复发肠癌多学科诊治一例报道

陈红旗 王志刚

复发肠癌多学科诊治一例报道

陈红旗 王志刚

近年来，结直肠癌的发病率呈现显著上升态势，且肠癌术后复发概率高达50%以上，随着多学科团队（MDT）治疗模式的普及，以及MDT讨论下的局部复发肠癌再手术的开展，使得结直肠癌患者在得到最佳治疗的同时，显著延长了结直肠癌患者生存期。此例直肠癌患者自初次手术至今已达11.5年，尽管最终患者仍出现疾病进展，但在MDT多学科诊治模式下，经历了8次手术，3次化疗，2次放疗，显著延长了患者生存期。本文就此例患者诊治过程中的一些经验和体会予以总结和分享。

结直肠肿瘤； 再手术； 复发； 多学科团队

近年来，结直肠癌的发病率呈现显著上升态势，且肠癌术后复发概率高达50%以上，随着多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治疗模式的普及，以及MDT讨论下的局部复发肠癌再手术的开展，使得结直肠癌患者在得到最佳治疗的同时，显著延长了结直肠癌患者生存期。此例直肠癌患者自初次手术至今已达11.5年，尽管最终患者仍出现疾病进展，但是在MDT多学科诊治模式下，经历了8次手术，3次化疗，2次放疗，显著延长了患者生存期。本文就此例患者诊治过程中的一些经验和体会予以总结和分享。

一、一般资料

肛12 cm），临床诊断为直肠癌（cT3N0M0），根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）结直肠癌指南予以行术前新辅助放疗（45 Gy/25次），于2005年5月10日在全麻下行直肠癌根治术（Dixon术式）联合经盲肠回肠置管造瘘术，术中探查，肿瘤位于腹膜返折处，已侵犯外膜，大小约4 cm。术后病理提示直肠中分化腺癌，部分为黏液腺癌，侵及深肌层，伴溃疡穿孔，直肠残端及两端未见癌；淋巴结转移癌（肠周1/7，肠系膜下动脉根部0/1，直肠上动脉根部0/2），病理分期为pT3N1M0。患者术后恢复可，术后1月行FOLFOX4化疗8个疗程，半年后患者因肠梗阻入院，入院检查怀疑肠癌骶前复发，并于2005年11月22日行Hartmann手术联合盆腔补片修补术，术后病理提示结肠吻合口增厚区未见恶变，直肠后壁肿块未见恶变，肠系膜淋巴结、结肠系膜淋巴结慢性炎。术后患者情况较稳定。2014年2月因原腹腔引流管口及肛门口反复脓液渗出再次就诊，考虑引流管口脓肿、肛周脓肿，行脓肿切开引流及清创术，术后未见明显缓解。再次转院就诊，行CT检查提示骶前及膀胱直肠

患者男性，33岁，主诉“直肠癌术后检查发现膀胱直肠瘘、肾积水半年”。现病史：患者于2005年3月因“大便习惯改变1月余”于外院就诊，行肠镜检查病理提示直肠癌（距间隙内积液、脓肿形成且内见少量气体，周围脂肪间隙模糊，提示肠瘘可能大。膀胱镜检查提示左侧输尿管旁瘘口，考虑膀胱结肠瘘。于2014年2月10日行右半结肠切除术联合部分膀胱切除术联合腹腔广泛粘连松解术联合腹壁窦道切除术，术中探查右侧腹壁窦道向腹腔内延伸，与回盲部相通，并再下方延伸至膀胱，与膀胱左侧壁形成窦道，周边见大量炎性肉芽及脓性液体，术中取出盆腔补片。术后病理提示右半结肠、膀胱、窦道炎性改变，未见明显肿瘤，另盆腔切取的薄片状组织提示为黏液腺癌。后患者反复出现皮肤瘘口渗液伴血尿，分别于2014年12月10日及2015年1月9日行复杂肛瘘切除术联合清创引流术。病理提示肛周组织内见腺癌浸润。2015年2月行FORFIRI方案化疗4次，后因“膀胱直肠瘘、双侧肾积水、直肠恶性肿瘤”收入上海交通大学附属第六人民医院普外科。患者既往无高血压及慢性病史；否认肿瘤家族史。

