酒精性肝病合并慢性酒精中毒性脑病临床影像学特征分析

李昆刘炜

酒精性肝病合并慢性酒精中毒性脑病临床影像学特征分析

李昆刘炜

酒精性肝病；慢性酒精中毒性脑病；肝损伤；脑损伤

酒精可损伤人体多种器官，其中酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）合并慢性酒精中毒性脑病（chronic alcoholism encephalopathy，CAE）对健康危害巨大[1]，本文通过分析ALD合并CAE患者的临床影像学特征，为临床治疗提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2014年9月在杭州市西溪医院住院治疗的ALD合并CAE患者98例，均为男性患者，年龄36～75岁，平均56.8岁；病程10～42年，平均27.7年；饮酒史5～30年，饮酒量（本文将饮酒量及饮酒时间整合为累积酒精摄入量以g×年/日计算，各种酒类均折合成40度白酒）1200～1600 g×年/日2例（2%），1600～2000g×年/日25例（25.6%），2000～2400g×年/日30例（30.6%），＞2400g×年/日41例（41.8%）。

1.2 诊断标准 酒精性肝病诊断标准参照2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》[2]。慢性酒精中毒性脑病诊断标准：（1）符合CCMD-3慢性酒精中毒诊断标准[3]；（2）有长期大量饮酒史，每日饮酒折合白酒250mL以上，连续饮酒10年以上；（3）出现慢性进行性中枢及周围神经受损症状及体征，伴有不同程度精神异常；（4）CT/MRI检查提示脑损伤；（5）可排除临床类似表现的神经，精神疾病。

1.3 检查方法 使用Siemens16SYS（16层）CT机及美国通用电器（GE）公司1.5T磁共振扫描。颅脑CT扫描，以听眦线为基线，以层厚10mm、层距5mm依次向颅顶逐层扫描，矩阵512×512，扫描时间3s，对病变感兴趣区采用层厚3mm、层距3mm薄层扫描。上腹部CT扫描自膈顶部至肝脏下缘18～26层，层厚7.5～10mm，层距7.5～10mm，电压120KV，电流40～80mA，采用横断面扫描，所有患者均行增强扫描，采用高压注射器经前臂静脉注射“碘帕醇”非离子型造影剂60～90mL，其浓度为300mgI/mL，注射速率25mL/S，延迟25秒扫描。磁共振扫描序列包括: SET1WI（TR500ms,TE7.7ms），TSE T2W I（TR 4000ms，TE116ms），液体衰减反转恢复技术（FLAIR）（TR8000ms，TE114ms/TI2500ms），层厚6mm，层距30%，信号平均数2次，矩阵256×256，视野230×230。所有影像学图像由两名影像科副主任医师采用双盲法进行读片。

2 结 果

2.1 ALD合并CAE患者肝脏影像学结果 肝硬化65例（66.3%）：肝脏形态轮廓饱满或萎缩，肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质密度不匀称，肝裂增宽，部分患者有多发结节状改变，部分患者食管下段胃底见增多血管影，脾门见增粗迂曲成团的血管影。脂肪肝90例（91.8%）：前场回声增强，后场回声衰竭，管状结构模糊，肝脏密度不同程度下降，肝脏CT值10～50HU，肝脾CT值比0.24～0.88。肝腹水15例（15.3%）：腹腔内存在液性暗区。

2.2 ALD合并CAE患者脑部影像学结果 脑萎缩95例（96.9%）：包括大脑萎缩、小脑萎缩及大脑同时合并小脑萎缩。大脑萎缩多为弥漫性，表现为脑皮质变薄，蛛网膜下腔增宽，脑回、脑叶变窄，脑沟、脑池增宽加深，侧脑室及第三、四脑室扩大，大脑萎缩以额叶、颞叶最常见，其次为枕叶，广泛皮层性脑萎缩是该病最早出现的影像学改变。小脑萎缩表现为小脑体积缩小，小脑纹理粗重，小脑周围腔隙加大，其中以小脑蚓部萎缩为主，环池、小脑上池、枕大池等脑池扩大。

