应用糖皮质激素治疗肾病综合征发生奴卡菌感染2例并文献复习

马平悦 徐群红 魏伟 王本勇 王鸣

应用糖皮质激素治疗肾病综合征发生奴卡菌感染2例并文献复习

马平悦 徐群红 魏伟 王本勇 王鸣

肾病综合征；糖皮质激素；奴卡菌

肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为共同特征的临床综合征。该病由于丢失大量蛋白、营养不良等因素，加之治疗中应用大量糖皮质激素和免疫抑制剂，造成机体抵抗力下降，常易合并感染。既往研究[1]发现，NS患者合并院内感染的常见感染部位依次为呼吸道、泌尿道、消化道，菌种以革兰阴性杆菌和真菌为主。奴卡菌（Nocardia）是一类不常见革兰氏阳性需氧菌，常具抗酸性，属放线菌目。研究[2-4]发现，约半数奴卡菌感染者存在免疫功能低下的基础，如肿瘤、慢性阻塞性肺病（COPD）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植、长期应用激素及免疫抑制剂等。目前国内有关NS患者合并奴卡菌感染的相关文献不多，本文通过回顾分析我院应用糖皮质激素治疗NS发生奴卡菌感染患者2例临床资料，旨在探讨奴卡菌感染的临床特点、诊断、治疗和预后。

1 病例介绍

病例1，女性，56岁，因“颜面及双下肢浮肿7月余，发现皮下肿块4天”于2015年9月22日入院。患者7月前住院，诊断为肾病综合征，肾穿刺病理提示“肾小球病变轻微”，按“甲泼尼龙0.8mg/kg/d”剂量口服甲泼尼龙片48mg/d。门诊随诊，激素逐渐减量，此次入院时剂量为16mg/d。既往类固醇性糖尿病、高血压、阵发性房颤史。入院查体：体温36.5℃，颜面部及双下肢浮肿，左侧小腿及右侧大腿根部分别可触及一大小约5cm×3cm，5cm×4cm的肿块，伴触痛、边界尚清。

入院第2天出现发热，体温最高39.3℃，血常规：白细胞（WBC）15.0×109/L，中性粒细胞百分比（N）89.6%，超敏C反应蛋白（CRP）115mg/L；血沉（ESR）56mm/h；降钙素原（PCT）0.06ng/mL；生化：白蛋白（Alb）27.3g/L，SCr59μmol/L；24h尿蛋白1760mg/24h。胸部CT（封四图1A、B）：右肺上叶感染性病变，伴薄壁小空洞形成。下肢MR（封四图2A）：右侧大腿内侧根部局部脓肿形成。左小腿肿块处B超：左小腿多发弱低回声团（血肿可能）。于入院第6天行“左小腿肿块穿刺抽液”，送培养+药敏：奴卡菌属中量。

治疗上予亚胺培南西司他丁1.0g每8h1次，静脉滴注联合磺胺甲恶唑口服，1次2片，1天3次，5天后体温恢复正常。后转入外科行右侧大腿根部脓肿切排术，病理示“纤维脂肪组织伴肉芽组织增生及大量炎性渗出坏死物”。术后复查下肢MR（封四图2B）：右侧会阴部皮下脂肪层炎症性改变。住院期间激素剂量从入院时的甲泼尼龙片16mg/d减量至12mg/d，复查24h尿蛋白684mg/24h。患者病情稳定后出院，院外继续口服磺胺甲恶唑2片TID，2个月后复查胸部CT提示感染较前吸收（封四图1C、D）。

病例2，男性，59岁，因“尿中伴泡沫3个月，左膝关节疼痛8天”于2016年8月16日入院。3月前住院，诊断为肾病综合征，肾穿刺病理提示“肾小球病变轻微”，按“甲泼尼龙0.8mg/kg/d”剂量口服甲泼尼龙片48mg/d。门诊随诊，激素逐渐减量，此次入院时剂量为32mg/d。既往1个月前行“肛旁脓肿切排术”，脓液培养阴性。入院查体：左膝关节无肿胀，皮温、皮肤颜色均正常，左膝浮髌试验（+），活动无受限。

