闵仲生对关节病型银屑病辨证论治经验

王丹旭 闵仲生

南京中医药大学附属医院 南京 210029

闵仲生对关节病型银屑病辨证论治经验

王丹旭 闵仲生

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]探讨闵仲生教授辨证治疗关节病型银屑病的学术观点和临床经验。[方法]通过跟师学习、整理临床医案等方式，从病因病机、辨证论治、治疗原则与方法等论述闵仲生教授治疗关节病型银屑病的学术观点和临床经验，总结其用方，并举一经典案例予以佐证。[结果]闵仲生教授认为关节病型银屑病的致病因素主要概括为“湿”“瘀”“虚”。通常患者因外感风、寒、湿、热之邪，邪毒留滞肌表及骨节，致气血瘀滞，经络失和，出现关节屈伸活动不利，病久转为肝肾亏虚等虚证之象。同时提出关节病型银屑病的治疗应把握“早期发现、同时治疗、及早干预、树立信心”十六字原则。[结论]闵仲生教授将关节病型银屑病分为风湿阻络、寒热错杂、肝肾亏虚三型，治疗上分别以祛风除湿、散寒止痛、凉血活血、补益肝肾为主，临床上行之有效,值得推广应用。

银屑病；关节病型；辨证论治；寒热错杂；闵仲生；医案；临床经验

关节病型银屑病（psoriatic arthritis，PsA）又称为银屑病性关节炎，是一种主要侵犯皮肤以及肌肉骨骼系统的慢性炎症性疾病。临床症状表现为除银屑病特有的银白色鳞屑，薄膜现象和Auspitz征，还伴有关节僵硬、关节痛与压痛、关节肿胀及畸形等，具有血清学检测阴性的类似类风湿性关节炎表现。西医治疗PsA多采用糖皮质激素、非甾体抗炎药、甲氨蝶呤、环孢菌素A、雷公藤总苷、生物制剂等，以上药物减量或停服后有发生“反跳”、消化道损伤、肝肾毒性及中枢毒性、骨髓抑制、活动性感染等可能[1]。中医在PsA的治疗方面因其整体治疗、辨证施治、副作用小、疗效持久等，有其独特的优势。银屑病在中医学中属于“白疕”范畴，关节性改变在中医学属于“痹症”范畴，二者作为两大独立疾病，尚未在中医学上形成PsA的统一辨证论治。闵仲生教授为江苏省中医院皮肤科主任医师，从事皮肤科临床工作40余年，擅长银屑病的中西医结合治疗，病源充足，积攒多年临床经验，疗效显著。笔者有幸师从闵仲生主任医师，现将其治疗PsA的经验总结介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学认为，银屑病的病因大致可以概括为“血热”“血燥”“血瘀”。初起，多由风邪外客，血分伏热，风热相搏，发于肌表，导致皮色潮红。若病久，邪郁化火，耗伤阴血，阴虚内燥，致皮肤干燥起屑。若迁延不愈，脉络不宣，气血凝滞，皮疹逐渐增厚，色呈暗红。闵仲生教授认为，PsA的病因病机更加复杂，PsA的致病因素主要概括为“湿”“瘀”“虚”。通常患者外感风、寒、湿、热之邪，邪毒留滞肌表及骨节，致气血瘀滞，经络失和，出现关节屈伸活动不利，病久转为肝肾亏虚等虚证之象。

