下肢浅静脉曲张微创治疗进展

肖应泽，张升宁

下肢浅静脉曲张微创治疗进展

肖应泽，张升宁

下肢浅静脉曲张治疗方法以手术为主，原发病因尚不完全明确。随着微创理念的更新及内镜技术的进步，安全有效的多种微创技术应用临床，为下肢浅静脉曲张患者提供了更多选择。如腔内激光闭合、腔内射频消融、腔内硬化注射、交通支离断术、透光直视旋切等。微创治疗已经成为下肢浅静脉曲张治疗的新趋势。本文主要介绍下肢浅静脉曲张各种微创治疗方法及存在问题。

浅静脉曲张;激光;射频;微创技术

下肢浅静脉曲张属于静脉逆流性疾病，成人发病率约15%[1]。临床以大隐静脉曲张常见，单发的小隐静脉曲张较少见。膝关节平面以下，二者相互交通成网状分布。静脉瓣膜向心单向开放功能和肌关节泵的动力功能，引导和驱使血流向心回流并阻止逆向返流。静脉管壁薄弱、瓣膜缺陷与遗传因素有关；浅静脉内压力持续升高，静脉瓣膜逐渐松弛、关闭不全，血液逆流。静脉管壁薄弱、瓣膜缺陷与遗传因素有关，浅静脉内压力持续升高，静脉瓣膜逐渐松弛、关闭不全，血液逆流。早期患肢酸胀乏力、沉重感，继而浅静脉扩张、迂曲成团。后期足靴区出现肿胀及皮肤营养性改变，色素沉着、湿疹溃疡等。传统的下肢浅静脉高位结扎并剥脱是经典术式，但损伤大、恢复慢。血管外科飞速发展，国内外各种微创技术不断出现，本文就下肢浅静脉曲张微创治疗进展综述如下：

1 腔内激光闭合治疗(endovenous laser treattnent,EVLT)

1998年由Bone首先将EVLT应用于临床,激光具有微穿透和微损伤的特点，光纤头端温度达729℃，而穿透组织距离仅为0.13 mm；治疗量达115J能使周围血液沸腾，造成血管内膜大面积的热损伤，静脉壁蛋白质或酶变性失活组织汽化，内皮细胞坏死，静脉管腔内血栓广泛形成，最终机化、纤维化闭合静脉。术前行彩色多普勒超声或下肢静脉造影证实深静脉血流通畅，深浅交通支瓣膜功能良好，无静脉血液返流。根据2004年国际静脉联盟临床病因、病理、生理解剖分类系统（clinical-etiology-anatomic-pathophysiology，CEAP）分级[2]；下肢浅静脉曲张临床症状分级C0-C6，病变处于C4-C6时多并发交通支及深静脉病变。Satokawa等[3]研究显示：50%静脉曲张患者伴发下肢水肿，老年人及女性为著。EVLT改善下肢水肿，推荐使用。

1.1 治疗方法 站立位标记曲张静脉走行，静脉穿刺成功后，肝素抗凝。先后置入超滑导丝，导管、光纤，半导体激光治疗仪设置功率11～14 W，波长810 nm，关闭手术室光源，在光纤尖端红光的导引下，行EVLT治疗。单下肢总治疗量1500～1800 J，具体根据患者病变部位、曲张程度调整激光治疗量、输出功率。冰盐水冷敷、同步适当压迫，促进曲张静脉闭合完全。对于迂曲扩张明显的静脉穿刺失败，选择逆行插入或分段穿刺。Chwala等[4]报道：最新推出波长1470 nm的激光，对静脉壁更具选择性，较低激光能量即可闭合静脉，疼痛水平下降、血肿减少。局部迂曲明显成团者，汪涛等[5]采用扇形穿刺辐射状激光闭合取得满意效果。术后4～6 h下床活动、12～14 d拆除弹力绷带。Min等报道，EVLT术后即刻行多普勒超声检查，98.2%未见血流信号，术后2年93.4%静脉腔内血栓形成。

