沈一平治疗慢性再生障碍性贫血经验

潘其伟沈一平

·名老中医经验·

沈一平治疗慢性再生障碍性贫血经验

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再生障碍性贫血；中医药；沈一平

再生障碍性贫血简称再障，是一种病因病机不明的骨髓造血功能衰竭性疾病，发病率占所有血液系统疾病的12.6%，我国年发病率为0.74/10万人，老年人及青壮年多见，男性较女性略高[1]。西医治疗以免疫抑制疗法、造血干细胞移植、刺激造血及对症支持治疗为主。免疫抑制疗法在再障的治疗中占有重要地位，疗效60%～80%，但长期使用存在胃肠道反应、齿龈增生、肝肾功能损害等副作用[2]。沈一平主任医师从事中西医结合治疗血液病的临床及科研工作30余年，在中医药治疗慢性再生障碍性贫血方面积累了丰富的经验。现将沈老师对慢性再生障碍性贫血的认识及经验分享如下。

1 病因病机

依据慢性再生障碍性贫血的临床发生发展规律及证候特点，该病可参考中医学“虚劳”、“血证”、“热劳”等诊治。沈老师根据中医基础理论及多年临床经验指出，该病病性为虚，可为本虚标实，病位在里，在脏腑，与脾肾关系最为密切，根本病机系脾肾亏虚。由于再障临床证候错综复杂，主要病机可归纳如下。

1.1 气血亏虚 沈老师指出，20世纪50～60年代的医家多从气血亏虚认识该病。气能温煦机体，刺激人体的生长发育，促进血液的生发及循行。气具有防御作用，正所谓“正气存内，邪不可干”。血能濡养身体，內至五脏六腑，外达皮肉筋骨，同时是神志活动的基础之一。故再障患者症状以神疲乏力、头晕、面色无华、心悸、胸闷及出血为多见[3]。

1.2 脾肾亏虚 “人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”沈老师认为，脾肾亏虚为再障病机之基础。脾为后天之本，气血生化之源，能运化水谷水液、升清、统血；肾为先天之本，脏腑阴阳之根，藏精，纳气，主骨生髓，输精于肝，精可生血，血可化精。脾虚则运化无力，气血生化无源，肾虚则精亏血少，骨髓衰竭。

1.3 邪毒入髓 沈老师提出，临床再障患者病因虽不明确，但多有有毒化学物质、射线、病毒感染等诱因可循，且随着社会的发展，环境的污染，该病发病率逐年上升。毒邪过盛，或正气虚弱，不能御邪，邪毒趁虚入骨侵髓，精不化血，日久则精亏血少，气血不足。邪伏于内，火毒蕴热，可见燥热出血。精亏血少，气血不足，可见虚热扰心。故邪毒入髓亦是该病重要机制。

1.4 气滞血瘀 久病多虚，久病成瘀。沈老师指出，脾肾亏虚为再障病机之根本，气滞血瘀为再障病机之关键。再障患者或素体虚弱，或久病渐虚，致气虚血亏，阴阳失调。气虚则无力运化，水湿停聚；血虚则濡养不足，形体羸弱；阴虚则虚火内扰，精血燥结；阳虚则寒湿凝滞，气滞血瘀。同时沈老师提出"非无气虚而不予补气，非无血瘀而不行活血"的观点，当在补肾基础上行气活血，为再障的中医治疗开辟了新思路。

2 辨证论治

2.1 脾虚湿滞证 主症：神疲，气短，懒言，肢体乏力，胸脘痞闷，便溏，面色萎黄，体型瘦削，舌淡，苔白腻，脉虚缓。治法：益气健脾，化湿和中。基础方药：山药、茯苓、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、人参、白术、炙甘草、桔梗、陈皮。方中山药、莲子肉健脾兼能止泻；人参益气健脾；茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿；白术、炙甘草益气健脾和中，温化水湿；桔梗宣通肺气，通调水道，又能培土生金；陈皮理气化痰。沈老师认为，临床上单纯脾虚患者不多见，多以兼证形式出现，补肾同时应健脾益气化湿，以助气血生化。头晕、神疲严重者可加柴胡、升麻；肠鸣泄泻者可加砂仁、豆蔻；胸脘胀满者加厚朴、枳实。