二、诊疗经过

入院后完善相关检查，考虑为直肠癌术后局部复发，侵犯膀胱，于2015年8月7日在全麻下行剖腹探查联合广泛粘连松解联合全盆腔脏器切除联合双侧输尿管造瘘联合降结肠造瘘术，术中探查：盆腔广泛粘连，原造瘘口下方肠管与膀胱粘连致密，粘连部位水肿致密。双侧输尿管入盆处明显狭窄受压，侵犯可能，盆壁肿瘤广泛转移，并与右侧髂外血管粘连致密，侵犯可能。术后病理：（膀胱絮状物）：结合临床病史可符合转移性或浸润性直肠粘液腺癌。（膀胱）：膀胱壁浆膜面及肌层可见黏液腺癌浸润，黏膜下层脉管内可见癌栓，膀胱粘膜呈腺性膀胱炎改变。膀胱周围淋巴结一枚见癌转移（1/1枚）。（右输尿管）：输尿管组织。（膀胱造瘘窦道）：炎性肉芽组织增生，未见癌浸润。（直肠）：黏膜组织慢性炎，肠系膜淋巴结见癌转移（1/10枚）。（膀胱紧贴物）：黏液腺癌。（直肠）：黏膜组织慢性活动性炎症伴糜烂，固有膜内淋巴组织增生。患者术后病情稳定，一般状况可，经MDT讨论于2015年10月6日行全身化疗治疗，方案mFOLFOX6联合贝伐珠单抗400 mg化疗8次，后改服卡培他滨单药（3粒/次，每日两次）维持治疗。2016年5月患者右侧腹壁出现肠漏，CT提示盆腔异常软组织影，腹膜后大血管旁及双侧腹股沟淋巴结肿大。2016年6月出现肠漏伴小肠梗阻，CT提示：盆腔软组织肿块、周边粘连及肿大淋巴结、骶骨局部侵犯可能，小肠梗阻，附见骶骨前壁毛糙，右髂骨异常密度影。且血癌胚抗原水平进行性升高至155 ng/mL。2016年6月18日在全麻下剖腹探查，术中探查腹腔内广泛粘连，无法行松解，腹壁及肠管可及处未扪及转移结节，小肠显著扩张积液，距近端小肠150 cm处自腹壁托出行造口术。术后患者恢复可，但造瘘口大量肠液丢失，体重进行性下降。复查磁共振检查提示：直肠癌术后，盆腔巨大肿物，向前方侵犯前腹壁，向下侵犯肛门及会阴结构，膀胱、前列腺、精囊腺显示不清，考虑肿瘤复发。肠系膜、腹膜后、两侧腹股沟多发淋巴结肿大。骨盆多发转移可能。2016年8月针对盆腔巨大肿块和会阴部肿块行姑息性照射，放疗剂量6 MVX，DT 30 Gy/15 F/3 W，放疗后患者局部疼痛较前缓解，会阴部肿块较前有缩小，渗出减少，2016年9月16日下腹部磁共振检查：（1）直肠癌术后，盆腔巨大肿物，向前方侵犯前腹壁，向下侵犯肛门及会阴结构，膀胱、前列腺、精囊腺显示不清，考虑肿瘤复发，较前片略缩小；（2）肠系膜、腹膜后、两侧腹股沟多发淋巴结肿大。目前截止至2016年11月患者仍健在。

三、讨论

患者自第一次手术后来上海交通大学附属第六人民医院普外科就诊，历时近10年，行6次手术，入院后完善检查，综合评估，考虑为直肠癌术后盆腔局部复发，伴有直肠膀胱瘘、双肾积水。经MDT讨论认为，患者初次就诊诊断为直肠癌（cT3N0M0），术前予以新辅助放疗，术后予以FOLFOX4化疗8个疗程，诊疗规范，尽管术后8个月因怀疑骶前复发伴肠梗阻再次行手术治疗（Hartmann术），但术后病理并未提示肠癌复发，直至9年后因原手术并发症行手术治疗时发现肠癌复发，提示该患者直肠癌较为“惰性”，目前复发可继续使用首次化疗方案，但考虑患者目前有直肠膀胱瘘，不适应行全身化疗。综合以上考虑，MDT认为该患者有行手术治疗的指征，在行PET-CT检查排除远处转移和盆腔磁共振检查明确侵犯范围后予以行盆腔多脏器切除术。