1.2 存在问题 (1)皮肤瘀斑、水肿、灼伤，激光热损伤、热聚反应所致[6]。小腿部静脉浅表、皮肤薄弱症状明显。(2)疼痛、麻木等肢体感觉异常，隐神经损伤相关[7]。(3)光纤误入深静脉，治疗时关闭光源，确认光纤红外光闪烁的位置。(4)深静脉血栓形成、肺栓塞。血管内皮损伤、血液高凝状态及患肢制动相关。(5)复发、遗漏、再通。Partsch等研究结果显示术后坚持穿压力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)循序减压弹力袜1～3个月，有效改善症状，明显降低复发率。

金一琦等[8]研究显示EVLT治疗下肢浅静脉曲张，与传统高位结扎及剥脱取得相似临床效果，安全有效、明显缩短住院时间。EVLT对于下肢静脉性溃疡合并交通支功能不全者效果不佳，粗大的交通支静脉无法完全闭合，导致术后溃疡不愈合或愈合后再发。许少鸿等[9]采用EVLT联合交通支结扎，取得确切治疗效果，溃疡逐步愈合、色素沉着减退。EVLT在国内外已广泛应用,文献报道近期效果满意,远期效果待进一步观察。

2 腔内射频消融(radiofrequency ablation,RFA)

2004年蒋米尔等首先报道RFA治疗下肢浅静脉曲张，原理通过热能损伤静脉壁内膜，致其收缩纤维化达到静脉闭合，热能的穿透力1mm，避免诸如EVLT导致的组织汽化、炭化、凝固等。其次RFA使静脉瓣膜处的血管壁胶原挛缩、管腔变小、静脉瓣膜功能不全得到修复,血液返流明显减轻。RFA再通率更低，早期开展此类手术的欧美国家普遍肯定。治疗参数由计算机控制，治疗效果受术者经验影响较小，适应症与EVLT基本相同。Burihan等[10]报道：临床试验证据表明RFA和EVLT一样有效，且满足美观要求。

2.1 治疗方法 常规先行大隐静脉高位结扎，彩色多普勒超声引导下，8F导管将射频探头从大隐静脉起始处插至卵圆窝下方大隐静脉根部。探头输出功率设置6～7 W，根据静脉壁温度自动调节探头后退速度，退速太慢将在探头和导管内形成微血栓，退速太快则闭合不全，影响治疗效果。应用7 cm射频导管探头温度达120℃,缩短手术时间、提高治疗效率。治疗完毕及时行血管超声检查，对未闭合的节段重复治疗。RFA适用于血管走行较直、范围不大的患者，超声引导下定位精准，效果确切。汪涛等[11]报道，RFA操作简单，损伤小、临床应用价值较高。对于是否常规先行大隐静脉高位结扎尚有争议，Disselhoff等[12]报道联合高位结扎并未强化浅静脉曲张治疗效果。Leung等[13]研究显示：EVLT及RFA是下肢浅静脉曲张推荐的一线治疗方案，实现闭塞率90%以上。改善术后疼痛，减少热损伤相关并发症是近期研究的重点。

2.2 存在问题 (1)重度静脉曲张患者，主干直径大于10 mm，静脉迂曲成团明显及交通支返流者，单纯RFA难以完全闭合,增加再通、复发概率[14]。(2)RFA需要达到特定温度，头端碳化产生结痂，需处理后多次插入,导致误穿及副损伤。（3）射频不能治疗小腿部曲张静脉团，需联用小切口点式剥脱。（4）静脉曲张迂曲明显、直径较细，导管插入困难者终止操作。另外，射频治疗仪、射频导管增加治疗费用。（5）血肿、再通、复发[15]。

3 腔镜交通支离断术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)

1985年德国Hauer首选将SEPS用于治疗下肢静脉系统疾病。下肢浅静脉瓣膜功能不全产生逆流，经交通支流经深静脉血流增加，导致深静脉高压、瓣膜功能不全。约90%下肢静脉性溃疡存在交通支瓣膜功能不全。SEPS是在腔镜导引下结扎交通支静脉，深静脉逆流入浅静脉血量显著减少,浅静脉中滞留血量随之减少，静脉淤血减轻，微循环改善，溃疡逐步愈合[16]。龚仁华等[17]报道，SEPS治疗彻底、效果确切，交通支瓣膜功能不全伴发溃疡者效果最好。