胼胝体变性78例（79.6%）：MRI主要表现为胼胝体体积改变和病变区异常信号灶，胼胝体脑室面不光整。胼胝体体积一般正常或对称性、弥漫性肿胀，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，边缘欠清晰。也有部分患者表现为胼胝体萎缩变薄，体积缩小，可有分层，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR可出现囊性低信号。邻近脑池可有扩大。CT扫描表现为胼胝体膝部与压部片状低密度，密度较均匀，可呈膨胀性或萎缩变性改变，膨胀时双侧脑室前后角变窄，尤以两前角内侧较明显，萎缩时邻近脑池扩大，增强未见明显强化。

韦尼克脑病60例（61.2%）：主要表现为为第三、四脑室旁及中脑导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑等部位对称性T1WI低信号，T2WI高信号，T2FLAIR相因排除脑脊液的干扰，表现为清晰的高信号灶，增强扫描由于血脑屏障的破坏可呈明显强化。有些少见部位如小脑齿状核、桥脑被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮层也可发生类似的影像学改变。CT扫描可发现WE 患者双侧丘脑和脑干有低密度或高密度病变，也可见到乳头体密度改变，以及导水管周围有低密度区。

脑白质脱髓鞘52例（53.0%）：表现为皮层下白质及双侧侧脑室周围白质弥漫性或斑点状、斑片状或片状低密度改变，边界尚清晰，无占位效应，增强扫描未见强化，MRI表现为病变区T1WI呈低、稍低及等信号，T2WI主要呈高信号，FLAIR亦呈高信号灶，边缘较清晰。此改变以半卵圆中心区白质、额叶白质变性最多。

桥脑中央髓鞘溶解症58例（59.2%）：脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布T1低信号、T2高信号，无增强效应。

脑梗死47例（48.0%）：表现为岛带的脑皮质密度减低，境界不清，灰-白质界限消失（岛带消失征），未见明显占位效应。脑深部基底节、内囊、背侧丘脑、侧脑室周围白质等部位的低密度影，以及境界清楚的低密度小囊腔形成（呈脑脊液密度），增强无强化，无水肿、无占位征象。MRI表现为病灶区T1WI呈低、稍低信号，T2WI主要呈高信号。

2.3 治疗与归转 本组患者诊断明确后，在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，注意补充B族维生素、维生素C、维生素K及叶酸[2]，并给予其他精神营养药以及护肝类药物。临床症状明显改善82例，改善不明显15例，1例患者因其他并发症死亡。

3 讨论

长期大量饮酒可导致多脏器损伤，其中肝脏损伤和脑损伤是临床上常见的类型。ALD的机制主要有以下几个方面[4]：（1）乙醇代谢产物及氧化应激：人体摄入酒精的90%由肝脏代谢，其代谢产物乙醛可通过转化生长因子诱导肝星状细胞激活，促进肝脏炎症及纤维化的形成。另一代谢产物乙酸可增加组蛋白乙酰化反应，一些特定基因启动子的组蛋白乙酰化可以调节巨噬细胞炎症因子的产生（如IL-6、IL-8、TNF-α等）而引发肝脏炎症反应。长期饮酒使CYP2E1活性增加，导致自由基产生增加，抗氧化物质被大量消耗，体内的氧化-抗氧化机制失去平衡，氧化产物相对过剩，加重氧化应激反应使肝脏发生脂质过氧化损伤。（2）肠源性内毒素血症：ALD患者Kupffer细胞功能失调导致解毒内毒素功能下降；肠内细菌过度繁殖导致过量的内毒素产生；肠黏膜屏障功能下降增加内毒素和细菌入血的几率，内毒素经门静脉进入肝脏内后，通过TLR4途径产生炎症因子对肝脏产生“二次攻击”，诱导和加重肝损伤，同时又加剧肠道黏膜屏障的损害，形成恶性循环。（3）激活Kupffer细胞：酒精通过多途径激活肝内Kupffer细胞，肠道来源的内毒素也可以通过Kupffer细胞表面的TLR4受体途径的信号通路激活Kupffer细胞，产生一系列的促炎性因子，参与肝细胞的损伤。CAE发病机制[5]：（1）营养代谢障碍。长期大量饮酒或进食量少往往会导致胃肠功能紊乱，摄食减少，从而抑制和影响维生素B、烟酸及其他营养物质的吸收，造成营养吸收和代谢障碍。其中维生素B缺乏是主要因素，维生素B1缺乏使焦磷酸硫胺素（TPP）合成减少，引起糖代谢异常，神经组织供能减少，产生神经组织功能和结构上的异常;同时还影响神经组织髓鞘脂类的合成代谢，使周围神经和中枢神经组织表现出脱髓鞘和轴索变性样等病理改变；胆碱酯酶活动性增加，干扰神经组织的正常传导功能。（2）酒精及其代谢产物对神经系统的直接毒害作用。酒精是脂溶性物质，对脑组织有较强的亲和力，其代谢产物能与脑组织富含的卵磷脂结合，堆积在脑组织，造成对神经细胞的直接毒性作用。乙醇对神经细胞、神经递质、受体及第二信使都有明显损害作用。长期大量饮酒对脑细胞造成了不可逆的损伤(细胞毒性)，大量的神经细胞凋亡，尤其以与认知功能密切相关的海马区细胞凋亡最严重，所以导致记忆力及认知能力下降或缺失。

