《金匮要略》“阳微阴弦”病机在动脉粥样硬化治疗中的应用探讨

麻莉 杨迎飞 童晓云

云南中医学院 昆明 650500

《金匮要略》“阳微阴弦”病机在动脉粥样硬化治疗中的应用探讨

麻莉 杨迎飞 童晓云

云南中医学院 昆明 650500

[目的]探讨“阳微阴弦”的病机在动脉粥样硬化治疗中的应用。[方法]分析整理《金匮要略》中有关动脉粥样硬化的症状及方剂，查阅有关方剂的文献报道，阐述动脉粥样硬化的概念，从“本虚”“标实”两个方面阐述动脉粥样硬化的病机。查阅文献中关于瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝汤、人参汤、粳米附子汤、乌头赤石脂丸、大黄虫丸和大柴胡汤等《金匮要略》中经典方剂的现代药理学报道。[结果]中医虽无动脉粥样硬化的病名，但却有诸多对其症状及病因病机的描述，“本虚”“标实”是其主要病机。《金匮要略》提出“阳微阴弦”的理论，并创制瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝汤、人参汤、粳米附子汤、乌头赤石脂丸、大黄虫丸和大柴胡汤等方剂。根据文献报道《金匮要略》中的这些方剂都可以用来治疗动脉粥样硬化。[结论《]金匮要略》中提出的胸痹“阳微阴弦”的病机理论与动脉粥样硬化的病机相同。根据这一病机仲景创制的大量方剂，现代药理学研究显示其均可以治疗动脉粥样硬化，因此可以将“阳微阴弦”的病机理论扩大应用到动脉粥样硬化的治疗中。这一治疗思路值得进一步探索，古为今用，以获良效。

金匮要略；动脉粥样硬化；胸痹；阳微阴弦；病机；本虚；标实；中医文献

心脑血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）是一类严重危害人类健康和生命的重大疾病，世界范围内每年约1670万人死于CVD，占全球死亡率第一位[1]。而动脉粥样硬化（atherosclerosis，ATH）是CVD发生发展的重要病理基础，因此防治ATH对减少心血管事件的发生率和死亡率具有重要意义。现代研究表明，ATH的病变基础为脂质代谢障碍，血管内膜受损,有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，形成动脉粥样硬化斑块，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄，最终导致各种心血管事件的发生。《金匮要略》提出“阳微阴弦”为胸痹的病机，而胸痹为动脉粥样硬化的主要临床表现，因此进一步将“阳微阴弦”的病机理论扩大到动脉粥样硬化同样适用，重视补虚、倡导温阳的治法为临床治疗ATH提供了借鉴。ATH的病因病机复杂，主要为心、脾、肾三脏阳气虚衰，并与痰瘀互结密切相关，治疗上以温阳补虚为要，随证配合化痰、祛瘀之法，改善症状，以达到治疗ATH的目的。根据这一治疗原则，仲景所创制的瓜蒌薤白白酒汤、人参汤、乌头赤石脂丸、瓜蒌薤白半夏汤和大黄虫丸等方剂都可用来治疗ATH。故本文通过探讨《金匮要略》对ATH的辨治经验，为中医临床辨证治疗本病提供借鉴。

1 病名

中医并没有ATH的病名存在，关于ATH症状的描述散见于“眩晕”“头痛”“胸痹”“真心痛”“血痹”“腹痛”“中风”和“厥证”等疾病中。如《灵枢·口问》“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”的描述，与颈动脉粥样硬化引起大脑供血不足出现头晕、耳鸣的症状相一致。又如《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治》的“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，则与现代冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病症状相同。《金匮要略》中“夫风之为病，当半身不遂，或臂不遂者，此为痹”是对ATH引起的脑血管意外的描述。《金匮要略》对下肢动脉粥样硬化的论述“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”，《诸病源候论》进一步解释:“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”[2]描述了下肢动脉粥样硬化的临床表现，揭示了其病因病机。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中大量关于腹满、腹痛、便秘等的论述与肠系膜动脉粥样硬化的临床症状十分相似。这些记载，可为后世的学习、研究提供充分的理论依据。