3.1 治疗方法 麻醉生效后仰卧屈膝位，胫骨粗隆下、胫骨内侧切开，置人Trocar、腔镜器械。在深筋膜下分离疏松组织，显露3～5支粗大交通静脉支,钛夹夹闭并剪断，电凝钩烧灼断开余支。探查前达胫骨,后达中线，上至膝下，下至内踝上方，术毕患肢加压包扎。腔镜光源指引下操作，清晰显示交通支位置，精准定位结扎可靠，明显降低传统手术中因交通支静脉牵拉、断裂导致的出血；手术切口远离病变区域、切口感染及隐神经损伤等相关并发症明显减少[18]。马瑞鹏等[19]报道SEPS术后沉重感减轻；溃疡逐渐愈合；平均随访15个月，无复发。

3.2 存在问题 （1）筋膜下游离范围广，淤血、血肿发生率高。(2)再发、复发，瓣膜功能不全的交通支离断后，出现新发交通支瓣膜功能不全。（3）SEPS单一治疗预期效果差，交通支结扎不完全、遗漏。（4）腔镜操作相关的副损伤，要求熟练精准掌握腔镜技术。（5）治疗费用较高，在基层医院推广尚需过程[20]。

4 腔内硬化剂注射(foam sclerotherapy,FS)

1853年Cassaig-ness首先提出FS治疗下肢浅静脉曲张，聚桂醇注射液是临床常用泡沫硬化剂，分子式：C12H25(OCH2CH2)nOH（n=9）,分子量：582.8。聚桂醇与适量气体混合产生微泡沫，泡沫形成气体栓塞后不易随血液流动，破坏血管内皮细胞，刺激血管壁内膜继发炎症反应，静脉附壁血栓形成使曲张静脉闭合；形成纤维条索状物，最终纤维化、机化[21]。术前行深静脉通畅试验及交通支瓣膜功能试验检查，结合下肢血管多普勒超声，确保深静脉通畅。FS主要适用于小腿局部病变为著或术后复发及残留者，常规治疗剂量40 mL，重度患者分次足量注射。Chwala等[4]报道：Meta分析显示EVLT、RFA及FS，5年有效率分别为：95%、80%、74%，而传统剥脱手术为76%。

4.1 治疗方法 Tessari等方法制备泡沫硬化剂：取1%聚桂醇注射液2 mL，与室内空气8 mL充分均匀混合，连接7号头皮针。高位结扎及交通支静脉离断后，将冷光源反转，清晰显示浅静脉走行。经皮穿刺注射器回抽见血后,硬化剂缓慢、匀速注入，监测硬化剂流向及到达部位，棉垫覆盖加压包扎。术后72～96 h拆除弹力绷带，改穿医用循序减压弹力袜。Darke等研究显示，82%患者经FS治疗后静脉曲张消失，3～6月皮下硬结消失，18%患者存在静脉残留，多次注射治疗后完全消失。陈兆雷等[22]学者报道EVLT联合FS治疗下肢浅静脉曲张取得满意效果。聚桂醇作为治疗静脉曲张的安全性及有效性得到充分肯定[23]。

4.2 存在问题 （1）硬化剂过敏、超量，可能出现胸闷、黑朦甚至休克。（2）血管内径＞10 mm封堵困难，复发率高、远期再通率＞20%[24]。（3）静脉曲张残留、再通、复发，与注射时病灶遗漏有关，FS常需3～5个月内再次注射,复发率同步增加[25]。(4)皮下硬结、感染、坏死，与注射时硬化剂外渗有关。(5)深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症。Brzoza等报道其发生率为0.77%，栓塞药物脱落经交通支静脉进入深静脉所致。

5 透光直视旋切术(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)

2000年由Spitz等首先报道TIPP治疗下肢浅静脉曲张。设备由Trivex动力旋切刨刀和冷光源及加压注水系统组成，冷光源指引下，通过Trivex旋切刨刀对曲张静脉逐步刨吸。Zotto报道TIPP术后48 h下床活动，均有不同程度血肿、疼痛，8～10 d逐步消退，疼痛程度和出血量和传统外科手术无明显差别。