2.2 肾阴虚证 主症：头晕，耳鸣，手足心热，低热，盗汗，腰酸膝软，出血，面色口唇指甲色淡，全身乏力，干渴思饮，便干，舌质淡，舌尖或红，苔薄，脉细数。治法：滋肾益髓，养血活血。基础方药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、补骨脂、川牛膝、制首乌、当归。方中熟地黄滋肾填精益髓，大补真阴；山茱萸益肝滋肾，涩阴敛汗；山药益气健脾，补肾益阴；制首乌补益精血；枸杞子滋补肝肾，益精明目；龟鹿二胶生精填髓，龟板胶善于补阴，鹿角胶善于补阳，“阳中求阴”，即“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；菟丝子、补骨脂、川牛膝益肝肾，强腰膝；当归养血活血。沈老师认为，临床上肾阴虚者少见，疗效不如其他证型，这与不同证型之间血象、骨髓象、细胞因子、造血微环境等存在差异相关[4]。手足心热、盗汗严重者加赤芍、生地黄；出血、瘀点瘀斑者加侧柏叶、仙鹤草、地榆炭；心悸、焦躁者加五味子、炒枣仁；口干、便干者加麦冬、柏子仁。

2.3 肾阳虚证 主症：头晕，神疲，心悸，便溏，阳痿，夜尿频，面色苍白，唇甲色淡，形寒肢冷，或有出血色淡，舌胖淡或有齿痕，苔白，脉沉细或虚大。治法：温肾壮阳，益气生髓。基础方药：肉桂、制附子、鹿角胶、熟地黄、仙茅、仙灵脾、菟丝子、补骨脂、山药、杜仲、人参、白术、当归、黄精、山茱萸。方中制附子、肉桂、仙茅、仙灵脾补肾助阳，温里祛寒；鹿角胶温肾壮阳，补精益血；熟地黄、山药、山萸肉滋补肾阴，填精益髓，“阴中求阳”，使“阳得阴助，生化无穷”；菟丝子、补骨脂、杜仲补益肝肾，强健筋骨；人参大补元气，白术益气健脾；当归养血和血；黄精补益肾精；诸药温补肾阳而阴阳兼顾。沈老师认为，肾阳虚证为再障最常见证型，治疗效果与其他证型相比较好。盖因肾阳虚者肾中元阳衰弱，精亏血少，气血生化无力，应用峻补肾阳、益精生血之品能较快促进肾精、肾阳生长功能，改善症状。然此为应急之法，需长期使用方能使肾阳逐渐恢复，应避免药性过于温燥。四肢不温、表虚易感者加黄芪、桂枝；便溏甚者加茯苓、吴茱萸；夜尿频者加五味子、芡实。

2.4 肾阴阳两虚证 主症：面色无华、头晕、心悸失眠、手足麻木、月经血少等血虚症状，兼具肾阴虚和肾阳虚的症状，或肾阴虚阳虚症候均不明显。治法：补肾滋阴，益气生血。基础方药：熟地黄、山药、山茱萸、鹿角胶、仙灵脾、女贞子、肉苁蓉、补骨脂、旱莲草、制首乌、黄芪、当归、茯苓、桃仁、仙鹤草。方解及药物加减参考肾阴虚证、肾阳虚证。沈老师认为，此证症状或错综复杂，或无明显偏向，可根据治疗方法或自身演变转为其他证型，治疗当补肾滋阴，兼顾气血。