2 病因病机

目前对ATH的病因病机尚无统一的认识，而历代医家则提出了不同的主张。张仲景在《金匮要略》提出的“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，阐述“阳微阴弦”为“胸痹”的根本病机。“阳微阴弦”一方面指脉象特点，如吴谦在《医宗金鉴》中指出：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。”[3]另一方面也是对胸痹病机的概括，“阳微”即“本虚”，为脏腑气血阴阳亏虚，“阴弦”即“标实”，主要为寒邪、痰饮和瘀血。清代林珮琴《类证治裁·胸痹论治》:“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。”[4]而胸痹为动脉粥样硬化的主要临床表现，现代流行病学调查提示：ATH临床常见的证型以虚为主，实证则以痰瘀为主，提示本病的病机为本虚标实[5]。据此进一步将“阳微阴弦”的病机理论扩大到动脉粥样硬化同样适用。“邪之所凑，其气必虚”，本虚为ATH的根本原因，阳气虚衰则体内气血津液运行障碍，产生痰饮、瘀血等病理产物，最终导致ATH的形成。

2.1 本虚 《黄帝内经》指出：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”本虚是一切疾病发生的内因，ATH的发生也不例外。《金匮要略》中“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也”，“阳微”是阳脉微，阳气不足，正气衰微，即为“本虚”。《黄帝内经·上古天真论》，“女子七岁，肾气盛，齿更发长……六八，阳气衰竭于上，面焦发鬓颁白”，描述了随着年龄的增长，人体阳气逐渐衰少，身体逐渐衰弱的过程。老年人多发ATH，是由于老年人脏腑阳气衰少，正气不足所致。

2.1.1 心阳虚 《金匮要略》中“今阳虚知在上焦”，上焦即为心肺，心又为阳中之阳，因此仲景此处所指“阳虚”主要为心阳虚。动脉粥样硬化的发生主要是年老体虚或先天禀赋不足，心阳不振，运血无力，心主血脉的功能失调，血脉不充，心脉失养，血脉瘀阻，痰瘀互结，心脉通行受阻等引起[6]。由此可知，心阳虚在ATH的发生中起到重大作用。根据这一病机，仲景创制了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝汤、桂枝甘草汤等以温煦心阳、通阳散结，从而达到治疗胸痹的目的。

临床观察表明，瓜蒌薤白白酒汤治疗冠心病心绞痛疗效确切，可减轻临床症状，改善心电图，缓解心绞痛发作[7]。现代动物实验研究亦表明,加减瓜蒌薤白方酒剂在24个月ATH大鼠的治疗中具有显著的疗效，可以明显降低血清胆固醇及低密度脂蛋白[8]。王剑等[9]通过通过动物实验证明，瓜蒌薤白半夏汤可降低兔粥样硬化病变动脉壁硫酸软骨素蛋白聚糖、硫酸皮肤素蛋白聚糖含量，从而减轻动脉粥样硬化病变。夏寒星等[10]通过实验得出结论：与模型组相比，普伐他丁钠组与枳实薤白桂枝汤高剂量组大鼠高切、低切下的全血黏度与血浆黏度降低；血清丙二醛水平降低，超氧化物歧化酶水平升高。枳实薤白桂枝汤可通过改善血流动力学状态，提高血管内皮细胞抗氧化能力，起到改善ATH的作用。焦宏等[11]对大鼠进行14周高脂饲料的喂养，进而建立大鼠的动脉粥样硬化模型，采用桂枝汤进行治疗，结果显示桂枝汤可降低血脂和血管内皮活性因子，保护血管内皮，改善血管内皮功能。因此，从心阳虚的角度出发遣方用药，可以很好地改善ATH的临床症状，达到治疗目的。

2.1.2 脾阳虚 脾胃为后天之本，脾的运化水谷水液、升运清阳、温煦四肢肌肉等功能，全赖脾阳完成。李东垣在《脾胃论》中提出“脾胃虚则九窍不通”、“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”的观点[12]。脾阳不足，水湿不化，血脉寒凝，留于经脉，导致经脉闭阻，经脉不通则百病丛生。仲景从温补脾阳的角度出发，创制人参汤治疗“胸痹心中痞”。人参汤各药物组分及全方的现代药理研究结果显示，人参汤具有改善心肌供血、抑制炎性反应、防止血栓形成、抗动脉粥样硬化、保护心肌细胞、减少心肌氧耗等作用[13]。

肠系膜动脉粥样硬化最常见的症状为腹胀、腹痛、便秘，严重者可出现剧烈腹痛、发热、便血、麻痹性肠梗阻甚至休克。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中集中论述此类症候，并在开篇指出“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”，同时创制了温补脾阳的方剂如附子粳米汤治疗此类病症。