5.1 治疗方法 常规先行下肢浅静脉高位结扎，根据病变范围设计切口，在曲张静脉团远、近端分别切开1～2 mm，置入冷光源及旋切刀，注入麻醉充盈液（利多卡因混合液），手术室灯光调暗，将冷光源置于浅静脉深面，病灶透照在皮肤上，可见灰黑条索状物；高速旋转的刨刀沿静脉走行匀速向前推进，静脉均匀碎解，并迅速将组织碎片吸入相连接的系统内。钱松屹等[26]对TIPP术后随访6～98个月，中位随访时间47.5个月；复发133例，复发率为4.9%。TIPP操作简单，静脉曲张成团明显者，治疗效果确切、复发率低。

5.2 存在问题 （1）皮下瘀斑、局部硬结、疼痛、血肿。与不规范操作有关，增加麻醉充盈液注入，旋切方向由远及近等措施改善症状[27-28]。（2）深静脉血栓形成及肺栓塞等严重并发症。患肢疼痛、制动状态，卧床过久等高危因素相关。（3）复发、再发、静脉残留。张贤坤等[29]研究TIPP联合EVLT治疗静脉曲张取得满意效果，平均手术时间15～20 min，操作简单、治疗彻底。

综上所述，EVLT及RFA操作简单、出血少、恢复快。RFA治疗参数由计算机控制，智能化管理，超声引导下定位精准，治疗效果确切，对下肢静脉性溃疡合并交通支功能不全者效果差，需联合高位结扎并SEPS；对静脉主干粗大或迂曲成团者闭合不全，需联合传统静脉剥脱术。FS主要适用于小腿局部病变为著或术后复发及残留者，硬化剂外渗、注射遗漏、深静脉血栓形成时而发生；联合高位结扎及SEPS取得满意效果。TIPP治疗彻底，对静脉迂曲成团效果确切，出血量较大、疼痛明显。SEPS对交通支瓣膜功能不全伴溃疡者效果最好，设备及术者要求较高。近年来安全有效的微创治疗已经成为首选，单一的微创治疗方法存在局限性，不能完全取代传统手术。全面准确的术前评估是选择术式，制定治疗方案的根本原则。根据患者具体病情，多种微创方法联用或微创与传统结合，优势互补才能最大限度发挥微创优势，获得最佳治疗效果。

[1]张波涛,宋斌.老年下肢静脉曲张性溃疡76例综合治疗的疗效[J].中国老年学杂志,2014,11(22):6497-6498.

[2]陈灿,鲍传明,刘建华,等.大隐静脉曲张微创化治疗的疗效分析[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(6):636-638.

[3]Satokawa H,Yamaki T,Iwata H,et al.Treatment of Primary Vari⁃cose Veins in Japan:Japanese Vein Study XVII[J].Ann Vasc Dis, 2016,9(3):180-187.

[4]Chwala M,Szczeklik W,Szczeklik M,et al.Varicose veins of lower extremities,hemodynamics and treatment methods[J].Adv Clin Exp Med,2015,24(1):5-14.

[5]汪涛,赵珺,梅家才,等.基底扇形穿刺激光烧灼术治疗下肢静脉性溃疡临床研究[J].中国实用外科杂志,2015,35(12):1314-1317.

[6]禄韶英,祁光裕,黄新天,等.腔内激光治疗下肢浅静脉曲张并发症的探讨[J].中华普通外科杂志,2006,21(9):657-659.

[7]Shahid KR,Dellon AL,Amrami KK,et al.Sciatic and peroneal nerve injuries after endovascular ablation of lower extremity vari⁃cosities:case reports and review of the literature[J].Ann Plast Surg, 2015,74(1):64-68.

[8]金一琦，徐国雄，黄剑，等.腔内激光手术治疗大隐静脉曲张的临床疗效[J].中国现代普通外科进展,2016,19(2):122-124.

[9]许少鸿，万恒，林智琪,等.下肢静脉曲张的联合微创治疗[J].中国普通外科杂志，2013,22(12):1655-1658.