本文通过分析ALD合并CAE患者饮酒量发现，ALD合并CAE患者累积饮酒量大，饮酒年限长，存在广泛的肝损伤和脑损伤。根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险，而造成慢性酒精中毒性脑病最直接的原因就是患者长期大量饮酒[5]。所以ALD合并CAE患者肝损伤和脑损伤程度与累积饮酒量成正相关。

结合本研究病例及既往文献复习发现ALD合并CAE患者肝部影像学改变主要有肝硬化、脂肪肝、肝腹水3种形式；脑部影像学改变主要有胼胝体变性、韦尼克脑病、脑萎缩、脑白质脱髓鞘、桥脑中央髓鞘溶解症、脑梗死6种形式[5-8]。肝脏损伤临床表现为：肝区胀痛，恶心，乏力，隐痛，下肢肿胀。脑部损伤临床表现为：（1）胼胝体变性：语言不清、失语、步态不稳。（2）韦尼克脑病：眼外肌麻痹、精神异常及共济失调。（3）脑萎缩：语言障碍、肢体共济失调和意向性震颤。（4）脑白质脱髓鞘：易激动、肢体活动不利、感觉异常。（5）桥脑中央髓鞘溶解症：咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍。（6）脑梗死：偏瘫、失语。因此，ALD合并CAE是多病并存的临床综合征。而影响ALD合并CAE患者的首要危险因素是累积饮酒量，戒酒可以明显改善ALD合并CAE患者的临床症状[9]。

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［3］中华医学会神经科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版［J］.中华神经科杂志，2001，34（3）：184-188.

［4］王洪岩，李鑫，徐有青.酒精性肝病发病机制研究进展［J］.实用肝脏病杂志，2014，17（1）：5-8.

［5］秦觅，王虹敏，余成新.慢性酒精中毒神经系统损害84例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2013，30（11）：1033-1034.

［6］董建军，高波，吕翠，等.慢性酒精中毒所致脑病的影像学表现［J］.医学影像学杂志，2008，18（6）：590-592.

［7］王延辉.酒精中毒性脑病的临床及影像学特征［J］.中国医药指南，2014，12（11）：81-82.

［8］余红胜，武宁强，沈又利.酒依赖致慢性酒精中毒性脑病的临床及CT/MRI分析［J］.CT理论与应用研究，2010，19（3）：107-116.

［9］胡红星，刘铁桥，郝伟.酒精的生物学及生理效应［J］.中国药物依赖性杂志，2012，21（4）：253-259.

（收稿：2016-07-25 修回：2016-09-09）

杭州市西溪医院神经内科（李昆）、内六科（刘炜）（杭州310023）

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