加速康复外科在结直肠癌患者中应用的新进展

陈庆民 范东 吕晓红

加速康复外科在结直肠癌患者中应用的新进展

陈庆民1范东1吕晓红2

加速康复外科是一种优化的围手术期的先进理念，包含一系列能够促进患者术后康复，减少手术应激及并发症，缩短住院时间，降低住院费用的措施，统称为加速康复外科（enhanced recover fte urgery，ERAS）。ERAS理念在国内外迅速兴起并在多种疾病围手术期广泛开展应用研究，但目前ERAS的普及率仍很低，这可能与外科医师和患者对这一概念的认识不足有关。本文将对ERAS理念的的进展做一综述，并将深入分析ERAS理念在结直肠肿瘤中的应用前景及意义，为ERAS在结直肠肿瘤外科中的推广应用提供数据参考，为ERAS的完善以及使更多结直肠肿瘤患者受益提供理论基础。

结直肠肿瘤； 治疗； 加速康复外科

加速康复外科理念是在2001年由丹麦医师Kehlet等［2］提出，指以循证医学证据为基础，在术前、术中及术后采取一系列优化措施以减少手术应激及并发症，从而达到减轻患者痛苦，加速患者康复的目的。ERAS计划是对引起患者围手术期并发症的多模式因素进行单模式干预，需要一个多学科围手术期的合作及整体管理，它考虑到手术应激的生理基础，即情绪、手术、输液、低温、置管、疼痛等问题可能引起代谢加快、免疫降低、血栓形成、胃肠抑制、心血管负担、呼吸功能受损等一系列情况，要从循证医学角度消除以往没有证据的观点及做法［3］，要集成创新，运用现代麻醉与止痛技术，精准外科技术及优良的护理技术来加速外科康复。

一、术前的ERAS

术前的ERAS工作主要是术前宣教，它包括外科、麻醉及护理三个方面。1.外科医师应向患者说明关于整个手术过程及术后的口头和书面信息，包括向患者解释一些与传统的围手术期管理不同的措施，即除术前排便困难及需要术中肠镜定位的患者外，均不需常规行肠道准备［4］；术前不留置鼻胃管以减少患者主观不适及坠积性肺炎的发生。告知患者要采取的手术方式、康复各阶段的可能时间以及术后早期进食和早期下床活动的建议及原因，以助于减轻患者围手术期的紧张情绪。做好围手术期的运动宣教工作。外科医师还应根据术前检查，做好患者术前的营养及器官支持：如纠正贫血及低蛋白、控制血压水平及血糖值等，从而使患者机体和精神状态在术前达到最佳水平；2.麻醉医师应向患者说明关于麻醉及麻醉后的口头和书面信息，包括向患者说明一些与传统麻醉前准备不同的措施，即术前6 h可常规饮食，术前2 h进水及碳水化合物，无需术前用药［5］；告知患者要采取的麻醉方式、麻醉苏醒的可能时间以及术后可能出现的麻醉相关并发症、原因及防治措施。术前应做好患者的心肺功能评估工作，高龄或肺功能低下者术前应进行呼吸功能训练。有随机研究表明，联合硬膜外麻醉和全身麻醉可减弱机体对于腹部手术的内分泌和代谢反应，减少应激激素的释放，缓解术后胰岛素抵抗［6］。对于结肠癌患者，硬膜外置管最好放在胸7/8水平，不仅可以止痛，又可以阻滞交感神经，避免肠麻痹的发生［7］；3.护士应配合外科医师和麻醉医师的工作，执行好医生的医嘱，向患者及其家属强调麻醉、手术前准备事宜，细心沟通，耐心解答，让患者在术前做好精神心理准备，减少术前焦虑、恐惧情绪。

二、术中的ERAS

术中的ERAS工作主要是运用现代的麻醉与外科技术，它包括麻醉、外科两个方面。1.麻醉医师应在术中优化麻醉方案。麻醉方式可以选择全麻联合中胸段硬膜外阻滞。全麻应选择使用短效麻醉药物，如起效快、作用时间短的吸入麻醉药七氟烷以及短效的阿片类镇痛药瑞芬太尼等；硬膜外麻醉可以减少全麻用药量，减轻病人痛苦，降低交感神经兴奋及分解激素释放，还能留作术后硬膜外镇痛，促进病人康复。术中应保持正常的体温，低室温、麻醉、输液等均可造成低体温，低体温会导致凝血功能障碍，心律失常，分解代谢增加及切口感染机率上升［8］。术中应进行床垫保暖和体温监测，应用加温输液装置。手术日及术中术后的补液量应限制，避免水钠潴留［9］；2.外科医师应在术中优化手术方案，手术前30 min预防性应用单一抗生素［10］。麻醉后将患者置于舒适体位，避免身体损伤。双下肢常规使用弹力袜，预防静脉血栓［11］。在同样手术目的的前提下，尽量选择微创外科技术，小切口且术后尽量不放置引流管，以减少手术应激、疼痛及不适反应，可选择腹腔镜［12］、机器人及NOTES手术［13］。King等［14］在一项RCT研究中证实了，对结直肠癌患者在围手术期采取ERAS措施行腹腔镜手术组的比开腹手术组住院时间短，采取ERAS的所有患者均比不接受ERAS的患者缩短了住院时间，并且提高了患者满意度，而且组间比较并发症发生率并不增加。

