桡骨远端骨折的分型及治疗进展

申 琳，曾宪铁

桡骨远端骨折的分型及治疗进展

申 琳，曾宪铁

随着临床影像学技术的发展，桡骨远端骨折的分型体系日益完善。目前各分型体系均存在一定的优缺点，尚无一种能够概括全部骨折特点的统一分型体系。随着生物力学、解剖学与材料学的发展，桡骨远端骨折的治疗方法日益多样化，但仍然缺乏对治疗方法的统一规范标准。本文对目前桡骨远端骨折的分型体系与治疗方法进行汇总与分析，为桡骨远端骨折的规范化治疗奠定理论基础。

桡骨远端骨折；治疗方法；分型体系.

桡骨远端骨折是因跌倒产生的外力引起的发生于桡骨远端2～3 cm的骨折，发生率较高，大约为17%[1]。该类骨折多发于老年人与7～14岁的儿童，如果治疗方法不当，会导致儿童骨骺发生闭合，老年人产生曼德隆样畸形等并发症，严重影响腕关节的功能，明显降低生活质量[2]。临床治疗主要是根据现有的分型体系对骨折进行分类，并依据骨折类型制定个体化的治疗方案，从而改善预后。目前，桡骨远端骨折的分型体系较多，均存在一定的优缺点，尚无一种能够概括全部骨折特点的统一分型体系。随着生物力学、解剖学与材料学的发展，桡骨远端骨折的治疗方法取得一定的成果，仍然缺乏对治疗方法的统一规范标准。本文对目前国内外桡骨远端骨折的分型体系与治疗方法进行汇总与分析，从而对骨折规范化治疗奠定理论基础。

1 桡骨远端骨折的分型体系

桡骨远端骨折的分型体系较多，各分型均存在一定的优缺点。根据分型所应用的诊断技术，该类骨折主要可分为X线、关节镜、CT与数字化技术方面的分型等。在不同的诊断技术下，可按照骨关节的粉碎程度、位置与畸形情况进一步细分。

1.1 早期分型 早期的桡骨远端骨折分型尚没有形成体系，属于起始阶段。在18世纪初期，Colles首次将桡骨远端骨折进行定义，其将背侧面发生粉碎、移位且与掌侧面形成一定夹角的桡骨远端骨折定义为Colles骨折[3]。从此，桡骨远端骨折进入分型时代，Barton将发生于背侧面、掌侧面与腕关节半脱位骨折定义为Barton骨折，根据骨折部位进一步分成背侧Barton骨折与掌侧Barton骨折。其中在背侧Barton骨折中，关节发生在背侧面的半脱位、掌侧面骨折块嵌插于背侧的骨折，定义为掌侧嵌插型背侧Barton骨折。因韧带发生断裂而导致掌侧面的骨折块产生旋转与移位的骨折，定义为旋转移位的掌侧骨块型背侧Barton骨折。关节面嵌至中部的骨折，定义为中央嵌入型的背侧Barton骨折。关节发生在背侧面脱位的骨折，定义为脱位型背侧Barton骨折[4]。Smith将掌侧面发生移位且与背侧面形成一定夹角的桡骨远端骨折定义为Smith骨折，该类骨折按照骨折线可进一步分成Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型[5]。

早期桡骨远端骨折的分型方法只是根据骨折的移位方向进行简单的分型，无法体现出关节面与尺骨茎突的情况，不利于制定具体的治疗方法，随着影像学技术的发展，又出现了许多新的分型体系。

1.2 X线分型体系 在X线分型体系中，按照骨折的粉碎、移位、机制与畸形状况进行分型，主要包含Jenkins分型、AO/ ASIF分型、Frykman分型、Fernandez分型与Cooney分型等。其中AO/ASIF分型为相对全面的分型，在该类分型体系中包含A型（关节外）、B型（部分关节内）与C型（全部关节内），然后根据骨折的严重程度进行亚型的划分。具体分型标准[6]：骨折位于尺骨的远端，属于A1型骨折；骨折位于桡骨的远端且没有嵌插和粉碎的现象，属于A2型骨折；骨折位于桡骨的远端且存在嵌插和粉碎的现象，属于A3型骨折；骨折位于矢状面，属于B1型骨折；骨折位于背侧面外缘处，属于B2型骨折；骨折位于掌侧面外缘处，属于B3型骨折；骨折位于关节内存在2处简单骨折且干骺端没有发生粉碎，属于C1型骨折；骨折的干骺端发生粉碎，属于C2型骨折；骨折位于关节内且为粉碎性，属于C3型骨折。AO/ASIF分型虽然较为全面，但是其存在非常多的亚型，共分为144种，其可重复性较低。Frykman分型既分析尺骨与腕关节的相对稳定程度，又分析关节的内外部位，广泛应用于桡骨远端骨折的学术交流。但是在临床应用时，我们应注意到Frykman分型体系无法体现骨折的粉碎与短缩情况[7]，需要我们在制定手术方案时结合其它的影像表现。