2 辨证分型

2.1 风湿阻络证 此期多处于病情进展期，皮疹迅速扩展，多分布于四肢、躯干，呈点滴或斑块状，色红，鳞屑附着紧不易剥脱，瘙痒明显，常在外伤、摩擦或上呼吸道感染时激发。双手远端关节疼痛僵硬，晨起甚，游走不定，可自行缓解，恶风，口淡黏腻，眼睑浮肿。舌淡苔薄白腻，脉浮滑。诊断：关节病型银屑病。辨证：风湿阻络证。治法：祛风解表，利湿通络。选方：防己黄芪汤加减。处方：防己10g，黄芪15g，白术6g，干姜6g，红枣 10g，甘草 6g，海风藤 10g，羌活 10g，独活 10g，槲寄生 15g，鸡血藤 30g，丹参 10g，当归 10g，赤芍 10g，白芍10g，桂枝10g，延胡索10g，苍术10g。由于气候变更、起居失常、饮食不节等患者感受湿邪，湿性黏浊深藏体内，首先会侵犯脾胃，脾虚无力运化，水液分布不均，则水湿内停。当不慎外感风邪，卫外不固，风与湿二邪同气相合，痹阻经络，脉络不通，致关节疼痛僵硬。风性数动，则皮损进展迅速，关节疼痛游走不定。方中防己祛风除湿，消肿止痛，黄芪补气健脾，固表消肿。二药合用，祛邪而不伤正，益气而能利水。白术与防己相配助其燥湿，与黄芪相伍有健脾益气之功。干姜、红枣、甘草祛风散邪，调和营卫。晨僵麻木者加苍术燥湿健脾，助防己袪风湿而利水；皮肤瘙痒者加桂枝祛风止痒；疼痛甚者加延胡索行气止痛；关节症状重者可加海风藤、羌活、独活、槲寄生祛风除湿；皮疹浸润厚者加鸡血藤、丹参、当归活血养血；皮温高者加赤芍、白芍清热凉血。此阶段在祛风湿利关节的同时，配伍活血凉血的中药治理血热，正所谓“治风先治血，血行风自灭”。此外方中重用黄芪，取其益气固表之功，表虚既固，风邪易除，则水湿得以行运，关节肿胀疼痛自能缓解。研究表明防己中的主要成分防己碱具有游离组胺的作用，抑制炎症结缔组织增生，产生镇痛效果[2]。另一方面配伍苍术的类抗组胺作用，可预防其不良反应，这与本方中的配伍原则相吻合。

2.2 寒热错杂证 闵仲生教授认为遇上银屑病患者不能固定思维，一味从清热凉血角度出发。很多PsA患者还有虚实夹杂的症状。平时皮损处斑块、丘疹色红，脱屑，口渴欲饮，一派血热之象。往往每遇阴雨天，关节症状即加重，畏寒肢冷，舌红，苔薄白或腻，脉沉缓。此乃寒湿痹阻经络、经络不通、气血凝滞、瘀久化热，在皮肤上表现为白疕。这与王玉玺教授[3]的理论相符合。辨证：寒热错杂证。治疗以散寒祛湿、化瘀止痛为主。自拟寒湿通痹方：羌活10g，独活10g，槲寄生30g，秦艽 10g，防己 10g，海风藤 10g，桂枝 10g，干姜6g，细辛 3g，制附子 6g，豨莶草 15g，土茯苓 15g，菝葜10g，槐花 30g，赤芍 10g，白芍 10g，白花蛇舌草 15g，甘草6g。方中羌活、独活、海风藤、槲寄生祛风寒湿，防己、秦艽、豨莶草祛风湿同时使得药性不至太热，土茯苓、菝葜清热利关节，桂枝、干姜、细辛、制附子性味温热，散寒止痛功力强，槐花、赤芍、白芍，白花蛇舌草凉血化瘀。此方最大特色在于，寒热并用，在缓解关节疼痛的同时，又不加重银屑病皮疹。在顾及寒热的基础上，又配合活血养血的药物，减轻皮疹厚度及颜色。其中，在使用附子等温阳扶正药物时不得用量过猛，得效可减，以免血热伤阴，加重皮损。

