肠内营养联合双套管治疗直肠癌术后吻合口漏的疗效观察

赵海剑 平洪 王健 张晓雨 杨金云 左洪生

•经验交流•

肠内营养联合双套管治疗直肠癌术后吻合口漏的疗效观察

赵海剑 平洪 王健 张晓雨 杨金云 左洪生

目的 探讨肠内营养联合双套管持续冲洗低负压引流在直肠癌术后吻合口漏治疗中的应用价值。方法 选取徐州医科大学附属淮安医院胃肠外科2010年1月至2015年12月的97例行直肠癌根治术（Dixon）的患者，对其预防性放置双套管，并对术后发生吻合口漏的患者采用肠内营养联合双套管持续冲洗负压吸引的方法进行治疗，并对结果进行总结。结果 97例手术的直肠癌患者中，12例术后出现吻合口漏，经肠内营养联合双套管持续冲洗负压吸引后全部治愈。结论 实施双套管引流及肠内营养支持对于促进漏口愈合、改善预后具有重要意义，值得早期使用。

结直肠肿瘤； 吻合术，外科； 吻合口漏； 肠内营养； 双套管

吻合口漏是直肠癌根治术后较为严重的并发症，严重影响患者的预后，吻合口漏的治疗主要以减少粪便通过、通畅引流、营养支持为主，在全肠外营养的同时，部分患者行肠造口术，而全肠外营养往往导致一定的程度的免疫缺陷［1］，且肠造口术后患者的生活质量下降［2］。徐州医科大学附属淮安医院胃肠外科自2010年1月至2015年12月对97例行直肠癌根治术（Dixon）的患者预防性放置双套管，并对术后发生吻合口漏的12例患者采用肠内营养联合双套管持续冲洗负压吸引的方法进行治疗，取得了较好的疗效，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组97例患者中男性36例，女性61例；年龄26～83岁，平均年龄（60.2±10.3）岁；高位直肠癌33例，中位直肠癌45例，低位直肠癌19例；所有患者术前均经肠镜及病理明确诊断，CT检查无远处转移，术前未接受过新辅助化疗或局部放射治疗；术前均常规给予肠道准备；根据术后TNM分期显示Ⅱ期患者53例，ⅢA期患者32例，ⅢB期患者12例。所有患者按照全系膜切除的原则实施直肠癌根治性手术，常规于骶前间隙放置双套管引流并关闭盆底。

二、吻合口漏的诊断

术后注意观察体温、腹部体征及引流液的量及性状，如果出现以下情况则需要考虑吻合口漏：（1）引流管出现粪水样物，或引流管出现浑浊液体；（2）出现局限性腹膜炎或全腹膜炎体征；（3）排便后出现下腹部疼痛或会阴部持续性疼痛；（4）术后持续发热，排除肺部感染，白细胞计数及中性粒细胞比率升高；（5）腹水细菌培养结果阳性；（6）引流管造影见造影剂进入肠管，或全消化道造影见造影剂外溢；（7）CT提示腹腔内游离气体、盆腔积液或吻合口不连续或断裂［3］。

三、吻合口漏的治疗

术后吻合口漏一旦诊断，在治疗前需加强医患沟通，取得充分理解配合，增加患者及家属的治疗依从性，同时选用敏感抗生素、纠正酸碱失平衡、电解质紊乱、贫血及低蛋白血症，并改善微循环，同时予以双套管冲洗负压引流及肠内营养支持。

（一）双套管持续冲洗联合低负压引流

术后一旦出现吻合口漏，立即予以生理盐水24小时持续低负压冲洗，每日冲洗液体量2000～3000 ml，冲洗速度不宜过快以避免感染扩散。由于双套管放置于吻合口后方，冲洗时负压不宜过大，以避免吻合口组织堵塞引流孔或漏口扩大。过程中注意观察监测相关指标，待患者口服饮食、排便正常，无腹部压痛、反跳痛，血象和体温恢复正常，冲洗液清亮，可停止冲洗，逐步退管，行复方泛影葡胺造影后拔除引流管。