王俊霞等[14]通过动物实验，说明附子粳米汤可通过调节血浆降钙素基因相关肽和血管紧张素II的含量达到治疗脾阳虚腹痛的作用。柯斌等[15]通过观察加味苓桂术甘汤联合短期禁食对脾虚痰湿型高脂血症患者血管内皮功能的保护作用，得出结论，加味苓桂术甘汤联合短期禁食可改善高脂血症患者的血脂异常，并明显提高患者的血管内皮功能。脾虚是ATH的病因之一，从脾虚角度论治ATH可能会获得良好的效果。

2.1.3 肾阳虚 仲景在《金匮要略》中提出“极虚”这一概念。所谓“极虚”，是指阳气虚损至极。肾阳为一身阳气之根本，久虚必会导致肾阳亏虚，肾阳亏虚则心阳无助，心主血脉功能失常，不能鼓动血脉运行，血行不畅，日久成瘀。同时，肾阳亏虚不能温脾助运，脾失健运则聚湿生痰，痰瘀留滞于经脉最终导致ATH的发生。老年人脏腑功能衰弱，肾中阳气衰微，故多发ATH。ATH的病机为肾虚血瘀为主，间或伴有痰湿内蕴、肝阳上亢等证[16]。ATH病人各常见证型均兼有肾虚证候，以补肾为主要治则的复方在防治ATH方面的现代研究亦颇多[17]。

大量动物实验研究表明，补肾中药具有改善ATH功效。如何首乌，可显著降低血清TC和LDL-C水平和动脉粥样硬化指数[18]；淫羊藿，可降低大鼠TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，升高血清抗氧化SOD活性，降低血清TNF-α、IL-6等炎症因子水平，下调胸主动脉组织中 ICAM-1、VCAM-1及 E-selectin等黏附因子分泌及PCNA的表达，降低ERK1/2、p38MAPK、JNK蛋白磷酸化，从而抑制ATH的发生、发展[19]；杜仲提取物可以通过降血脂、抗氧化损伤、促进NO释放和抑制ICAM-1蛋白的表达，阻遏冠状动脉粥样硬化心脏病的发生和发展[20]。老年肾虚是ATH发病的重要因素，所以治疗ATH本虚证，温补肾阳、从肾虚论治、调整肾与心及其他脏腑的关系，乃是治病求本的根本大法。

《金匮要略》中创制了主治“心痛彻背，背痛彻心，寒凝心脉，手足不温”的乌头赤石脂丸以温阳散寒止痛，黄仕文等[21]通过动物实验证明，乌头赤石脂丸可能主要是通过抑制血小板的粘附、聚集，刺激血管内皮细胞合成NO扩张血管物质、抑制ET缩血管物质产生，从而降低血液黏滞ET缩血管物质产生，从而降低血液粘滞度，改善血流动力学来实现对寒凝胸痹大鼠缺血损伤心肌的保护作用。

《金匮要略》中四逆汤类方为温阳补虚的经典方剂，对ATH的治疗具有良好的效果。黑子清等[22]通过实验研究表明，四逆汤可显著减小主动脉斑块面积及厚度，降低血清TC、TG、LDL-C、apoB及丙二醛的含量，四逆汤低剂量组效果优于四逆汤高剂量组，并得出结论:四逆汤能调节脂代谢，具有一定的抗动脉粥样硬化作用。

鲍昭[23]通过临床观察发现，加减当归四逆汤在减轻阳虚血瘀症状，改善内皮功能，稳定粥样斑块方面更有优势，可进一步抑制动脉粥样硬化发展。高巍[24]通过临床观察通脉四逆汤配合盐酸丁咯地尔注射液治疗糖尿病并双下肢动脉硬化症50例，结果总有效率为92%，表明通脉四逆汤对ATH有一定的治疗作用。因此把握“本虚”这一病机，并通过补虚的方法能够在ATH的治疗上取得很好的疗效。

2.2 标实 《金匮要略》中强调，“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。“阴弦”即阴脉弦，主痰饮、瘀血。清·程国彭《医学心悟》云：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，则湿从内受。湿生痰，痰生热，热生风，故卒然昏倒无知也。”[25]清·唐宗海《血证论》有云：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。”[26]

