内固定治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折

曾林如，汤样华，徐灿达，岳振双，辛大伟

内固定治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折

曾林如，汤样华，徐灿达，岳振双，辛大伟

目的：探讨内固定术治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的手术方法及疗效。方法：回顾性分析内固定手术治疗的27例老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者的临床资料，根据影像学检查及美国足踝外科学会（AOFAS）踝-后足功能评分评估手术疗效。结果：27例切口均一期愈合，骨折愈合时间（3.2±0.5）个月。随访时间8～30个月，平均16.2个月。末次随访AOFAS踝-后足功能评分（85.6±9.5）分，其中优11例，良13例，可3例，未出现内固定松动、断裂及踝关节不稳。结论：内固定手术治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折，应根据骨折块形态、移位程度及软组织情况，合理选择手术入路及内固定方法。

老年；旋后外旋型；踝关节骨折；内固定术

随着人口的老龄化，踝关节骨折在老年患者中的发生率也呈增长趋势。Lauge-Hansen分型中的旋后外旋Ⅳ度骨折属于不稳定型骨折[1-2]，手术治疗效果优于非手术治疗。2012年3月—2015年7月，我科采用内固定手术治疗27例老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组27例，男18例，女9例；年龄63～80岁，平均69.6岁。扭伤13例，交通伤9例，高处坠落伤5例。左踝11例，右踝16例。均为闭合性损伤，无合并血管、神经损伤。根据Lauge-Hansen分型[3]均属旋后外旋型Ⅳ度。手术时间为伤后3～12 d，平均7.2 d。合并冠心病7例，高血压15例，糖尿病5例。

1.2 术前准备 患肢石膏制动，抬高位放置，予甘露醇静滴消肿治疗。完善术前各项检查，评估患者手术耐受力，请相关科室会诊进行基础疾病治疗。手术时机软组织肿胀消退，皮肤出现皱褶征，基础疾病控制良好。

1.3 手术方法 踝关节后外侧腓骨后缘直形切口，充分暴露腓骨断端，复位腓骨骨折块，恢复腓骨生理长度。腓骨远端解剖钢板放置于腓骨外侧或后侧固定。严重粉碎型骨折或伴有骨缺损者，使用少量同种异体骨植骨。后踝骨折根据骨折块大小及移位程度决定是否进行复位内固定，若需处理，则在解剖复位固定腓骨远端骨折后，通过同一切口进行后踝骨折的复位固定，根据骨折块大小选择Mata板或空心螺钉固定。改仰卧位，取踝关节前内侧入路暴露内踝骨折，内踝骨折视骨折块大小和形态选择空心钉或克氏针张力带固定。根据踝关节稳定情况，判断是否进行三角韧带修复和下胫腓联合螺钉固定。

1.4 术后处理 小腿至前足弹力绷带均匀加压包扎，短腿支具固定抬高位放置。常规行预防感染及消肿等对症治疗。术后第2 d开始，指导协助患者行患侧髋、膝关节屈伸及股四头肌功能锻炼。术后6～8周，扶拐下地部分负重。踝关节正侧位片显示骨折愈合，可完全负重行走。

1.5 观察项目与方法 ⑴影像学检查：主要观察骨折愈合情况，内固定有无松动、断裂。⑵踝关节功能评价：根据美国足踝外科AOFAS踝-后足功能评分标准[4]评定，总分100分，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差≤69分。其中包括疼痛(40分)、功能(45分)及力线情况(15分)3方面。

2 结果

本组27例切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、不愈合及皮肤坏死等并发症。骨折愈合时间（3.2± 0.5）个月。均获随访，随访时间8～30个月，平均16.2个月。末次随访AOFAS踝-后足功能评分（85.6± 9.5）分，其中优11例，良13例，可3例。未出现内固定松动、断裂及踝关节不稳。

3 讨论

3.1 老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折特点及手术治疗的必要性 随着人口老龄化，踝关节骨折在老年患者中愈发多见，为老年人第3常见骨折，约占所有骨折的25%[5-6]。其中旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折是较为严重的损伤类型。旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折损伤机制为，受伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋，导致下胫腓前韧带损伤或韧带附着点撕脱性骨折、腓骨远端螺旋形骨折、后踝和内踝撕脱性骨折或是三角韧带断裂。以往认为，老年患者骨折复位要求不需要很高，不达到解剖复位也可接受。但随着人均寿命延长及老年人对生活质量的要求逐渐提高，现在主要的观点是开放复位内固定[7-8]。而且也有研究报道，老年患者因存在不同程度骨质疏松，易发生骨质碎裂、内固定松动松动，导致内固定失效、骨折不愈合等并发症[9-10]。SooHoo等[11]研究发现，相比于50岁以下的患者，老年患者皮肤软组织条件差，并多合并高血压、糖尿病、外周血管疾病，术后并发症高。因此，选择合理的手术入路及内固定，对老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折手术预后有十分重要的必要性和意义。

3.2 内固定方法的选择及注意事项 手术时机应在踝关节肿胀消退、出现皮肤皱褶征时，这样可以减少术后切口感染、不愈合及皮肤坏死等软组织并发症，一般不建议行急诊手术。

一般采用踝关节后外侧切口，通过同一切口可同时进行外踝和后踝的复位固定。外踝骨折的治疗原则为尽量解剖复位、恢复腓骨长度和有效内固定[12]。外踝的固定一般使用腓骨远端解剖型钢板，因为老年患者踝关节骨折骨折端粉碎，甚至伴有骨缺损，通常拉力螺钉、1/3管型钢板无法达到有效固定。而腓骨远端解剖型钢板，螺钉抗拔出力强，更适合骨质疏松或粉碎性骨折的骨折。后踝根据骨折块大小使用Mata钢板或空心螺钉固定，在保证固定强度的前提下，尽量选择螺钉固定，降低软组织的干扰。本组27例，术后无1例出现皮肤坏死及感染等软组织并发症。内踝采用前内侧小切口，一般选择使用2～3枚空心钉。对于明显骨质疏松的患者，空心螺钉的固定力量可能欠缺，可以将螺钉的长度延伸到胫骨外侧皮质，加强固定，同时可加用垫圈分散压力。如有必要，还可采用张力带钢丝，将钢丝绕在空心螺钉上进行加固。下胫腓联合不稳定、三角韧带断裂，会使内、外踝固定后的应力增加，导致内固定失效。因此，如果术者怀疑下胫腓联合损伤及三角韧带断裂，术中应进行下胫腓螺钉固定和三角韧带探查修复。

[1]汤洋，张春才，章云童，等.复杂外旋型踝关节骨折中后踝的治疗策略[J].中国骨伤，2012，25(5):430-432.

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（收稿：2016-07-06 修回：2017-05-22）

（责任编辑 韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2017)03-0312-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.025

浙江省杭州市萧山区中医院足踝外科（杭州311201）