[10]Burihan MC.Endovenous ablation(radiofrequency and laser)and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices[J].Sao Paulo Med J,2014,132(1):69.

[11]汪涛,何旭，顾建平，等.腔内射频闭合治疗下肢静脉曲张的应用[J].中国医学影像技术，2008,24(2):267-269.

[12]Disselhoff BC,derKinderen DJ,Kelder JC,et al.Randomized Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation of the Great Saphe⁃nous Vein withand without Ligation of the Saphenofemoral Junc⁃tion:2-yearResults[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,36(6): 713-718.

[13]Leung CC,Carradice D,Wallace T,et al.Endovenous laser abla⁃tion versus mechanochemical ablation with ClariVein®in the man⁃agement of superficial venous insufficiency(LAMA trial):study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials,2016,17(1):421.

[14]Van der Velden SK,Lawaetz M,De Maeseneer MG,et al.Predic⁃tors of Recanalization of the Great Saphenous Vein in Randomized Controlled Trials 1 Year After Endovenous Thermal Ablation[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2016,52(2):234-241.

[15]余福财,乔正荣,龚建平,等.静脉腔内射频与传统手术治疗下肢慢性静脉功能不全的临床研究[J].重庆医学,2013,42(29): 3488-3491.

[16]邹君杰,章希炜,杨宏宇,等.腔镜下交通支离断术治疗下肢静脉溃疡的中期疗效[J].南京医科大学学报(自然科学版),2015,35(1): 102-105.

[17]龚仁华，蔡军，范育林，等.腹腔镜深筋膜下交通支离断术治疗下肢静脉曲张伴静脉性溃疡22例[J].武警医学,2005,16(6): 438-439.

[18]代明胜,戴向晨,梁晓宇,等.腔镜筋膜下交通静脉离断术治疗下肢慢性静脉功能不全[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(3): 316-320.

[19]马瑞鹏,戴向晨,罗宇东,等.腔镜深筋膜下交通静脉离断术治疗下肢静脉性溃疡[J].中国普通外科杂志,2012,21(12):1510-1514.

[20]Carroll C,Hummel S,Leaviss J,et al.Clinical effectiveness and cost effectiveness of minimally invasive techniques to manage vari⁃cose veins:a systematic review and economic evaluation[J].Health Technol Assess,2013,17(48):138-146.

[21]Nesbitt C,Bedenis R,Bhattacharya V,et al.Endovenous ablation (radiofrequency and laser)and foam sclerotherapy versus open sur⁃gery for great saphenous vein varices[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,30:(7)CD005624.

[22]陈兆雷,张喜成,马兵兵,等.腔内激光闭合联合泡沫硬化剂注射治疗下肢浅静脉曲张[J].中国普通外科杂志,2012,21(6):769-770.

[23]林森旺,金旭文,陆磊,等.硬化疗法在下肢静脉曲张治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2011,20(6):641-643.

[24]张立伟,金辉.泡沫硬化疗法治疗静脉疾病的并发症和不良反应[J].医学综述,201l,17(1):113-115.

[25]Nesbitt C,Eifell RK,Coyne P,et al.Endovenous ablation(radio⁃frequency and laser)and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,5(10):CD005624.

[26]钱松屹,刘鹏,叶志东,等.大隐静脉剥脱联合透光旋切术治疗下肢静脉曲张3170例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2014,34(12): 1171-1174.

[27]姜海山,赵永祥,云叶,等.静脉旋切术(TriVexTM)治疗大隐静脉曲张的应用研究[J].医学综述,2013,19(11):2108-2109.

[28]黄乐刚，孔艳杰.透光旋切系统治疗大隐静脉曲张疗效分析 [J].中国现代普通外科进展,2016,19(3):221-225.

[29]张贤坤,杨清羽,刘宏斌,等.腔内激光联合透光旋切系统治疗大隐静脉曲张临床效果分析[J],中国现代手术学杂志，2015,19(5): 354-358.

（收稿：2016-08-26 修回：2017-04-12）

（责任编辑 曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2017)03-0327-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.032

天津市公安医院普外科（天津 300150）

张升宁,E-mail：zsn813@163.com