有关盆腔多脏器切除手术具有明确的手术适应证，肿瘤可侵犯膀胱、输尿管、前列腺、子宫附件、阴道及骨盆壁等，但需严格局限于盆腔，无盆腔外远隔脏器转移、腹水和重要脏器功能障碍等，对于一侧坐骨神经或髂外血管受侵犯、一侧盆壁侵犯范围超过10 cm或超过坐骨大孔或固定范围超过3个方向、骶骨侵犯已累及S2及以上、无法切除的盆腔外病变等情况则不适宜行多盆腔脏器切除术。循证医学表明，盆腔多脏器切除治疗局部晚期和复发直肠癌具有生存获益。来自丹麦的一项10年（2001年至2010年）的前瞻性研究发现［1］，213例全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），术后直肠癌局部复发再手术患者，30天死亡率为0.8%，并发症发生率42%，R0切除率61%，3年R0生存率为55%、R1生存率为42%，5年R0生存率为40%、R1生存率为16%，因此，复发肠癌再手术具有较好的肿瘤学效果，且死亡率和并发症控制在可接受范围内。另一项，针对1 575例局部进展或复发结直肠癌行多脏器切除术的研究发现［2］，围手术期死亡率4.2%，并发症发生率41.5%，5年生存率50.3%，多脏器切除技术为患者长期生存提供了最大可能性。另有研究发现：三大量表（QLQ-C30、CR38、SF36II）测评表明局部晚期和复发直肠癌各项生活质量指标都明显降低。比如，明显的疼痛、合并症如直肠阴道瘘等［3］。积极手术除了生存获益外，对改善生活质量有重要意义，除了躯体治疗外，手术可以改善患者的心理评分［4］。

该患者术中探查发现与术前评估一致，盆壁肿瘤广泛转移，侵犯膀胱、输尿管，并与右侧髂外血管粘连致密，侵犯可能。术后病理进一步证实转移性直肠黏液腺癌。术后依据基因检测结果（K-ras突变），经MDT讨论，予以mFOLFOX6联合靶向（贝伐珠单抗400 mg）全身化疗，术后10个月肿瘤再次复发致肠瘘伴肠梗阻，考虑可能与直肠癌侵犯髂外血管而未达到病理R0切除有关。鉴于患者盆腔多脏器切除术后肿瘤再次复发伴有疼痛，且全身情况不适宜继续行全身化疗，经MDT讨论予以盆腔巨大肿块和会阴部肿块行姑息性照射治疗。尽管目前患者仍健在，但受困于严重营养不良和腹盆腔肿瘤复发。从患者第一次就诊至今，已经历时11.5年，尽管对此患者的所有诊疗过程均在MDT模式下进行，并在各个时期制定了较合理的诊疗方案，但在整个治疗过程中仍存在诸多值得讨论的问题，比如是否存在过度治疗？盆腔肿瘤复发后的盆腔多脏器手术是否合适？患者后续将如何进一步治疗？现有的指南和共识尚无法完全回答以上问题，直肠癌复发有其共性更有其个性，以上问题均值得我们深入思考，期待随着相关临床数据的不断积累，能给患者提供最佳的诊疗方案，确保患者最大程度获益。

[ 1 ] Nielsen M, Rasmussen P, Pedersen B, et al. Early and Late Outcomes of Surgery for Locally Recurrent Rectal Cancer: A Prospective 10-Year Study in the Total Mesorectal Excision Era [J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(8): 2677-2684.

[ 2 ] Mohan HM, Evans MD, Larkin JO, et al. Multivisceral resection in colorectal cancer: a systematic review [J]. Ann Surg Oncol, 2013, 20(9): 2929-2936.

[ 3 ] Camilleri-Brennan J, Steele RJ. The impact of recurrent rectal cancer on quality of life [J]. Eur J Surg Oncol, 2001, 27(4): 349-353.

[ 4 ] Gawad W, Khafagy M, Gamil M, et al. Pelvic exenteration and composite sacral resection in the surgical treatment of locally recurrent rectal cancer [J]. J Egypt Natl Canc Inst, 2014, 26(3): 167-173.

Multidisciplinary treatment of recurrent colorectal cancer: a case report

Chen Hongqi, Wang Zhigang.
Department of General Surgery, The Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China

Wang Zhigang, Email: hqchen08@163.com

In recent years, the incidence of colorectal cancer showed a significant upward trend, and the probability of postoperative recurrence was as high as 50%. With the popularization of the multidisciplinary team treatment (MDT) model, and the reoperation of local recurrence of colorectal cancer under MDT, the patients of colorectal cancer receive optimal treatment and signif i cantly longer survival. The rectal cancer patient in this paper have survived for 11.5 years since the fi rst operation. Although the patient eventually had disease progression, but the survival was signif i cantly prolonged under the MDT model, after undergoing operations for eight times, chemotherapy for three times and radiotherapy for two times. In this paper, we will summarize the diagnosis and treatment and share some experience.

Colorectal neoplasms; Reoperation; Recurrence; Multidisciplinary team

2016-12-19）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.016

200233 上海交通大学附属第六人民医院普外科

王志刚，Email：hqchen08@163.com