（二）肠内营养

在患者肠道功能未恢复前通过深静脉置管行全胃肠外营养支持，肠漏发生后由肠外营养过渡到肠内营养，肠内营养采用经口摄入，能量供应为30～35 kcal/（kg·d），第一天给予全量的1/3，第二天给予全量的1/2，如患者无腹胀腹痛等不适，第三天全量给予并停用肠外营养。口服营养制剂为上海力存，短肽型，罐装制剂400 g/罐，1 750 kcal/罐。液体量不足的口服补充，定期监测内环境，及时补充维生素及微量元素，保持电解质平衡。

结 果

本组患者术后有12例患者出现吻合口漏，发生时间在术后第4天至第9天；其中男性患者9例，女性3例，年龄64～78岁，平均年龄（66.2±8.7）岁，其中9例可见引流管粪样物引出伴有下腹部疼痛，3例术后出现发热、引流管液体浑浊；12例皆行引流液细菌培养，11例为大肠埃希氏菌，1例为肺炎克雷伯杆菌；所有患者行引流管复方泛影葡胺造影证实存在吻合口漏，均无腹膜炎体征。

本组12例患者经14～30 d，平均（21.8±5.5）d的非手术治疗，症状体征消失，白细胞、中性粒细胞及体温恢复正常，全部顺利拔除双套管，复查彩超或CT未见有盆腔积液或腹腔残余脓肿，所有患者恢复饮食，肛门排气排便正常，愈合出院。出院后随访12～24个月，未有患者发生吻合口狭窄、出血及再次手术等情况，患者肛门排便功能无障碍。

讨 论

全直肠系膜切除能够降低直肠癌术后局部复发率，提高保肛率及改善患者生活质量，目前被认为是直肠癌的标准术式，但术后吻合口漏的发生率较高［4］，腹腔镜直肠癌根治与传统开腹手术术后吻合口漏的发生率无明显差异［5］。影响吻合口漏发生及愈合的因素较多，包括全身因素如性别、年龄、肥胖、营养不良、年老体弱、贫血、低蛋白血症，局部因素如术前肠道准备、吻合口张力、血运、位置及肿瘤分期，其它因素如术前放化疗、术前长时间使用免疫抑制剂及术后引流不畅、局部感染等［3］。术后一旦出现肠漏，除选用敏感抗生素、纠正酸碱失平衡、电解质紊乱、贫血及低蛋白血症，改善微循环等措施外，临床最重要的是如何在不进行再次手术的前提下通畅引流、增强营养，以达到吻合口愈合的目的。

既往笔者在重症胰腺炎并发结肠漏的治疗中使用双套管进行持续冲洗加低负压引流［6］，取得了良好的效果，因而我们在直肠癌根治术中关闭盆底腹膜，并将放置双套管作为常规，保证术后即使发生肠漏，也可将炎症局限，并及时给予24小时持续冲洗及低负压引流，而无需担心其具有普通引流管较软、容易压扁、引流管孔易被堵塞致引流不畅等缺点。当然，在使用双套管的过程中，同样应该避免导管受压、扭曲及脱落，如发生引流管孔堵塞，及时以生理盐水冲洗，并避免负压过大导致吻合口组织堵塞引流孔或漏口扩大。在引流液转清、血细胞分析和体温正常、局部症状和体征消失后，暂停冲洗，观察排便情况，如排便后无腹痛、引流管无粪样物，可逐渐退管直至拔管，拔管前行复方泛影葡胺造影。未发生肠漏的患者，其放置的双套管在患者进食排便无异常后予以拔除。