寒、痰、瘀是ATH发病的直接因素。《金匮要略》中记载了大量运用辛温通阳、温化寒饮的方法治疗胸痹的经典方剂。ATH的患者多表现为血脂异常，周学文等[27]认为，血中增高的脂质成分为血中之痰浊，血脂异常导致人体脏腑组织功能失调，其致病因素并不是血脂本身，而是由血脂异常引发的病理产物痰浊、瘀血。痰浊阻滞导致血瘀，血瘀又导致痰凝，二者互为因果，成为多种慢性疾病的重要病理机制[28]。从痰瘀论治冠心病心绞痛能有效改善患者的临床症状，提高患者的生活质量，可能和其能抑制冠心病患者的动脉粥样硬化的炎症反应有关[29]。从痰瘀互结的角度出发，采用化痰、祛瘀的方法能够有效治疗ATH。有动物实验研究表明，痰瘀同治方能够通过控制NF-κB p65核移位而降低下游炎症反应，从而抑制中国小型猪冠状动脉粥样硬化斑块的发生和发展[30]。阎艳丽等[31]通过实验表明，当归芍药散高、低剂量组均可较好地调节血脂异常大鼠脂质代谢，清除自由基，抗脂质过氧化损伤并下调动脉壁VCAM．1基因的表达，提示其具有保护血管内皮细胞功能的作用，可进一步阻抑动脉粥样硬化的发生发展。赵润生等[32]通过研究泽泻汤加味治疗高脂血症合并动脉粥样硬化的作用机制，得出结论，经治疗后血清中的IL-6、hs-CPR、ICAM-1较治疗前降低，泽泻汤加味具有较好的抗ATH的作用。

3 小结

ATH是一种多因性疾病，涉及基因、环境、代谢等多种因素[40]，可导致冠心病、脑梗死等多种心血管疾病，严重威胁人类的健康。《金匮要略》提出的“阳微阴弦”，不但是胸痹的病机，在ATH发生过程之中亦有重要地位和作用。根据这一病机理论，辨证处方调节阴阳，审证求因，治病求本，重视补虚，提出补阳的观点，为临床治疗ATH提供了借鉴。ATH的病因病机复杂，主要为心、脾、肾三脏阳虚，并与痰瘀互结密切相关，治疗上以温阳补虚为要，随证配合化痰、祛瘀之法，改善症状以达到防治ATH的目的。《金匮要略》为本病的治疗提供了新思路，值得进一步探索与研究。

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To Discuss the Treatment with the Pathogenesis of Weak Yang and Stringy Yin in Golden Chamber in Atherosclerosis

MA Li,YANG Yingfei,TONG Xiaoyun Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Kunming(650500)

[Objective]To explore the application of the pathogenesis ofquot;weak yang and stringy yinquot;in the treatment of atherosclerosis.[Methods]Analyze the symptoms and prescriptions of atherosclerosis in the Synopsis of the Golden Chamber,and refer to the literatures on the prescriptions.To describe the concept of atherosclerosis from thequot;virtualquot;andquot;realquot;two aspects of the pathogenesis of atherosclerosis;access to the literature on the anti-cut Guibao White Liquor Soup,Gualou Xiebai Pinellia Decoction,Guizhi Tang,Guizhi Decoction,Ginseng Decoction,Jizhi Amethyst Decoction,Aconitum Red Stone Pills,Rhubarb Pills and Dazhuai Decoction,and other classic prescriptions of the Golden Chamber. [Results]Although there was no disease of atherosclerosis in Chinese medicine,there were many descriptions of its symptoms and etiology and pathogenesis.quot;The virtualquot;,quot;standardquot;were its main pathogenesis,quot;Golden Chamberquot;in the proposedquot;weak yang and stringy yinquot;theory,and created a large number of prescriptions,such as Gualou Xiebai white liquor soup,Gualou Xiebai Pinellia Soup,Citrus aurantium Decoction Guizhi Decoction,Guizhi Decoction,Ginseng Decoction,Jizhi Feizhi Decoction,Aconitum Red Stone Pills,Rhubarb Pills and Da Chai Hu Tang.According to the literature,quot;Golden Chamberquot;in these prescriptions can be used to treat atherosclerosis.[Conclusion]The general theory of the pathogenesis ofquot;chest palsyquot;andquot;weak yang and stringy yinquot;in the Synopsis of the Golden Chamber is the same as the pathogenesis of atherosclerosis.According to this pathogenesis Zhongjing created a large number of prescriptions,modern pharmacological studies have shown that they can treat atherosclerosis.Therefore,we can extendquot;weak yang and stringy yinquot;of the pathogenesis theory to the treatment of atherosclerosis.This treatment is worthy of our further exploration,for the present use,to be effective.

Synopsis of Golden Chamber;atherosclerosis;chest distress;weak yang and stringy yin;pathogenesis;root deficiency;excess superficial;traditional Chinese medical literature

R282

A

1005-5509（2017）11-0855-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.002

国家自然科学基金地区项目（81560768）

Fund project:Project supported by the National Natural Science Foundation of China(81560768)

童晓云，E-mail：1724840697@qq.com

2017-05-10）