入院期间体温正常，血常规：WBC 11.5×109/L，N 84.7%，CRP 13mg/L；ESR 24mm/h；生化：Alb 24.1g/L，SCr 67μmol/L；24h尿蛋白3107mg/24h。胸部CT：两肺纹理增粗。入院第二天查左膝关节MRI平扫（封四图3）：左膝关节周围软组织肿胀，髌前软组织感染可能，积血待排。入院第5天，患者左膝关节创面部分破溃，予开放引流，送检分泌物培养：奴卡菌属中量。

治疗上予头孢曲松1.0g每天1次，静脉滴注，联合磺胺甲恶唑，口服，1次2片，1天2次；行左膝关节切开排脓术。住院期间激素剂量不变（甲泼尼龙片32mg/d），复查24h尿蛋白2370mg。患者病情稳定后出院，继续予口服磺胺甲恶唑1次2片，1天2次。

2 讨论

奴卡菌为革兰氏阳性需氧菌，常具抗酸性，属放线菌目；对人类致病的菌种依次为星形奴卡菌[5]、巴西奴卡菌[6]和豚鼠奴卡菌等。奴卡菌病是由奴卡菌引起的亚急性或慢性化脓性疾病[7]。研究发现，机体对星形奴卡菌的抵抗能力取决于吞噬细胞的功能，在病原菌侵入人体早期，主要通过中性粒细胞限制感染扩散[8]，随后巨噬细胞及T淋巴细胞进一步限制感染播散并消灭细菌[9]。细胞免疫在机体抗奴卡菌感染中起到关键性作用，约75%的奴卡菌感染见于细胞免疫缺陷患者。肾病综合征患者常需应用激素、免疫抑制剂，治疗过程中因药物对机体免疫力的影响而增加了合并感染的几率。本文2例肾病综合征患者的肾脏病理均为“肾小球病变轻微”，治疗上均单用激素治疗，并分别在规范治疗的第5个月、第2个月时发生奴卡菌感染。

最常见的致病菌种是星形奴卡菌，可累及肺部和肺外器官，如颅脑、肾、眼、皮肤等。常见临床表现为发热、咳嗽，影像学可表现为不规则结节（较大的结节易形成空洞）、肺实变、磨玻璃影，约1/2患者合并胸腔积液[10]。皮肤奴卡菌病表现为单个或多个皮下脓肿，质硬，瘘管形成不多见[10-11]。本文2例患者均有皮下脓肿形成；但病例1合并肺奴卡菌病，为播散性奴卡菌感染。

诊断主要依据病原菌培养（痰液、脓液、脑脊液等）。由于奴卡菌生长时间长，培养条件严苛，一定程度上增加了漏诊、误诊率[12]。病例2曾在1个月前因肛旁脓肿行切排治疗，当时脓液培养阴性。现回顾性推测肛旁感染不排除奴卡菌感染，即激素治疗仅1个月即发生奴卡菌感染，进一步说明免疫功能低下者更易早期合并感染。

治疗首选磺胺制剂，磺胺嘧啶常用剂量为4～9g/ d，疗程需0.5～1年。但有研究发现存在部分磺胺类耐药的奴卡菌[13]，必要时可根据药敏联合用药，特别针对病情危重、免疫功能低下者，建议早期使用强效抗生素。

奴卡菌局限性感染预后佳，而全身播散型感染预后较差，甚至可致死。临床上遇到应用激素、免疫抑制剂或免疫功能低下者发生感染时需考虑奴卡菌可能，及时留取标本送检，必要时多次送检，延长培养时间；一旦确诊感染，立即加用敏感抗生素治疗，同时兼顾肾脏治疗的情况。总之，早期诊断、及时有效用药是治疗奴卡菌感染的关键。

［1］白燕，任爱红，郭志玲.236例肾病综合征患者发生院内感染的临床研究［J］.临床荟萃，2006，21（21）：20.

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［12］孙益兰，周建英，朱旗，等.奴卡菌病并文献复习总结［J］.浙江临床医学，2002，4（1）：75-76.

［13］Mootsikapun P，Intarapoka B，Liawnoraset W.Nocardiosis in Srinagarind Hospital，Thailand-review of 70 cases from 1996-2001［J］.Int J Infect Dis，2005，9（3）：154-158.

（收稿：2017-02-21 修回：2017-04-10）

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杭州市第一人民医院肾内科（杭州310006）

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