总之，X线分型体系的作用较局限，X线的诊断技术能够提供的骨折影像不够全面，可信度较低。

1.3 CT分型体系 CT能够立体化地呈现骨折位置、骨折块尺寸与数量、骨折线、关节面损伤状况，其提供的骨折信息较详细。在CT分型体系中，主要包含Doi分型与Katsuhisa Tanabe分型，其中Doi分型是经CT与腕关节镜的诊断技术按照骨折块的数量与骨折线进行判断，可清晰地反映骨折的损伤状况。该诊断技术非常昂贵，需要一定的的操作技术与先进的仪器，无法在临床中广泛推行。而Katsuhisa Tanabe分型是按照骨折位置与骨折线进行判断，对骨折情况的反映较为精确，目前在临床中对于该分型系统的研究较少。

1.4 新型分型体系 Randsborg等[8]首次针对儿童的桡骨远端骨折进行分型，将儿童的桡骨远端骨折分为环形骨折、青枝骨折、完全骨折与骨骺分离，其对以往的成人分型进行了补充。Kamal等[9]提出一个可重复性与一致性均较高的Barzullah分型体系，将骨折按照医院与人群进行划分，其中SR2的可重复性为0.67，该分型为今后的研究提供了新思路。Jacky等[10]对开放性的桡骨远端骨折按照断裂参数病变、径向干骺端骨骺与尺骨进行类型的界定，并对不稳定性的骨折的标准进行规范化，其可重复性与一致性均较高。对于闭合桡骨远端骨折没有进行分型，限制了应用的局限性。另一方面，随着计算机技术的发展，三维建模可虚拟骨折，能够真实地体现骨关节处的应力状况，数字化的多层螺旋CT能够在多个维度表现骨折损伤的特征与空间位置，其能够使骨折分型的标准更加详细，在今后的临床工作中可进一步展开研究。

2 治疗方法

2.1 非手术疗法 在桡骨远端骨折中，最常用的治疗方法是外固定法与手法复位法。以往该疗法多应用于关节外骨折与部分关节内骨折，例如 AO分型体系中的 A型与B1型。随着康复学以及材料学的发展，非手术疗法逐渐引起人们的重视。周三保等[11]应用手法复位小夹板固定的方法治疗新鲜移位的闭合性骨折，疗效优异，愈合率高，并发症较低。在临床中可考虑扩大非手术疗法的应用范围。在李书振等[12]的研究中，分析闭合复位和切开手术复位对老年桡骨远端骨折的效果，结果显示，闭合复位疗法的解剖学复位程度低于切开手术复位，而腕关节的功能没有显著的差别。大多数老年人常伴有糖尿病、高血压、心脏病等内科疾病，应用手术疗法的风险较高，且易于产生并发症，不利于预后。对于老年的桡骨远端骨折可将非手术疗法作为第一选择。汪志炯[13]应用中医手法复位联合无创外固定架对桡骨远端骨折进行治疗，患者的腕关节活动度与桡骨高度均得到明显恢复。另一方面，新型的外固定器进一步增强治疗的效果，例如可塑性的腕关节支架，其兼具了较强的可塑性与稳定性，热塑冷固，增加了和患肢的贴合度。

2.2 经皮穿针复位内固定术 经皮穿针术属于微创手术，早期只应用于关节外与经非手术治疗发生移位的骨折。由于经皮穿针术对机体的创伤小、操作便捷、对肌腱与软组织的损伤较低，目前该方法的应用范围逐渐扩展，在临床中常将经皮穿针术与外固定复位方法联合应用治疗不稳定的桡骨远端骨折。在王信能等[14]的研究中，该联合治疗方法疗效显著，能够恢复桡骨的正常长度，稳定性高，避免发生移位与畸形，并发症少，甚至可用于治疗严重粉碎性的桡骨远端移位骨折。