2.3 肝肾亏虚证 《素问·痹论》有云：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”该证多由寒湿痹阻发展而来，患者有多年银屑病病史，久病耗伤肝血，气血不荣，肌肤麻木不仁，皮损融合成片，鳞屑松散易脱落。寒湿长期存于体内，导致肾阳不足，筋骨不健，则关节畸形，屈伸活动不利。此时风寒湿邪再次侵袭入体，甚则腰膝酸软疼痛，项背僵硬屈伸不利，舌淡苔白，脉象细弱。发为此证患者还可兼有畏寒喜温、心悸气短、小便清长等全身症状。辨证：肝肾亏虚证。治疗上以补肝肾、益气血、止痹痛为主。选方：独活寄生汤加减。独活10g，羌活 10g，槲寄生 10g，秦艽 10g，白芍 10g，赤芍10g，桂枝 10g，细辛 2g，杜仲 10g，牛膝 10g，豨莶草15g，土茯苓 15g，槐花 15g，当归 10g，甘草 6g。方中羌活、独活、秦艽祛风湿顽痛，杜仲、牛膝、槲寄生补肝肾、强筋骨。当归、芍药、槐花养血活血，配伍桂枝温通经脉，助阳升气，气血双补。细辛助独活祛风散寒除湿之功。豨莶草、土茯苓利关节，全方补肝肾、益气血，有补有通，攻补兼施。现代药理研究表明，独活寄生汤具有较好的抗炎、镇痛，通过抑制毛细血管通透性以减轻组织间水肿，抑制炎细胞的浸润[4]。这对于延缓关节破坏，有着重要意义。

3 验案举隅

王某某，女，35岁。2017年3月6日初诊：患者有银屑病病史5年余，曾西医治疗，一直未愈，反复发作，冬重夏轻。近3月来，晨起自觉左手无名指及小指麻木僵硬，1小时左右可自行缓解，平日工作劳累后出现双手小关节疼痛伴肿胀，遂前来就诊。刻下：皮疹散在分布于头皮、四肢伸侧及躯干，皮疹色红，丘疹及斑疹混合存在，局部皮肤干燥，鳞屑薄，伴阵发性瘙痒，左手小指关节肿胀，有轻压痛。平日畏寒肢冷，胃口欠佳，夜寐安，大便正常，小便清长，频次增多，舌红，苔薄白，脉细。辅助检查：查血常规、尿常规、肝肾功能（-），类风湿因子（-）。左手X线片示：小指近端指间关节软组织肿胀。西医诊断：关节病型银屑病。中医诊断：白疕病（寒热错杂证）。治疗：散寒祛湿，化瘀止痛。处方：羌活10g，独活10g，槲寄生30g，秦艽10g，防己 10g，海风藤 10g，川桂枝 10g，豨莶草 15g，干姜 6g，细辛 3g，土茯苓 15g，生槐花 30g，赤芍 10g，白芍10g，白花蛇舌草15g，生甘草6g。10剂，1次200mL，每日2次，早晚温服。外用：白脉软膏，外用，1日2次。

2017年3月15日二诊：关节症状有所好转，未出现新发皮疹，旧皮疹中心褪色，留有外周红晕。因工作需要近期饮食不节，大便偏溏，日行2～3次，小便正常。平素情绪急躁焦虑，头皮仍有瘙痒，患者治病心切，对其进行心理疏导，健康宣教。本次就诊予2017年03月06日原方减白芍，加陈皮6g。14剂，1次200mL，每日2次，早晚温服。

2017年3月30日三诊：服药2周后就诊，皮疹消退，淡红，外周红晕消失，鳞屑少，瘙痒明显减轻，关节偶有疼痛。恶寒无汗，舌淡，苔薄白，脉细，大便溏，小便正常。本次就诊予2017年03月15日方加制附子6g。14剂，1次200mL，每日2次，早晚温服。

2017年4月13日四诊：服药2周后，皮疹消退，留有色素沉着，鳞屑少，关节疼痛较前明显好转，继服前方。嘱患者复查肝肾功能。

现患者未前来就诊，电话随访患者病情转归，未诉关节疼痛及肿胀，未有新发皮疹，肝肾功能检查均阴性，现已停药。指导患者坚持使用皮肤保湿剂及注意饮食、保暖等。

按语：结合患者病史，体征及实验室检查，关节病型银屑病诊断明确。患者平日纳食欠佳，脾胃运化功能差，致水湿内停，加之银屑病病久素体亏虚，适逢寒邪侵入，正气不足尚不能驱邪外出，则畏寒肢冷，小便清长。寒与湿相合，流注于关节则肿胀麻木。寒湿瘀滞，迁延不愈，瘀久化热，耗伤阴血，在皮肤上表现为红色皮疹，干燥脱屑。该患者符合寒热错杂之症，治疗时当辨别寒热轻重，此病以祛寒除湿为治本，凉血化瘀止痛为治标。方中羌活、独活、海风藤、槲寄生祛风寒湿，防己、秦艽、豨莶草、土茯苓专祛风湿利关节，川桂枝、干姜、细辛散寒止痛，生槐花、赤芍、白芍、白花蛇舌草清热凉血。患者畏寒较重，后加制附子散寒除湿。此方寒热并进，标本兼顾，方得其效。

