有限切开显露法诊治下胫腓损伤临床观察

陶志东叶俊材吴祥宗吴仁文

有限切开显露法诊治下胫腓损伤临床观察

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下胫腓损伤；踝部骨折；有限切开显露法

踝部骨折是骨科常见的创伤，经常伴随着下胫腓联合损伤，占踝关节韧带损伤的1%～11%[1]，术中一般使用Hook test实验及外旋应力实验来判断是否存在下胫腓联合损伤。本科室2013年4月—2015年12月应用有限切开显露法诊断下胫腓联合损伤18例，予以下胫腓联合固定，取得满意的疗效，现总结如下。

1 临床资料

本组18例，男12例，女6例；年龄27～65岁，平均43.2岁，受伤至手术时间3～12天。高处坠落伤2例，行走扭伤6例，车祸10例；左侧10例,右侧8例，均为单侧肢体损伤;根据AO Danis-Wenber分型[2]：B型 11例，C型7例；Lauge-Hansen分型[3]：旋前外旋型3例，旋后外旋型Ⅱ度9例，Ⅲ度6例，均为闭合性损伤。

2 治疗方法

2.1 术前准备 18例中8例行跟骨骨牵引,其余急诊手法复位后石膏托临时固定，待软组织消退，皮纹征出现后手术。

2.2 手术方法 均采用持续硬膜外麻醉，双踝骨折取仰卧位，三踝骨折取俯卧位，常规气囊止血带止血及驱血，复位顺序外踝-后踝-内踝，然后下胫腓联合，关节面粉碎且累及后内侧的后踝骨折，采用后踝-内踝-外踝顺序。

外踝、后踝及内踝内固定：外踝采用后外侧切口，保护腓浅神经，用腓骨远端解剖钢板或者1/3管型钢板固定，斜形或螺旋形骨块加用垂直骨折线拉力螺钉（使用螺钉者后上钢板，以免影响术中后踝C臂透视）。后踝骨块，根据术前CT轴位分析，采用后内侧或后外侧切口，予以空心钉或钢板固定。内踝前内侧弧形切口，采用两枚空心钉固定。

下胫腓联合内固定：骨折内固定后，在前下胫腓联合处，做2～3cm小切口或者利用腓侧切口，向前侧弧形延长，显露下胫腓联合前侧，可见下胫腓前韧带是否断裂，同时在直视下做应力外旋实验。术中见腓骨外移2mm或术中C臂踝关节内侧间隙仍增宽在3～4mm或者更宽者，内旋踝关节复位下胫腓联合及保持踝关节中立位，选用1或2枚皮质骨螺钉在平行关节面上约2cm，冠状面向前30°打入，三层皮质固定。再次外旋实验，检验固定效果，C臂透视，证实骨折复位、下胫腓关系及踝穴正常后，冲洗切口，关闭切口。

2.3 术后处理 常规24h使用第一代头孢抗生素预防感染治疗，术后第一天即指导患者踝关节伸屈活动，以促进血肿吸收，减少粘连形成，增强肌力。坚持功能锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。定期摄片，X线示骨折线模糊，开始部分负重行走，术后8～10周拆除下胫腓联合固定螺丝，3个月左右，骨折骨性愈合后完全负重。

3 结果

18例均获得6个月～2年术后随访，平均17.2个月，骨折愈合时间为10～13周，未出现切口感染及骨折延迟愈合或不愈合。根据Baird-Jackson踝关节评分标准[4]，优13例，良3例，可2例，无差，优良率为88.9%。术后均复查胫骨远端关节面附近下胫腓联合的轴位CT扫描,提示下胫腓联合匹配正常。手术前后经典病例见图1～4（封三）。

4 讨 论

踝关节复合体由踝关节的骨性结构及其韧带结构共同组成。远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下横韧带。下胫腓联合前韧带断裂将对踝关节造成严重的不良影响[3-4]。无论单独的下胫腓联合损伤，还是合并踝关节骨折，只要下胫腓联合明显分离或者潜在分离间隙＞2mm引起不稳定都需要切开复位内固定[1]。故无论采用何种内固定方式，下胫腓联合损伤必须修复，否则影响关节功能。

