主，常选方如柴胡疏肝散，再酌加绿萼梅、玫瑰花、郁金、八月札、陈香橼、佛手等品疏解肝郁。伴胁肋胀痛者，当配伍活血通络，行气止痛之品，如炒元胡、炒川楝子、王不留行子、路路通等。

气郁日久，势必化火，导致肝气亢逆，肝火上炎，甚或升发太过，以致肝阳上亢，扰乱心神，症见心烦不寐，急躁易怒，头胀头痛，胸胁胀痛，目赤耳鸣，面红口苦，便秘溲赤等，此为肝火上逆、肝阳上亢失眠。若以肝火为主者张老师以清肝为主，常投以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散减，可酌加夏枯草、栀子、蝉蜕等清肝之品；若以肝阳为主者则以平肝为主，投以天麻钩藤饮化裁，再适当配伍重镇之龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等安神定志；肝阳化风者，头胀头痛症状较甚，张老师认为诸头痛当以风药治之，每于方中稍加味薄之风药，如蝉衣、炒僵蚕、蒺藜等引药达高巅，祛风止痛，每获良效。

张老师指出，肝藏血，若肝血不足，肝阳亢盛伤阴，继而导致阴气不敛，阳不入阴，则不得瞑，此为肝血不足，虚热内扰之证。临床表现为虚烦不得眠，心悸不安，头目眩晕，潮热盗汗，咽干口燥等症。治疗选用经方酸枣仁汤滋阴宁心，养血柔肝。若虚热之症明显者，常与栀子豉汤合用增进清热除烦功效，阴亏者可适当加用百合、生地、麦冬、沙参、五味子等养阴清心。

张老师指出，思虑过度，营阴暗耗，以致肾水不足、心火亢盛，既济失调，也容易诱发失眠，此为心肾不交之证，临床表现为失眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，腰酸，健忘，目涩，或口舌生疮等症。这类失眠一般见于女性中年以后，常伴有肝阴亏损之证，张老师主张滋阴降火，清热安神之法，常选用知柏地黄汤合酸枣仁汤加减，或酌加女贞子、枸杞子、制首乌、旱莲草等药滋补肝肾之阴。潮热明显者，酌加青蒿、地骨皮等清热；汗多者加浮小麦、瘪桃干、糯稻根等敛汗之品，或改用煅龙骨、煅牡蛎；阴液亏损日久，伤及肾阳，以致阴阳两虚者，酌加杜仲、仙茅、仙灵脾等调补肾阳之品。

张老师从肝辨治失眠，认为肝郁疏，肝火降，肝阳敛，肝血荣，肝阴调，肝魂方得藏，肝魂安，故而入寐。

3 顾护脾胃胃和卧安

张老师指出，脾胃为气机升降之枢，思伤脾气，郁结于中，易致脘腹痞胀，不思饮食等，不利于安眠，注重对失眠患者脾胃的养护。临证发现，失眠挟痰者常伴有咽部异物感、呃逆纳差、胸脘痞闷、恶心呕吐、肢体困重、眩晕头痛等症状。此类失眠，张老师常选用半夏类方，如温胆汤、半夏厚朴汤等化痰调中，养护胃气。偏于痰湿者酌加石菖蒲、藿香、佩兰、米仁等品化湿；偏于痰热者，酌加川黄连、黄芩、栀子等清热；痰气交阻者，酌加半夏、厚朴、苏叶、旋复花、赭石等化痰降逆。脘腹痞胀甚者，加用枳壳、木香理气消痞。脾胃素弱的失眠者，恐不能耐受安神药物的寒凉之性，久服易致呕吐、泄泻、反酸、痞胀、胃痛等胃失和降症状，张老师常于方中配伍海螵蛸、浙贝母，即海贝散，或加用川黄连、淡吴萸，即左金丸制酸和胃；或少佐干姜、肉桂等温中和胃；而有些补益药如熟地黄、生地黄，药性滋腻碍胃，不利消化，可酌加陈皮、枳壳、茯苓、山楂、鸡内金、炒谷麦芽、北秫米、沉香曲等药顾护脾胃。

4 调摄精神心静神宁

张老师应用药物治疗失眠的同时，讲究睡眠卫生，尤为注重认知行为治疗，在精神调摄睡眠方面归纳出三字要诀：节、修、静，指导患者管理睡眠，调控情绪，建立健康的睡眠理念。

节：概括为两个方面：一是起居食饮有节，即养成规律的作息制度，按时就寝，营造安宁的睡眠环境，如舒适的床铺，柔和的光线等。失眠者必须建立睡眠环境（床）与睡眠之间的条件性反射，即控制在床上的清醒时间，阻止在卧室内发生与睡眠无关的行为，即便日间困倦，也要限制白天的睡眠时间，切忌贪睡赖床和提前上床；饮食方面，晚餐要清淡，不易过饱，睡前忌浓茶、咖啡、烟酒等；二是行事有节，即有节制的进行娱乐活动，不可“以妄为常”。随着生活节奏的加快，现代人越来越沉溺于网络、游戏等，大量的娱乐事件占用了原有的入睡时间，睡眠时间明显缩短，尤其年轻一代，已经把这种反常的生活当成习惯。

修：既要修身，更要修心。修身，即注重调理失眠患者的体质。张老师临证时发现，柴胡体质人群[2]，多有肝胆胃气机不畅的表现，如抑郁，脘痞，纳差等症；半夏体质人群多主诉咽喉异物感，有痰。这两类体质者，或敏感内向，多思多虑，或个性要强，做事追求完美，容易精神紧张，情绪波动较大，发生失眠的概率较普通人群高，可采用柴胡类方、半夏类方调整体质，改善睡眠；张老师亦发现，阴虚火旺体质人群，症见心烦焦躁，潮热盗汗，口干便结等，也多发失眠，这类患者多采用自拟加味酸枣仁汤滋阴清热，宁心安神。方药组成：生地、知母各12g，川芎10g，茯苓、炒酸枣仁各15g，生栀子、淡豆豉各10g，蝉衣6g，生甘草5g。修心，即难得糊涂，“无求于物长精神”。淡薄名利，不求事事完美，凡事尽力即可。对待睡眠亦是，不必要求过高，或过分关注，一定要达到自己理想的标准，即使出现睡眠问题也无需纠结，只要睡眠质量满足需求，精神充沛即可。慢性失眠的治疗是一个较为漫长的过程，贵在坚持和耐心配合。

静：即通过各种方法让自己的心神静下来。现代社会竞争压力增大，人心难免浮躁。音乐可以使人放松减压，适当的运动也有助于入眠，可以通过慢跑、散步、打球、打太极、瑜伽冥想等感兴趣的运动方式舒缓紧张的情绪，放松身心；必要时也可以找专业的心理治疗师进行心理疏导，适当宣泄负面情绪。让自己的身体动起来，心静下来，方能如《内经》所言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守”。

［1］赵青，唐宁，张永华.张永华从肝论治失眠经验［J］.浙江中医杂志，2015，50（3）：163.

［2］黄煌.我的药人方人说［A］.见：南京国际中医药论坛论文集［C］.南京：南京中医药大学出版社，2006：175-178.

（收稿：2017-02-10 修回：2017-3-29）

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1浙江中医药大学（杭州310053）；2杭州市第七人民医院睡眠医学科（杭州310007）

张永华，Tel：13306510088；E-mail：zyh16916@163.com