4 结语

PsA因其病程长，高复发率以及难治愈性，若发展至关节畸形，功能障碍、致残等难以逆转阶段，将严重影响患者的生活质量。闵仲生教授提出PsA的治疗应把握十六字原则“早期发现、同时治疗、及早干预、树立信心”。关节症状可发生在银屑病之前或之后，以发生在银屑病之后居多[5]。因此闵教授提出在治疗银屑病的同时，应多关注患者的关节症状，早期表现往往出现在晨起拧毛巾不利索，远端关节僵硬，数小时后可自行缓解，常容易被患者忽视，延误治疗，“早期发现”对于疾病的早期诊断及治疗有重要意义。在已确诊PsA之后，有研究表明，PsA的皮肤症状与关节症状常同时加重或减轻[6]，因此“同时治疗”银屑病及关节症状尤为重要。不能因为关节症状尚不严重，而皮损暴露在外影响美观，忽略关节病变的进展，“及早干预”对于避免不可逆性的致残结果意义重大。最后，银屑病往往迁延不愈，多数将伴随患者终生，不少银屑病患者可出现抑郁症状[7]，对于疾病的治疗失去信心，而精神因素又是银屑病复发的重要诱因。闵教授提出，健康宣教，关心患者的生活起居、饮食习惯，科学指导治疗疾病的进程，帮助患者“树立信心”，对于疾病的治疗有事半功倍的效果。

[1] 王琛琛,李铁男.关节病型银屑病中西医治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2010，12(7):215-216.

[2] 梁琦，闫润红，王永辉，等.粉防己与其主要组分粉防己碱效、毒作用及关系初探[J].中国实验方剂学杂志,2015,21(7):163-166.

[3] 刘环清,马来莹.王玉玺教授治疗关节型银屑病的经验琐谈[J].中医药学报,2002,30(2):54.

[4] 王爱武,刘娅,雒琪,等.独活寄生汤抗炎、镇痛作用的药效学研究[J].中国实验方剂学杂志,2008,14(12):61-64.

[5] 党育平,徐荣,李东光,等.银屑病性关节炎36例临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2012,28(7):474-476.

[6] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.皮肤与性病学[M].北京：人民卫生出版社,2007:149.

[7] 左彩风,荆鲁华,柴林强.银屑病伴抑郁障碍相关因素的分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2012,28(4):269.

MIN Zhongsheng's Treatment Based on Syndrome Differentiation in Psoriatic Arthritis

WANG Danxu1,MIN Zhongsheng2Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing（210029）

[Object]To explore the academic view and clinical experience of Professor MIN’s treatment based on syndrome differentiation in psoriatic arthritis.[Methods]Through the study with MIN,organising clinical medical case,discussing Professor MIN’s academic view and clinical experience in psoriatic arthritis from the etiology and pathogenesis,treatment based on syndrome differentiation,principles and methods,summing up prescription,and stating a classic case as an evidence.[Results]Professor MIN summarizes the pathogenesis of psoriatic arthritis as“dampness”,“stasis”and“weakness”.The exogenous wind,cold,dampness and heat evils,left in the muscle and joints,leading to qi stagnation and blood stasis,meridian discord and active barrier,ultimately to liver and kidney deficiency.Professor MIN also suggests that the treatment of psoriatic arthritis should grasp the principle of sixteen words“Detect Early,Treat Simultaneously,Intervene Early,Make Confidencequot;.[Conclusion]MIN Zhongsheng's treatment based on syndrome differentiation in psoriatic arthritisis is clinically effective and has the value of popularization and application.

psoriatic;arthritis;treatment based on syndrome differentiation;hot and cold syndromes;MIN Zhongsheng;medical records;clinical experience

R658

A

1005-5509（2017）11-0870-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.006

闵仲生，E-mail:minzhsh@sina.com

2017-06-28）