心房颤动合并卒中患者左心耳封堵围术期护理观察2例

张春，王琼英，胡浩，王海霞，马蔓娟，石夏兰，张银雪，寇晓庆，白锋

心房颤动（房颤）的主要危害是形成血栓致卒中或致心力衰竭，非瓣膜性房颤是缺血性卒中的独立危险因素，发生脑卒中的风险是无房颤者的5～6倍[1,2]，5年卒中发生率达20%～25%，卒中后1年死亡率为30%[3]，对个人、家庭和社会造成了巨大的负担，因此，房颤治疗的主要目标之一是预防血栓栓塞事件的发生。口服抗凝药物华法林是最常用的方法，但其存在血药浓度不稳定、服药依从性差、出血风险高等弊端[4]。房颤持续48 h即可形成左心房附壁血栓，易附着于左心耳，是最常见心源性血栓的好发部位。60%的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓来自左心耳，而非瓣膜性房颤患者中超过90%以上血栓形成于左心耳[5,6]，左心耳封堵术（LAAC）减低了房颤患者的血栓发生率，是预防栓塞事件的有效措施[7]，尤其适用于有抗凝治疗禁忌证的患者。我院为2例房颤合并脑卒中的患者植入Watchman左心耳封堵器，术后随访3月，现将体会总结如下。

1 病例

病例1：患者，男性，67岁，主因“发作性心悸3年，加重1月”，于2016年6月入院。查体：T 36.5℃，BP 135/80 mm Hg（1 mmHg＝0.133kPa），双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率78 次/min，律不齐，各瓣膜听诊区无杂音。高血压病史多年，最高180/100 mmHg，目前药物控制良好。1年前CT证实为多发腔隙性脑梗塞，心电图示持续性房颤。化验检查：总胆固醇6.24 mmol/L、三酰甘油2.15 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.33 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.56 mmol/L。诊断：①3级高血压病（极高危）；②心律失常 房颤；③脑梗死。

病例2：患者，女性，50岁，主因“发作性心悸2年，伴反复发作短暂意识丧失半年”，于2016年8月入院。查体：T 36.8℃，BP 140/80 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率90 次/min，律不齐、呈房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示持续性房颤。诊断：①心律失常 房颤；②短暂性脑缺血发作。

上述2例患者的CHA2DS2-VASc血栓栓塞危险评分均为4分[8]，因服药依从性差、INR值测定不稳等原因均不能长期规律口服抗凝治疗，且入院前6个月都有过脑卒中或一过性脑缺血发作史，符合经皮左心耳封堵术的适应症。术前行心理护理：术前向患者及其家属介绍目前房颤的治疗方法及局限性，LAAC手术简要原理及国内外开展的情况和患者从中获得的益处，使患者了解手术方法及注意事项等。术前完善各项化验及相关检查；由于2例患者以往有卒中病史的患者，行计算机断层扫描（CT）和核磁共振（MRI）检查明确脑部病变。同时行食道超声心动图（TEE）检查确认左心房及左心耳有无血栓，初步测量左心耳形状、开口直径及深度[9,10]，训练患者呼吸，以减少经食道超声检查中的恶心不适。2例患者均在静脉全身麻醉下，予气管插管及置入食道超声探头，呼吸机辅助呼吸，选择合适的左心耳封堵伞（Watchman），经输送系统将封堵伞置入左心耳，成功完成手术。术后患者严密监测：①生命体征：持续心电、指脉氧，给予低流量（2L/min）吸氧；②血压：持续无创血压监测，因患者术中肝素化及术后继续使用抗凝药物，出血风险增高，易引起血压升高，导致脑血管意外，需密切观察患者神志、语言及肌力等情况；③术侧肢体：观察术侧足背动脉搏动强弱情况、肢体温度、下肢皮肤色泽，并与对侧对照；有无渗血、血肿，术肢远端有无发白、青紫等。

患者出院后为防止封堵器表面血栓的形成，Watchman左心耳封堵器表面有聚乙烯滤过膜涂层，植入术后6～8周，在聚乙烯滤过膜表面，左房内皮细胞会形成新的内皮[11]，术后继续服用抗凝药物尤为重要，必要时联合低分子肝素协同抗凝，INR值达到2.0后可停用低分子肝素。PROTECT 房颤研究[12]建议LAA封堵术后抗栓治疗，出院后患者应坚持口服华法林抗凝至少45 d，并每周复查INR。45 d随访时，行TEE检查以评估封堵器的位置、稳定性、封堵器中间和/或周围有无血流、表面是否有潜在血栓，有无残余房间隔分流。完全封堵或残余血流宽度＜3 mm），即可停用华法林改为阿司匹林加氯吡格雷的双联抗血小板治疗，术后6个月停用氯吡格雷，仅阿司匹林终身服用。2例患者均未出现抗凝不足或过量引起的并发症，3个月时TEE左房及左心耳内未见明显血栓形成，并改为双抗抗血小板治疗。

2 讨论

左心耳封堵术降低了非瓣膜性房颤患者脑卒中事件的风险，为应对可能发生的并发症给予相应预防护理：①心包填塞和心包积液：是经皮LAA封堵术最常见的并发症，总发生率约4.1%[5]。发生心脏压塞引起血流动力学变化多发生在术后24 h内，应及早发现心包积液特别是心包填塞症状的出现，术后持续心电、血压监测，严格记录出入量及尿量，如患者临床出现胸闷气急、心悸、烦躁多汗、面色苍白、血压进行性下降等症状时，应立即告知医生，必要时紧急行床边超声心动图等检查。②封堵器脱落：围术期封堵器脱落所致栓塞的发生率约0.7%[5]，可能与术中对左心耳评价不足，封堵器选择型号偏小，或术后发生封堵器脱落有关。

患者应定期复查INR使其应维持在2.0～3.0，左心耳封堵术后2～3月内，避免剧烈的运动和重体力劳动，防止可能发生的封堵器移位、脱落，嘱患者出院后定期房颤专科门诊随访，术后2～3月复查TEE。PROTE-AF研究表明，器械植入术成功率高达91%[12]，此后的CAP研究[13]手术成功率提高到95%，随后的PREVAIL试验中手术成功率为95.1%[14]。患者术后3月左右门诊随访，如无明显不适且INR值监测达标，TEE提示左心耳封堵术后，伞片位置固定良好，伞周无残余漏，可停用华法林，改为双联抗血小板，并继续定期门诊随访。

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