下胫腓联合损伤的诊断，主要通过X线、CT、MRI、踝关节镜、B超等检查，但是以上除了踝关节镜可信度较高外，其它均存在疑问[5]。另外从损伤机制看，踝关节骨折经典的Lauge-Hansen分型中，旋前外旋型、旋后外旋型或者Danis-Wenber分型中，腓骨骨折靠近近端的B型、C型骨折以及Maisonneuve骨折等下胫腓联合损伤者踝关节不稳定几率大，术前有条件的医院，需常规摄片、CT扫描及MRI检查，做足术前准备。

术中下胫腓联合损伤应力试验包括Hook测试法和外旋试验。Hook测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳性。外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在C臂机透视下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。但是Rpakarinen等[6]前瞻性的比较了hook法和外旋法诊断胫腓联合损伤的有效性，发现两种方法组间一致性较好，而两种方法敏感性均较差，提示临床上胫腓联合损伤误诊的较多。我科采取有限切开，直接暴露下胫腓联合，术中判断下胫腓联合损伤，直视下复位有优势。

有限切开显露法治疗胫腓联合损伤优点：（1）直接暴露下胫腓联合，直视下观察下胫腓前韧带是否断裂，并且可以直接修复 (本院用1号可吸收线修补)。（2）通过术中外旋实验，直接观察腓骨移位情况，判断下胫腓联合是否稳定，必要时透视下观察内侧间隙。（3）文献[7]显示下胫腓联合复位不良的发生率高达52%，提示与健肢相比，下胫腓联合损伤患者复位后存在明显的腓骨内移和外旋畸形。Davidovitch等[8]研究发现术中三维CT与标准的术中透视技术相比，并不能有效地降低韧带联合复位不良率，而是主要是通过术中多个透视参数评估下胫腓联合复位情况，并直视下检查相应的骨性标志，以防止复位不良，直接显露法打下胫腓联合螺钉时，内旋踝关节,手指触及下胫腓联合前缘，使其平整，避免闭合复位固定下胫腓联合，导致腓骨复位不良，防止下胫腓联合过度压缩及外旋畸形。本组患者术后CT复查显示，下胫腓联合匹配，避免了复位不良。（4）目前下胫腓联合损伤的判断还需要将患者的病史、查体、影像学资料和术中判断相结合，对于术者的经验也是一种挑战。（5）有限切开显露法术中诊断下胫腓损伤具有创伤小，误差低，兼顾诊治的特点。

［1］Grass R，Herzmann K，Biewener A，et a1.Injuries of the inferior tihiofibular syndesmosis［J］.Unfallchirurg，2000，103（7）：520-532.

［2］S.Terry Canale James H.Beaty，王岩，唐培福翻译.坎贝尔骨科手术学［M］.第12版.北京：人民军医出版社，2013：2422-2424.

［3］Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment with-out repair of the deltoid ligament［J］.J Bone Joint Surg Am，1987，69（9）：1346-1352.

［4］董伟强，余斌，白波.下胫腓联合断裂对踝关节生物力学影响的研究［J］.中华创伤骨科杂志，2015，6（17），532-533.

［5］张鹏，俞光荣，下胫腓损伤的影像诊断学进展［J］.中华创伤骨科杂志，2013，12（15），1085-1087.

［6］Pakarinen H，Flinkkil T，Ohtonen P，et al.Intraoperative as-sessment of the stability of the distal tibiofibular joint in supination-external rotation injuries of the ankle：sensitivity，specificity，and reliability of two clinical tests［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（22）：2057-2061.

［7］Steven M.Cherney，MD，Jacob A，et al.In Vivo Syndesmotic Overcompression After Fixation of Ankle Fractures With a Syndesmotic Injury［J］.J Orthop Trauma，2015，29（9）：414-419.

［8］Davidovitch RI，Weil Y，Karia R，et al.Intra-operative syndesmotic reduction：three-dimensional versus standard fluoroscopic imaging［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95（20）：1838-1843.

（收稿：2016-07-20 修回：2016-09-26）

1浙江省庆元县中医院骨伤科（庆元 323800）；2浙江省中山医院骨科（杭州 310000）

陶志东，Tel：13867069008