内镜相关技术在肛肠外科治疗中的最新应用

吴炯 王振宜

内镜相关技术在肛肠外科治疗中的最新应用

吴炯 王振宜

随着内镜技术的不断进步与相关器械的研发，内镜治疗的领域越来越广，除了在胃肠病学领域中发挥作用，其在肛肠病中的应用也越来越多，丰富了治疗手段，符合现代微创、快速恢复的外科理念。因此，我们将内镜相关技术在肛肠病领域中的最新应用研究进展进行了综述与分析。

肛管； 治疗； 内镜技术； 手术； 治疗进展

近年来，内镜技术日新月异，从最初的只是作为一种辅助检查，到如今单镜技术的提升、双镜技术的完美联合，完成了一些看似不可能完成的任务，多学科的合作以及技术上的交叉应用越来越普遍。自1999年日本Gotoda等［1］首先报道了使用IT刀进行病灶的完整切除，即内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosa issection，ESD），之后在这基础上一些新的技术也孕育而生，如内镜黏膜下挖除术（endoscopic submueosa xcavation，ESE），内镜全层切除术（endoscopi ul hicknes esection，EFR），内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosa unndin ndoscopic resection，STER）等。可以这么说，随着内镜技术的不断进步与相关器械的发明，应用的领域越来越广，内镜在消化道管腔中几乎达到“无孔不入，无腔不进”的境界，因而在临床胃肠病学领域里正发挥着越来越大的作用。肛门直肠良性疾病的发病率呈逐年上升趋势，特别是针对一些难治性疾病，随着对治疗理念的提升，肛肠外科医生越来越多的尝试新的术式以及使用新的“武器”来完成手术，在继承传统理念的同时，进行了越来越多的创新尝试，包括使用一些内镜相关技术来作为一种新的治疗手段，目的是微创、恢复快、并发症少。本文通过阅读相关文献，现将内镜相关技术在肛肠病领域中的应用研究进展综述如下。

一、肛漏内口闭合装置

自Seebach等［2］首次提出肛漏内口闭合装置（over-the-scop lip，OTSC）吻合夹在外科手术相关穿孔和吻合口漏的治疗意义以来。OTSC吻合夹已经成为一种很有价值的工具，在内镜下干预治疗出血、肠壁损伤、穿孔、术后吻合口漏或是消化道慢性漏管的封闭中发挥了很大的作用［3-7］。

OTSC在急性内镜操作相关的穿孔中治疗成功率约为90%，手术后穿孔和慢性漏管的闭合成功率约为68%和59%［8］。目前已有报道［9］各种消化道漏管使用OTSC处理，34例内漏患者（包括胃内漏，直肠阴道漏，尿道直肠漏，直肠膀胱漏，胃内漏和胃皮肤漏，食管空肠漏以及结肠吻合口漏）中有30例使用OTSC成功封闭，53%的患者疗效维持满意，26.7%患者治疗失败需要手术。一项关于OTSC治疗消化道漏管的Meta分析，结果显示手术成功率高达84.6%，长期随访的的临床成功率达到69.0%［10］。

肛漏作为肛肠科常见疾病，在临床处理上却非常棘手，尤其是复杂性肛漏及高位肛漏，不仅给患者带来痛苦，也给肛肠外科医生造成很大的困难。因此肛肠科医生不断地挑战。改进手术方法，期望找到一种完美的手术方法也就是既去除漏管又保护肛门自制功能，因此各种括约肌保留术孕育而生，包括黏膜瓣推移术、LIFT术、肛漏栓或纤维蛋白胶封堵漏管术等。近年来，一种新的器械肛漏内口闭合装置就是在消化道OTSC吻合夹的基础上进行改进而成，适合经肛手术［11-12］。OTSC肛漏内口闭合器主要包括一个吻合夹以及夹子推送装置。张开的吻合夹是由超强弹性记忆金属材料制作，保证释放后吻合夹的关闭保持最初的状态，不会变形，持续给内口周围组织一个恒定的压力，保证内口关闭。操作步骤：（1）环形切除内口周围的粘膜，暴露内括约肌，直径约2 cm；（2）使用漏管刷进行漏道搔刮处理；（3）贯穿内口，上下左右各缝合一针，缝线呈U型牵拉，各缝线之间呈90度的夹角，保证提拉时受力均匀；（4）缝线打结后，勾线器通过OTSC肛漏内口闭合装置的工作通道将缝线从工作通道的另一头拖出；（5）再将装置头端对准牵拉的内口处，拨动闭合装置的推送装置，将吻合夹推出装置的头端，闭合内口。