2.3 外固定架固定术 外固定架多联合内固定一起治疗，适用于B1、B2与C型骨折，不适用于存在严重性骨质疏松者。外固定架可经韧带、肌腱等软组织的牵拉进行复位，该方法操作简便，对机体软组织的损伤小，保证骨膜结构的完整与局部血流供应，避免桡骨短缩，促进骨痂的生长与愈合。该方法的稳定性相对较低，无法完全恢复掌倾角，存在移位、感染与神经损伤等风险[15]。

外固定架方法的发展取决于联合应用与外固定架的种类，Bajwa等[16]应用新型的动力外固定架（铰接式聚氨酯环体，经碳纤维杆与可调连接器相连）与掌侧锁定钢板对比治疗不稳定性的桡骨远端骨折，发现新型的动力外固定架疗法的腕功能更优异。

2.4 切开复位内固定术 切开复位内固定术常应用于陈旧性骨折、复杂性的关节内骨折与下尺桡关节发生分离的骨折等稳定程度极低的骨折。吕军[17]应用掌侧万向锁定钢板进行内固定治疗不稳定性的桡骨远端骨折，能够可靠地固定各骨折块，避免发生复位丢失，降低伸肌腱激惹、屈肌腱断裂等并发症的发生率，腕关节功能恢复良好。Herwig等[18]应用掌侧锁定钢板治疗桡骨移位远端骨折，结果在12周后患者的腕关节功能显著增强，日常活动评分显著提高。内固定手术入路包含外侧入路、内侧入路、掌侧入路与背侧入路，其中因桡骨背侧结构的特殊性，背侧入路易于发生肌腱的断裂与磨损等并发症。Daniel等[19]针对掌侧Henry入路术野暴露的问题展开研究，提出对于涉及到解剖结构非常复杂的手舟骨骨折的新型入路即掌侧的双通道入路，其应用腕关节的解剖学成果设计桡骨远端骨折的手术入路。在内固定应用中，需根据具体情况开展。Thiart等[20]应用经影像学透视技术的特殊内固定方法治疗关节内桡骨远端骨折，疗效与经关节镜手术一致。该方法可普遍适用于资源有限、没有配备关节镜的医院，以减少在治疗时骨折块之间的缝隙。Roman等[21]研究发现，在复杂的桡骨远端骨折的治疗中，当机体存在广泛地软组织损伤或因医院因素无法立即实施内固定手术时，可制定阶段性的计划由外固定架疗法在早期转变为进行切开复位内固定术治疗。这种方法为桡骨远端骨折提供了一种新型的分阶段治疗方法，为今后最佳联合治疗方法的研究奠定基础。针对在不同的研究中相同治疗方法会因评价标准的差异而出现不同结果的问题，Jennifer等[22]提出了桡骨远端骨折治疗效果的综合性评估体系。在该评估体系中，将患者的症状、疼痛程度、并发症、影像学图像与报告的临床结局评价等进行汇总与整合，完成疗效的评估。对于切开复位内固定术的发展，除了手术的入路、评价标准、联合治疗，还有内固定材料的改进。该疗法所应用的内固定材料包含AO接骨板、T型锁定加压钢板与Pi型钢板，其中T型锁定加压钢板多应用于临床治疗与研究，该材料能够减少骨膜的损伤，骨折块的排列紧密，复位良好，保证桡骨长度、尺偏角与掌倾角的正常，生物力学与抗轴向应力稳定性高[23]。

综上所述，桡骨远端骨折的分型与治疗方法均呈多元化和复杂化，桡骨远端骨折的研究正处于飞速发展的阶段。今后重点的研究方向需集中于统一分型体系，以及建立规范的骨折治疗体系两方面。

[1]Michael MV，Constantinos K，Ronald M，et al.Optimal Positioning for Volar Plate Fixation of a Distal Radius Fracture[J].Orthop Clin N Am，2016，47（1）：235-244.

[2]吴晗，张鉴，李强，等.手术治疗老年人不稳定性桡骨远端骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2016，36(12)：3004-3005.

[3]Habeebullah A，Vasiljevic A，Abdulla M.Evidence-based review of Colles’fracture[J].Trauma,2015，17（3）：191-200.

