直肠黏膜柱状缝合、点状注射加外括约肌折叠术配合补中益气汤治疗Ⅱ度直肠脱垂一例

陈思敏 吴至久

•病例报道•

直肠黏膜柱状缝合、点状注射加外括约肌折叠术配合补中益气汤治疗Ⅱ度直肠脱垂一例

陈思敏 吴至久

直肠脱垂（RP）是肛肠外科疾病中较为少见的一种疾病，祖国医学称其为“脱肛、脱肛痔、人洲出、截肠症”。近百年来，中医外科学对该病的治疗方式进行了大量的研究，报道一例采用直肠黏膜柱状缝合、点状注射加外括约肌折叠术，同时配合补中益气汤内服治疗Ⅱ度直肠脱垂具有显著疗效的诊疗过程，对直肠脱垂的综合治疗方案进行分析讨论。

直肠； 黏膜； 直肠脱垂； 中医

直肠脱垂（recta rolapse，RP）主要为直肠肛管黏膜、直肠全层、甚至部分乙状结肠移位下降，脱出或不脱出肛门外的一种疾病。以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛为其特点。祖国医学称其为“脱肛、脱肛痔、人洲出、截肠症”等，在肛肠外科疾病中属于较为少见且难治性疾病之一，其发病率国外为0.4～2.1%，国内为0.4～1.9%［1］。通常本病在男女之间无明显差异，多见于幼儿、老年人、经产妇或体弱多病者，病程较长，常伴有肛门括约肌松弛，引起不全失禁，患者痛苦较大，严重影响生活质量。近百年来，中医外科学对该病的治疗方式进行了大量的研究，川北医学院肛肠疾病研究所采用硬化注射加括约肌折叠术配合补中益气法治疗Ⅱ度直肠脱垂患者一例，取得满意疗效，现报道如下。

一、一般资料

中年男性，40岁，因“反复肛门肿物脱出伴坠胀不适5年余，加重1月”入院。入院5年余前，无明显诱因反复出现大便后肛门肿物脱出，坠胀不适，便后肛门肿物不能自行还纳肛内，需用手推帮助拖回肛内。曾服用消炎药物及针灸等疗法，疗效不佳。患者为求中西医结合治疗，遂于2016年5月3日就诊入院。患者否认手术、外伤史。四诊记录：神清，疲乏少力，头晕，面色无华，腰膝酸软，食少便溏。舌淡胖有齿，苔薄白，脉沉弱。专科检查：肛门居中，外观无畸形，无皮肤黏膜缺损，肛周湿润，肛门可见少量粘液分泌物，未见肛门湿疹。嘱患者加大腹压用力努挣，可见一似圆锥形鲜红色肿物脱出肛外，表面有轮状层折叠之皱襞，伴有充血水肿，无明显破溃糜烂。触之质地较厚且有弹性，肛内指检扪及肛门口较大而括约肌较为松弛，可容纳3指，直肠前突明显，无明显触痛，指套退出未见明显染血，测量脱出直肠的最远端距肛缘约6 cm。中医诊断：脱肛（脾虚气陷证）。西医诊断：Ⅱ度直肠脱垂；不完全性肛门失禁。

二、诊治经过

西医治疗：术前1 d，给予流质饮食，术前日晚及手术当日早晨禁食，并分别清洁灌肠1次。采用常规消毒腰腧穴，肛周神经阻滞麻醉，左侧卧位。麻药生效后转体为膀胱截石位，肛门皮肤及直肠黏膜用碘伏严格消毒。指检扩肛，让直肠尽量外脱显露，在7点位处，用直止血钳纵行夹住齿线上方1.5 cm以上的直肠黏膜4～5 cm，将其外翻于肛门外。在被钳夹的黏膜下层，环形选择2个平面，用消痔灵注射液（按消痔灵、利多卡因1:1浓度配制）15 ml，分别于3、6、9、11点部位点状注射至其膨胀为度，各点距离相互交错，各点操作相同，每点黏膜下注药约1 ml。缝扎基底，在黏膜瓣基底部，止血钳以下，全长的1/3和2/3处用2-0号羊肠线分别做贯穿缝合，两针之间做褥式缝合，待全部缝合后，边去止血钳、边结扎缝合线。由齿线上1.5 cm向上钳夹缝合5～8 cm，使其呈一柱状。同法处理3、11点位，最后形成4支纵形瘢痕，并将脱垂肠黏膜缓慢托推复位。在5点位距肛缘约2 cm处做一长约2 cm的弧形切口，切开皮肤后用弯钳分离外括约肌皮下部及浅部，跳出分离的括约肌，纵向折叠后以2-0可吸收缝合线缝合，并将括约肌放入切口，切口皮肤间断缝合。指诊肛门无狭窄，检查无活动性出血，以马应龙麝香痔疮栓2枚，医用止血纱布、凡士林纱布塞肛，外用塔形无菌纱布加压包扎，术毕。术后给予常规抗生素，禁食3天后给予流质饮食，禁食期间按生理需要量补给液体及维生素，控制大便，必要时予缓泻剂协助排便，每日常规换药，及早进行肛门功能锻炼。

中医治疗：中药治以益气健脾，升举清阳，收敛固涩，方选补中益气汤加减：炙黄芪20 g、党参15 g、白术20 g、当归10 g、山药15 g、升麻12 g、柴胡12 g、陈皮6 g、五味子9 g、炙甘草6 g，术后第3天开始服用，每日1剂，水煎100 ml，每日3次，温服，此方随证加减调理维持。术后1个月随访，患者一般情况良好，便后未再出现肿物脱出。