一项来自2个中心的前瞻性研究显示，使用吻合夹术后肛门没有出现明显的疼痛与感觉异常等不适，术后6个月的成功率达到90%（18/20），失败的2例主要是因为吻合夹术后过早的脱落及术后移位导致漏管未闭合［13］。Mennigen等［14］回顾性的研究了OTSC对于难治性、复发性漏管疗效，共10例患者（5男、5女），4例腺源性肛漏、5例Crohn′s肛漏，1例直肠阴道漏，最长随访天数523天，成功率70%，因此他们认为OTSC手术可以作为标准肛漏手术后复发的补救方案。OTSC是一种相对操作容易，手术相关并发症少的技术，但由于OTSC肛漏内口闭合器作为刚上市不久的新设备，还不能全面评估这一创新技术。未来需要大样本的高级别证据的临床研究，针对不同类型的肛漏，例如复杂性、复发性肛漏或Crohn′s肛漏，进一步评估OTSC肛漏内口闭合器的临床疗效。当然费用高的问题也是需要考虑的一个方面。

二、视频辅助肛漏治疗

肛漏的治疗一直是热点，对于腺源性肛漏，传统手术如漏管切除、漏管切开、挂线治疗，虽然复发率低，但有肛门失禁的风险，一些创新术式如LIFT、肛漏栓、生物胶等，虽然很好的保留了括约肌，避免了肛门失禁的风险，但存在术后复发率高的缺点。克罗恩病相关的复杂肛门直肠漏，外科治疗的关键点是关闭内口且维护肛门自制功能，直肠内黏膜瓣推移术已被证明在大多数患者中是有效和安全的，但失败率与克罗恩病的进程有相关性［15-17］。

视频辅助肛漏治疗（video-assiste na i stula treatment，VAAFT）是一种基于保留括约肌功能的微创技术，主要用于治疗复杂的肛门直肠漏，包括术后复发的肛漏，让外科医生第一次直观的看到漏管内部的状态。视频辅助肛漏镜系统具有探查、治疗一体的作用，通过硬质内窥镜系统，可直视下探查漏管及找寻内口，并可通过镜子里的工作通道进行内镜下的治疗即烧灼漏道管壁，再用配套肛漏刷进行漏道的搔刮，镜下冲洗，去除漏道的纤维化及脓腐组织，使肉芽新生。

这项技术最先由P. Meinero和Mori提出［18］，他们认为这项技术在复杂性肛漏的治疗中有很好的前景，并且报道了他们的成功率达到100%。Schwandner报道的成功率为85%［19］，与此同时Thomas G等［20］报道的成功率也达到令人满意的93%。

VAAFT系统虽能直视下处理慢性炎性漏道以及找寻内口与分支管道，但内口的处理方法尤为关键，是决定最后手术成败的关键。Seow-En等［21］回顾性研究了VAAFT治疗的41例腺源性肛漏病人，其中39%的病人接受过大于1次的肛漏手术，术后随访治愈率70.7%（12～44月），吻合器切闭内口的复发率22%，直肠黏膜瓣推移的失败率75%，使用OTSC肛漏夹闭合装置则没有复发。作者认为，OTSC持续加压封闭内口，配合VAAFT的漏道管壁刮除加引流，能明显促进愈合，降低术后复发率。