[4]Lu Y，Li S，Wang M.A classification and grading system for Bar⁃ton fractures[J].Int Orthop，2016，40（8）：1725-1734.

[5]颜冰冰.桡骨远端骨折125例治疗体会[J].华夏医学，2012，25(5)：749-751.

[6]Jesse MB，Mischa LC，Wietse PZ，et al.Inter-and intra-observ⁃er agreement of the AO classification for operatively treated distal radius fractures[J].Strat Traum Limb Rec，2015，10（3）：155-159.

[7]方媛，蒋定尧，龚向阳，等.X线分型对老年人Colles骨折治疗策略及预后的价值研究[J].临床放射学杂志，2016，35(10)：1560-1565.

[8]Randsborg PH,Sivertsen EA.Classification of distal radius frac⁃tures in children:good inter-and intraobserver reliability,which improves with clinical experience[J].BMC Musculoskelet Disord，2012，13：6.

[9]Kamal Y，Khan HA，Gani NU，et al.Interobserver Agreement and Intraobserver Reproducibility of Barzullah Working Classification of Distal End Radius Fractures among Orthopaedic Residents[J].J Hand Surg Asian Pac Vol，2016，21（1）：24-29.

[10]Jacky L，Emilie M，Guillaume B.Le système de classification MEU des fractures de l’extrémité distale du radius.Intérêts pro⁃nostique etthérapeutique d’une analyse indépendante desdifférents paramètres de la fracture[J].Hand Surg Rehabilitation，2016，35（Suppl1）：S28-S33.

[11]周三保，林望得，王新杰，等.手法复位小夹板固定治疗桡骨远端骨折临床观察[J].广州中医药大学学报，2010，27（3）：228-230.

[12]李书振，陈跃平，林宗汉，等.切开复位与闭合复位治疗老年桡骨远端骨折的对比研究[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（4）：438-442.

[13]汪志炯，严松鹤.中医特色治疗桡骨远端骨折的疗效分析[J].中国中医急症，2016，25(11)：2168-2170.

[14]王信能，王年芳，孙晋客.经皮穿针联合外固定架三柱固定治疗桡骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2014，20（1）：65-67.

[15]张洪波，张海峰.桡骨远端骨折外固定架的临床应用[J].疾病监测与控制，2013，7(2)：120-121.

[16]Bajwa AS，Rammappa M，Lee L，et al.Treatment of unstable dis⁃tal radius fractures:non-invasive dynamic external fixator versus volar locking plate-functional and radiological outcome in a pro⁃spective case-controlled series[J].SICOT J，2015，1：34.

[17]吕军.万向锁定钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效观察[J].临床合理用药杂志，2016，9（28）：30-32.

[18]Herwig D，Lidia K，Patrick W，et al.Volar locking distal radius plates show better short-term results than other treatment options: A prospective randomised controlled trial[J].World J Orthop，2016，7（10）：687-694.

[19]Daniel T，Richard MH，Omri A，et al.Volar-ulnar approach for fixation of the volar lunate facet fragment in distal radius fractures: A Technical Tip[J].J Hand Surg，2016，41（12）：491-500.

[20]Thiart M，Ikram A，Lamberts RP.How well can step-off and gap distances be reduced when treating intra-articular distal radius fractures with fragment specific fixation when using fluoroscopy[J]. Orthop Traumatol-Sur，2016，102（8）：721.

[21]Roman MN，Michael B，Michael SB.Conversion of External Fixa⁃tion to Open Reduction and Internal Fixation for Complex Distal Radius Fractures[J].Orthop Traumatol-Sur,2016,102(3):339-343.

[22]Jennifer FW，Amy L，Joy CM,et al.A Unified Approach to Out⁃comes Assessment for Distal Radius Fractures[J].J Hand Surg，2016，41（4）：565-573.

[23]郭德全，羊国民，何文山，等.掌侧T型锁定加压钢板和桡背侧双锁定加压钢板内固定治疗背侧移位桡骨远端骨折的疗效比较[J].临床医学工程，2015，22(12)：1613-1614.

（收稿：2017-01-10 修回：2017-03-26）

（责任编辑 孟庆才）

R683.41

A

1007-6948(2017)03-0330-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.033

天津市天津医院创伤骨科（天津 300211）

曾宪铁,E-mail：fengyun7154@sina.com