2.5 血瘀证 主症：瘀点瘀斑，肌肤甲错，疼痛，痛有定处，癥积，肢体麻木，局部感觉异常，口渴欲饮，水液难下，月经色暗，血块易见，舌紫黯或见瘀斑瘀点，脉涩或沉弦。治法：活血化瘀，益气养血。基础方药：桃仁、丹参、红花、当归、生地黄、赤芍、桂枝、地龙、川芎、牛膝、柴胡、枳壳、黄芪、茯苓、陈皮。方中桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀；川芎为“血中之气药”，行气化瘀止痛；当归、生地黄养血益阴；桂枝温通血脉；地龙活血通络；牛膝活血通经，引血下行；柴胡、枳壳疏肝解郁，理气行滞；黄芪、茯苓益气健脾；陈皮理气和中。沈老师指出，此证临床常见，以兼证形式出现，临床症状常不明显，出现上述症状时表明血瘀日久，病情较重。再障病程较长，久病气血亏虚，阴阳失调，致气虚血瘀，痰湿瘀阻。此时病情复杂，治法不一，疗效较差，可先活血化瘀，适当补肾。再障患者较易出血，不可过度活血以免加重病情。故在脾肾亏虚初期就应经验性应用补气活血药，做到“非无气虚而不予补气，非无血瘀而不行活血”。

3 验案举例

患者，男，23岁，2015年10月因“反复头晕乏力3月，双下肢散在出血点1个月”就诊，行血常规示血三系下降，骨髓常规示骨髓增生减低，结合其他检查诊断：再生障碍性贫血。中医症见：神疲乏力，头晕，便溏，双下肢散在出血点，畏寒，体型偏瘦，面色唇甲苍白，舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。四诊合参，属中医“髓劳”范畴，证属“脾肾阳虚”。治拟温补脾肾，益气生髓，方药：肉桂3g，制附子、仙茅、仙灵脾各6g，熟地黄30g，山药15g，山茱萸6g，菟丝子、补骨脂、党参、白术各12g，当归6g，茯苓、黄精各12g，7剂，1天1剂，水煎分2次服。1周后患者自觉精神好转，头晕乏力仍有，较前不明显，无腹泻，胃纳稍差。查血常规示血三系较前上升。复予前方14剂，2周后复诊，患者精神可，头晕乏力不明显，口干，胃纳差，大便可，无畏寒，舌偏红，苔燥，脉细数。复查血常规：WBC 6.3×109/L，Hb 87g/L，PLT 74.4×109/L。沈老师考虑患者较年轻，药性温燥伤胃，前方去制附子、肉桂、党参、当归，加生地黄12g，麦冬、川石斛各9g清热凉血、益胃生津，加丹参、牡丹皮各6g活血祛瘀，共14剂。2周后复诊，患者胃纳好转，二便调，无明显乏力，无出血等不适，血常规大致同前。此后患者定期复诊服用中药，以温补脾肾为主，行气活血为辅，病情稳定。

4 结语

慢性再障起病缓，病情较轻，病程长，西药治疗副作用大。中药治疗应把握再障的病因病机，辨证论治。再障临床证候复杂，往往多个证型混杂，但主要病机多为脾肾亏虚，故治法以补脾肾为主，根据患者具体证候兼以祛痰化湿、疏肝行气、活血化瘀等。坚持长期中药治疗，症状一时缓解不代表病愈。此外久病多虚，久病成瘀，可经验性应用补气活血药提高疗效。

［1］张之南，郝玉书，赵永强，等．血液病学［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2011：464．

［2］李娅，叶翎．免疫抑制疗法在再生障碍性贫血中的应用进展［J］．世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，15（99）：46-47．

［3］丁晓庆，唐晓波，孙海燕，等．再生障碍性贫血中医证候分析［J］．中华中医药学刊，2013，31（3）：694-697．

［4］韩小兵，董燕飞，马红星，等．再生障碍性贫血的中医证型特点及辨证用药效果探讨［J］．现代中西医结合杂志，2016，25（6）：582-584．

（收稿：2016-06-07 修回：2016-07-20）

1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属第一医院血液科（杭州 310006）

沈一平，Tel：13819178391；E-mail：shenyp_@126.com