讨 论

直肠脱垂的分类方法较多，迄今尚无统一标准，本例患者病情诊断参照1975年衡水全国学术会议制订的统一分类标准进行评定［2］。在总结前人治疗直肠脱垂的经验基础上，分析病因，并综合考虑患者年龄、发病缓急、病情严重程度的个体情况下，我们最终选择中西医结合疗法，采用直肠黏膜柱状缝合、点状注射加外括约肌折叠术联合补中益气汤内治法。

针对该例Ⅱ度直肠脱垂伴不完全性肛门失禁患者，手术治疗是首选。直肠黏膜柱状缝合术，有效形成4支纵形瘢痕，缩短直肠黏膜，能够起到直肠瘢痕支持固定作用，是经肛门治疗Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂的最佳手术方案，也是部分Ⅲ度直肠脱垂有效的手术治疗方法［3］。肛门括约肌折叠术，可前后位同时进行，通常是直肠脱垂伴不完全性肛门失禁患者治疗的首选术式，且手术疗效较为稳定［3］。其优点是不埋置异物，避免异物反应及无菌性炎性瘢痕造成的周围组织弹性的丧失，有效防止术后肛门狭窄的发生，可最大程度保护肛管的正常生理功能，增强括约肌的张力，肛门位置适度前移，肛直角变钝，从而增强盆底对直肠的承托作用。同时将中药消痔灵注射液点状注入直肠黏膜内及黏膜下层，通过消痔灵注射液的刺激作用，在注射部位产生较强的无菌性炎症反应，在慢性炎症的基础上产生组织纤维化，使分离的直肠黏膜下层与肌层组织产生粘连，从而起到支持固定直肠的作用，最终达到治愈直肠脱垂的目的。总之，直肠黏膜柱状缝合、外括约肌折叠术配合消痔灵点状注射疗法，可减少手术并发症，提高手术疗效。另外，从中医学脏腑理论判断，该患者当属中医学“脱肛”范畴，患者平素饮食不节，久泻久痢，损伤脾气，脾虚失运，以致后天失养，脾气虚则清阳之气不升而下陷，损伤肠络，大肠失于固摄，而阻于肛门，则肛门肿物脱出；中气下陷，升举无力，脏腑下陷，则肛门坠胀。舌淡胖有齿，苔薄白，脉沉弱，均为为脾虚气陷的症候。因此，治疗上需标本兼顾，辨证论治，宜益气健脾，升举清阳，收敛固涩，故方选补中益气汤加减。同时现代实验研究证明，补中益气汤对小肠蠕动具有双向调节功能［4］，长期内服此方剂，可有益气升提之功效，得以巩固疗效避免复发。

由于直肠脱垂的发病机制较为复杂，其最初病因迄今尚不明确，致使治疗方式多样化。多年来，不同学者根据自己的经验使用不同的方法，据统计报道有关直肠脱垂的手术方式就多达200种以上［5］。虽然各种单一疗法都可以从不同角度解决直肠脱垂问题，但如何解决复发、并发症等问题，则应根据患者年龄、脱垂程度、全身情况选择不同治疗方案：即分级治疗［6］。而中西医结合的综合疗法实现了传统医学和现代医学的优势互补，又避免了单一术式或疗法的局限性和片面性，所以，根据患者的不同病情，做出正确的诊断，合理选择术式，制定出个体化的诊疗方案，是解决直肠脱垂治疗的根本问题。在本例Ⅱ度直肠脱垂案例中，我们采用中西医结合治疗的方式，获得满意疗效，故认为该个案对今后直肠脱垂治疗具有一定临床意义和参考价值。

[ 1 ] 田振国, 韩宝. 中国肛肠病研究心得集 [M]. 中国古籍出版社, 2011年.

[ 2 ] 黄乃健. 中国肛肠病学 [M]. 第1版. 山东: 山东科学技术出版社, 1996: 797-799.

[ 3 ] 肖振球, 吴和木, 田建利, 等.肛肠疾病的诊疗及微创技术 [M].第1版.第二军医大学出版社, 2012: 178-179.

[ 4 ] 任伟涛.消痔灵注射合加味补中益气汤治疗脾虚气陷型直肠内脱垂性便秘的临床研究 [D]. 福建中医药大学, 2011.

[ 5 ] Watkins BP, Landercasper J, Belzer GE, e l. Long-ter ollow-up of the modif i ed delorme procedure for rectal prolapse [J]. Arch Surg, 2003, 138(5): 498-502; discussion 502-503.

[ 6 ] 韩宝. 脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径、诊疗方案(解读). 中华中医药学会.中国肛肠病研究心得集 [C]. 中华中医药学会, 2011: 3.

One case of Ⅱ degree rectal prolapse with columnar sutrue rectal mucosa, dot injecting plus external sphincter floding operation and replenish spleen and qi therapy

Chen Simin, Wu Zhijiu. Institute of Anorectal
Diseases, North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China

Chen Simin, Email: 170254187@qq.com

Recta rolapse (RP) i n ncommo norecta urgica iseases, the Chinese medicin alle t ″prolaps nus″、″hemorrboi omplicate it rolaps nus″、″proctoptosis″ and s n. I h as undre ears, W av lo esearc h reatmen h isease, w eporte ne case which have signif i cant curative effect on diagnosis and treatment process of Ⅱ degre ecta rolapse wit olumna utru ecta ucosa. Do njectin lu xterna phincte lodin peratio n eplenish splee n herapy, w il nalysi n iscus h omprehensiv reatmen ecta rolapse.

Rectum; Mucou embrane; Recta rolapse; Chines edicine

2016-09-19）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.017

川北医学院2015校级科研发展计划资助项目（No.CBY15-A-YB-17）

637000 南充，川北医学院肛肠疾病研究所

陈思敏，Email：170254187@qq.com