三、术后的ERAS

术后的ERAS工作主要是术后镇痛及康复，它包括麻醉、外科及护理三个方面。1.麻醉方面应尽量术后不留气管插管并做好术后充分镇痛的准备。术后带管可延长ICU和医院住院时间，增加肺部并发症。对术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分。术后应持续使用24～72 h的硬膜外或静脉自控镇痛，提倡多模式镇痛，在无治疗禁忌症的情况下，在手术结束甚至是术后可应用NSAID类药物及糖皮质激素药物［15］。有研究表明应用糖皮质激素有利于术后镇痛。NSAIDs用于术后镇痛越早越好；2.外科方面术后均不常规使用鼻胃管［16］、腹腔引流管及导尿管。胃管减压会增加肺部并发症，影响肠功能恢复。留置导尿管会妨碍活动，可能出现逆行性尿路感染，如确实需要，放置时间应＜24 h，直肠手术可放置3～4天［3］。术后早期进食、早期下床活动。早期进食的目的是促进胃肠功能恢复，防止肠道菌群失调［17］。术后第1～2天卧床手脚运动至少30 min；术后第3～4天就可下地行走30 min，以后逐渐增加活动量。有研究表明，术后早期肠内营养可减少术后胰岛素抵抗和改善氮平衡，而且并不提升血糖水平［18］。术前联合应用口服碳水化合物、硬膜外镇痛和术后早期肠内营养，可明显改善患者术后氮平衡，表明术后多因素综合治疗维持营养状态的重要性［19］；3.术后护理指导包括一般护理、管道护理及心理护理多方面与护理相关的ERAS研究报道，具有明显促进患者术后康复的护理策略包括协助患者术后活动，在患者可耐受的情况下，术后24 h内可饮含蛋白质的营养液，木后48 h后进半流食，术后72～96 h改为普食［2］。协助患者有效咳痰，早期翻身促进肠道蠕动恢复及避免压疮发生，鼓励患者早期活动，以自愿原则为主，促进排气、早期进食［20-21］。对于管道的护理，有研究表明，不常规留置胃肠减压可以有助于促进早期排气，有利于康复［22］。此外，术后低频脉冲治疗仪器的应用，能增强膀胱逼尿急收缩，促进具有排尿功能障碍患者术后的恢复［23］。红外线治疗仪，可以促进肉芽组织与上皮细胞生长，加速伤口愈合［24］。气压治疗仪可以通过对下肢梯度加压，促进血液循环，防止术后静脉血栓形成［25-26］。用热水间断行脐周及肛门部热敷并间断按摩肛门外括约肌，以促进肠蠕动的恢复。运用暗示、分散注意力、听轻音乐等方法减轻患者的疼痛。

综上，随着科学技术的发展和患者对医疗水平需求的提高，人类文明已经进入要求医院实现安全、无痛、舒适的时代，今后的医疗服务毫无疑问要向着舒适化医疗的方向来发展，而ERAS理念的应用正是舒适化医疗的体现，因此，提高ERAS的应用才是关键。应大力推广和实施择期手术、尤其是结直肠癌手术ERAS理念［27］。ERAS采用标准化措施整合及调整围手术期治疗，减少手术应激反应及术后并发症的发生，加速康复器官功能，缩短住院时间，提高患者的满意度，减少住院费用，降低死亡风险，早期出院则水到渠成［28］。ERAS需要多种优化方法组合，止痛、营养、护理等等，才能产生良好效果。而多部门协作，尤其是麻醉、外科、护理，是成功的关键。

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Improving the outcomes in enhanced recovery after surgery for colorectal cancer

Chen Qingmin1, Fan Dong1, Lyu Xiaohong2.
1Department of General Surgery;2Departmen f Anesthesiology, The Aff i liated Hospita f Mudanjiang Medical University, Mudanjiang 157000, China
Correspondin uthor: Lyu Xiaohong, Email: 570581638@qq.com

Enhance ecover fte urger dvance oncep ha ptimize h erioperative period, includin serie easure romot ostoperativ ecovery, reduc urgica tres nd complications, shorte h engt tay, an educ h os ospitalization. The ERAS concep apidly emergin om n broa n a ee idel se an ind iseases. However, th revalence of ERAS i til er ow, an h ac iteratur eporte h iterature, whic a elate he lac nderstandin h oncep urgeon n atients. Thi rticl il evie h rogres f ERAS, and further analyze the application prospect of ERAS in colorectal cancer and its signif i cance. It will provide eferenc o h pplicatio f ERAS i olorecta ance urgery, an rovid theoretica asi o he improvemen f ERAS an rovid or nformatio o atient it olorecta ancer.

Colorecta eoplasms; Therapy; Enhance ecover fte urgery近年来，结直肠癌的发病率及病死率均高居第三位且仍有逐年增长的趋势，严重威胁着人类的健康［1］。尽管随着微创外科技术的发展和医师专业水平的提高，大大提高了患者的手术切除率并减少了患者的手术创伤，加速了患者的术后恢复。然而，现代外科的发展宗旨是在治愈病人的前提下尽量减少创伤，减少应激，从而达到功能化、微创化、个体化治疗。在围手术期融入微创及促进康复的理念，实施一系列能够促进结直肠癌患者术后康复，减少手术应激及并发症，缩短住院时间，降低住院费用的措施，被统称为加速康复外科（enhanced recover fte urgery，ERAS）。

2016-09-19）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.010

157000，牡丹江医学院附属红旗医院普外一科1；麻醉科2

吕晓红，Email：570581638@qq.com