三、视频辅助藏毛窦消融术

藏毛窦是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发是其特征。也可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复发作，年轻男性发病率两倍于女性［22］。自1833被Mayo［23］第一次报道以来，藏毛窦的最佳治疗一直以来备受争议。治疗的原则需要完整切除窦腔，预防复发，但传统手术术后创面大，愈合时间长，影响患者的生活及工作。学者在过去的十年中，提出了藏毛窦的一些微创治疗方案［24-26］。之后又有一些学者提出了一个新的内窥镜下治疗藏毛窦的方法［27-29］，视频辅助藏毛窦消融术（video-assiste blatio ilonida inus，VAAPS）的出现正是基于以上的治疗理念，视频辅助系统的图像放大功能可以使我们准确识别主管窦道、分支及毛发等感染源，完全去除管壁及毛发，避免反复感染及复发。此外，这种微创手术的手术疤痕很小（5 mm宽，2 mm深），术后愈合快，快速康复返回工作。操作步骤：首先在窦道一端创建一个小椭圆型切口，放入内窥镜，探查窦道及支管，去除深部的毛发及腐败组织，烧灼窦腔及窦道，最后冲洗窦道。

Meinero等［28］使用内窥镜下的微创疗法治疗藏毛窦11例取得了明显的效果。Chia等［29］用同样的方法治疗9例患者，证实了这种视频辅助下治疗藏毛窦是安全有效的。Milone等［30］进行了一项随机对照研究，和传统手术相比，VAAPS具有术后恢复时间短，疼痛轻，患者满意度高的特点，但术中花费的时间更长，在术后复发率上，两组无明显差异，作者认为视频辅助下的微创手术值得推广。

四、经肛内镜黏膜下切除术

以往传统治疗中，直肠部位的良性肿瘤、早期直肠癌可通过拉钩向下牵拉病变来达到经肛切除的目的，但这种方法有明显的局限性，一是病变暴露，二是视野局限，这些都限制了外科医生高质量的进行手术，此外如果肿瘤位置在直肠上2/3时，就很难用这种方法进行切除。所以在结直肠外科实践中，经肛内窥镜显微外科手术（transana ndoscopic microsurgery，TEMS）的出现，开始替代传统方法，逐渐成为标准的微创方法，通过使用特殊的装置，进行经肛的肿瘤全层切除，治疗大的直肠病变为主。但TEMS经肛设备口径很大（直径4 cm），材质刚性，有短期失禁的风险和直肠环周平坦腺瘤切除后形成狭窄可能［31］，TEMS设备的剥离切除工具也相对较大，使得精细切除病变组织成为问题，可能会在切除黏膜病变时，伤及肌层，增加并发症风险和住院时间［32］。此外还有个问题是整套设备费用昂贵。正因为这些问题的出现，经肛微创手术（trans-ana inimall nvasiv urgery，TAMIS）在TEMS的基础上进行改进，借鉴腹部腹腔镜单孔手术的装置，设计出适合经肛的装置，质地柔韧，经肛口径较TEMS小，设备上有三个操作孔，允许不同器械行直肠内操作，比TEMS更便宜更微创。然而TAMIS和TEMS一样存在视野局限及病变组织精细切除的困难［33］。而eTAMIS是通过软式内窥镜提升了视野［34］。

Tsiamoulos等［35］人在2014年提出了一种新技术经肛内镜黏膜下切除术（trans-ana ubmucosal endoscopi esection，TASER），借助eTAMIS概念进一步利用内窥镜作为主要的可视化平台，并利用内窥镜的工作通道，进行切割、剥离、充气、止血，由于使用的是内镜下ESD剥离工具（如IT刀、勾刀等），使精细操作得以很好地完成，再配合腹腔镜的抓钳通过另外两个工作孔进入直肠，辅助内镜牵拉病变组织和止血。开展了31例复杂性直肠息肉（平均大小8 cm）的TASER术，完整切除成功率达（93%），并发症非常低的而且没有穿孔。所有的术中出血可以立即被处理，即使是动脉出血也可以被简单的缝合，没有病人需要输血［36］，随访4～6个月，4例出现局部复发（＜15 mm），直肠未发现狭窄等并发症。

TASER的理念就是源自经肛微创手术的演变和改进，这种方法需要外科医生和内镜医生之间合作，和现在单人操作相比，会增加一定的人力和物力成本。然而相比传统手术，微创手术完整切除给患者带来的益处远比成本来得重要。TASER技术通过内镜医生与外科医生完美合作，用最佳切除策略换来最小的术后并发症。