肠外营养及术后长期禁食可引起肠道黏膜萎缩，进而菌群移位发生内毒素血症，最终导致机体免疫能力下降，而肠内营养剂有利于机体免疫功能的增强［1］。肠内营养能够改变肠道黏膜抗原表达、氧合和器官功能，能够减少应激反应，维持肠上皮绒毛功能，进而防止菌群移位及减轻内毒素血症，减少肠源性感染，促进肠功能恢复及吻合口愈合［7］。本组12例肠漏患者全部给予肠内营养支持，患者接受程度高，未出现相关的并发症如腹胀、腹泻等，而且接受肠内营养的患者全部早期给予拔除深静脉置管，有效减少了深静脉置管的相关并发症如导管感染、血栓形成以及避免长期肠外营养导致的代谢性并发症。

直肠癌术后吻合口漏是较为严重的并发症，一旦出现，除抗感染，纠正贫血、低蛋白血症，调整机体内环境等措施，实施双套管引流及肠内营养支持对于促进漏口愈合、改善预后具有更为重要的意义，具有较高临床价值，值得早期使用。

[ 1 ] 陈宁, 何中元, 赵良柱. 肠内营养支持治疗在食管癌术后吻合口漏患者中的应用效果 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2016, 19(9) : 1062-1064.

[ 2 ] Seo SI, Yu CS, Kim GS, e l. The Rol f Diverting Stoma Afte n Ultra-low Anterior Resectio or Rectal Cancer [J]. Ann Coloproctol, 2013, 29(2): 66-71.

[ 3 ] 李思源, 赵鹏, 李洪波, 等. 结直肠癌术后吻合口漏的危险因素分析 [J]. 中国现代普通外科进展, 2015, 18(02): 163-164.

[ 4 ] 田少林，高友兵. 经肛门吻合口漏引流治疗直肠癌保肛术后吻合口漏临床疗效观察 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(5): 549-551.

[ 5 ] 付大鹏, 施丽丽，王金龙, 等. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术术后吻合口漏发生率的Meta分析 [J]. 山东医药, 2014, 54(18): 66-68.

[ 6 ] 赵海剑, 左洪生, 杨林, 等. 重症急性胰腺炎术后结肠漏的原因与防治 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2016, 5(4): 347-349.

[ 7 ] 李军, 牟林军, 王金申, 等. 短肽型肠内营养制剂在围手术期的应用 [J]. 中国现代普通外科进展, 2016, 19(4): 323-325.

Application of enteral nutrition combined with double cannula in the treatment of anastomotic fi stula after resection for rectal cancer

Zhao Haijian, Ping Hong, Wang Jian, Zhang Xiaoyu, Yang Jinyun, Zuo Hongsheng.
Division of Gastrointestinal Surgery, Department of General Surgery, Affiliated Huai’an Hospital, Xuzhou Medical University, Huai′an 223001, China

Zuo Hongsheng, Email: zhj_cn90@163.com

Objective T nvestigat h pplicatio ntera utritio ombine it ouble cannul ouch n egativ ressur rainag h reatmen nastomoti istul fte esectio or recta ancer. Methods A retrospectiv tud a erforme mong 97 patient h nderwen adical resectio o ecta ance rom January 2010 to December 2015. All 97 patient er ositione ouble cannula drainage under the anastomotic after resection. Once the fi stula happened, patients were received the continuou oubl annul ouch n ntera utrio imely. Results The fi stula was happened in 12 of 97 patient nderwen adica esectio o ecta ancer, an l atient ecovere ro h oubl annula douch n egativ ressur rainag ombine it ntera utrition. Conclusions Th pplicatio f doubl annul rainag n ntera utritio a ort arl s he nastomoti istul appened, which could promote the healing of fi stula and improve the prognosis.

Colorecta eoplasms; Anastomosis, surgical; Anastomoti istula; Enteral nutrition; Doubl annul rainage

2016-08-27）

（本文编辑：杨润坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.013

223001 淮安，徐州医科大学附属淮安医院胃肠外科

左洪生，Email：zhj_cn90@163.com