五、内镜下内痔套扎术

1951年Blaisdale第一次提出胶圈套扎治疗内痔的的方法以来，目前胶圈套扎技术已经非常成熟，MacRae与McLeod［37］认为胶圈套扎适合I～III度内痔。在很多国家的痔病治疗指南中，套扎疗法已经被认为是治疗痔疮的首选方法，安全、有效、容易掌握，没有严重的并发症发生。传统的痔套扎器是在肛门镜直视下钳夹痔核组织然后套上弹性胶圈，痔核以及松弛的黏膜会因胶圈的回缩力缺血萎缩坏死，通常5～7天后脱落。但无论是传统胶圈套扎器械还是一次性胶圈套扎枪在肛门镜下都会受限于狭窄的操作空间及视野，另外无法保存手术时的影像学信息也是一个问题。而内镜系统的使用克服了这些不足，内镜下操作的优势是灵活性、广泛的视野以及影像学的资料储存［38］。

Stiegman nd Goff［39］首次提出内镜下胶圈结扎治疗。1998年Trower等［38］报道了内窥镜下痔结扎术的初步经验，疗效确切。Berkelhammer和Moosvi［40］使用翻转内窥镜进行胶圈套扎治疗II度出血性内痔，达到80%有效率。所以内镜下内痔套扎术（endoscopi emorrhoi an igation，EHL）是食管和胃静脉曲张内镜下胶圈套扎手术的一种拓展。

目前胃镜以及肠镜都可以完成此手术，肠镜相对来说直径更粗，灵活度欠缺，而胃镜相对来说更细更灵活，操作时的自由度更佳［41］，治疗时只需在内镜头端安装一个多胶圈结扎器。整个操作步骤不难，但需要注意的是，在进行内镜下套扎前，需明确齿线的位置，避免套扎位置过低而产生疏忽疼痛，或套扎位置过高，导致术后疗效欠佳。

Cazemie等［42］比较了可曲胃镜和传统硬质直肠镜下的胶圈套扎术，术后疗效无明显差异，术后3D超声没有显示括约肌缺损及粘膜下厚度改变，认为内镜下内痔套扎术是安全有效的。

Su等［43］使用内镜下胶圈套扎术对759名患者进行治疗，术后缓解出血的有效率是 98.0%，改善脱垂有效率是82.5%，随访5年的疗效仍满意。

所以内镜下胶圈套扎术临床应用是安全有效的，加之内镜的灵活性、机动性及影像的保存，较传统肛门镜下套扎术有一定的优势。然而，用内窥镜进行胶圈套扎术可能需要承受更多的费用也是需要被考虑的。

综上所述，以内镜技术相关的微创治疗，已经成为肛肠外科治疗的一种选择，甚至是优先的选择，而且已经不存在太多技术上的问题。这些创新技术的临床应用，都显示出较好的疗效以及安全性，相比传统手术，更加符合现代肛肠疾病治疗理念，但目前存在的问题是高质量的随机对照研究较少，缺乏长期的随访资料。我们相信，随着临床资料的积累和对疾病研究的深入，以及技术的成熟和相关器械的发展，肛肠外科的微创治疗适应证将不断扩大，逐渐成为更加安全，有效的治疗方式。

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The latest clinical application in the fi eld of colorectal disease correlated with endoscopic technology

Wu Jiong, Wang Zhenyi.
Department of Anorectal Surgery, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of T.C.M, Shanghai 200437, China

Wu Jiong, Email: tcmoctober9@163.com

Wit h onstantl evelopmen ndoscopi echniqu n h elate quipment application, th i el ndoscopi reatmen ecom or n or ide. Endoscopi echniqu lay n importan ol o nl h i el astroenterology, bu ls olorecta isease. I nriche h reatment an onform h oder de urgica inimall nvasio n nhance ecover. Thus, W evie nd analyz h ates linica pplicatio h i el olorecta iseas orrelate it ndoscopi echnology.

Ana anal; Therapy; Endoscopi echnique; Surgery; Treatmen rogression

2016-09-12）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.009

上海市卫生和计划生育委员会面上资助项目（No. 201540144）

200437 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科

吴炯，Email：tcmoctober9@163.com