杨承芝教授补肾化痰活血三法论治老年性痴呆经验浅析

杨荣禄杨帆杜晨旭杨承芝

1.北京中医药大学 北京 100029 2.北京中医药大学东直门医院

杨承芝教授补肾化痰活血三法论治老年性痴呆经验浅析

杨荣禄1杨帆1杜晨旭1杨承芝2

1.北京中医药大学 北京 100029 2.北京中医药大学东直门医院

[目的]探析杨承芝教授临证治疗老年性痴呆经验。[方法]通过跟师临诊、收集病例，对杨承芝教授运用补肾化痰活血三法治疗老年性痴呆的经验进行分析总结，并举两例验案佐证。[结果]杨承芝教授认为肾虚证、痰浊证、瘀血证是老年性痴呆的常见证候，肾精不足、髓海空虚是本病的基本病机，痰浊、瘀血既是疾病发生发展过程中的病理产物，又是进一步加重病情的病理因素。临床辨证施治强调分清标本虚实，本虚者宜补肾填精、佐以健脾；标实者以化痰开窍、活血化瘀通络为主，佐以补肾。根据病情严重程度，辨证应用补肾、化痰、活血等药物，能一定程度上改善患者认知功能和躯体症状，减轻患者痛苦。[结论]杨承芝教授补肾化痰活血三法辨治老年性痴呆特色鲜明，值得学习。

老年性痴呆；补肾填精；化痰开窍；活血化瘀；杨承芝；医案；临床经验

痴呆是以记忆和其他认知功能进行性损害为特征的综合征[1]。其发病原因不同，临床表现也有所差异，但是各种原因引起的典型症状可以概括为三方面：认知功能减退，行为与精神障碍，生活能力下降[2]。痴呆中以阿尔茨海默病（Alzheiner disease,AD）即老年性痴呆比例最高，占所有的痴呆60～80%[3]。目前西医治疗主要是以改善认知以及控制精神症状为主，胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂对改善认知功能具有一定的疗效，但对于痴呆患者合并的头晕、乏力、睡眠障碍、胸闷、心悸、纳呆、便秘等多系统症状改善不明显。而中医辨证论治老年性痴呆，在一定程度上能改善患者认知状态及伴随症状，有助于延缓病情进展、提高生活质量、减轻照料者负担。

杨承芝教授从事老年神经系统退行性疾病临床和教学二十余年，师从于全国第五批名老中医田金洲教授。杨师通过相关研究发现轻度认知损害以肾精亏虚为发病基础，痰浊、瘀血、热毒、肝阳是基本病理因素，肾虚证、痰浊证、血瘀证是其常见证候,并且随着认知损害程度的加重,到了AD阶段,肾气虚、痰浊、血瘀证候更为常见，且虚实夹杂，证候变得更为复杂，所以结合神经心理学测评将其分为早中晚三期，在中晚期患者常出现情绪急躁、淡漠、谵妄、打骂秽语、视幻觉等，故又分为痴呆伴或不伴精神行为症状[4,5]。杨师认为老年性痴呆以肾虚为本，痰浊瘀血为标，临床多从补肾、化痰、活血三方面入手，减轻患者痛苦，提高生活质量。余有幸忝列门墙，跟师临床收获良多，现将杨师治疗痴呆经验浅述如下。

1 肾虚为本，补肾填精以治先天

中医认为肾藏精，主骨，生髓，肾与脑在生理及病理上关系密切相关。早在《内经》有云,“脑为髓之海”,“诸髓者,皆属于脑”,“人始生，先成精，精成而脑髓生”,“肾藏精，精舍志，盛怒不止则伤志，志伤则善忘其前言”。《医方集解》记载：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”[6]《重庆堂随笔》中言：“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神精湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘，将成劳损也。”[7]古代医家详细阐述了肾精不足、脑髓失养以及情志损伤神志与记忆减退之间的联系。脑髓的生成及正常生理功能依赖肾精的充足，若精不足而髓海无以填充,脑髓渐空而致呆症遂生[8]。

老人多虚，肾精不足是导致髓海空虚继而发生老年痴呆的基本特征，临床可表现为记忆力减退、神疲乏力、眩晕耳鸣、腰膝酸软、舌体偏瘦、舌质淡苔薄白或少、脉沉细弱等，遵循“缓则治本”的原则，补肾填精之法贯穿疾病治疗始终。在痴呆早、中期，以六味地黄丸合天丝饮加减化裁，常用熟地、山萸肉、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子之类，但疾病发展至晚期，则需紫河车、龟板、鳖甲、鹿茸等血肉有形之品以填肾精。此外，若患者有少气懒言、神疲乏力、小便频数、舌淡边有齿印、脉弱等偏气虚症状，则加生黄芪、人参、生白术、党参等补益脾肾；若出现五心烦热、潮热盗汗、头晕目涩、舌红苔少等阴虚表现，则予阿胶、鳖甲、龟甲等以滋肾水，当归、白芍、生地、柴胡等柔肝养血，体现乙癸同源的思想；若畏寒肢冷、精神萎靡、小便清长、舌淡苔白、脉沉细等阳虚症状，则用仙茅、仙灵脾、桑寄生、炒杜仲、肉桂等以温煦肾阳。然老人身体渐虚，一味投以滋补之剂有碍胃气，不仅不能达到补肾的目的，还会出现腹胀、纳呆等症状，杨师强调“先后天互滋”，补肾同时佐以益气健脾之品，如茯苓、陈皮、炒白术、炒薏苡仁、焦三仙等以助其健运，从而达到脾肾同治的目的。

2 痰湿内生，化痰健脾以开其窍

“百病多由痰作祟”，痰浊易扰乱心神，蒙蔽清窍，从而影响神志的正常功能，最终导致痴呆。其临床常以记忆力减退为主诉，朱丹溪在《丹溪心法》中专论“健忘”，开篇即言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”[9]，是第一个提出从痰论治健忘的医家，为后世医学理论的探索开辟了新路[10]。清代医家陈士铎《辨证录》中专立“呆病门”，阐述了呆病的病因病机：“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁，其终也，由于胃气之衰。”[11]在《石室秘录》又言：“呆病如痴，而默默不言也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”[12]陈氏认为呆病由肝气郁结而起，肝主疏泄，调畅气机及脾胃升降，若木郁土壅，则痰饮内生，随气上逆，使神明不清而致呆病，“痰势最盛，呆气最深”，并明确提出“治痰即治呆”的原则。

老年性痴呆起病隐匿，病程较长，痰湿是其基本病理之一，表现为智力减退、表情呆板、喃喃自语、头重如裹、不思饮食、痞满腹胀、舌质淡苔白腻、脉滑等。杨师指出痰湿既是痴呆病程中间产物又会进一步加重认知的损害，治疗应以化痰开窍为第一要义。杨师在前贤基础上撷取精华，总结化痰之法，分为以下几方面：（1）益气健脾补益中焦以治痰湿之本，多用党参、黄芪、茯苓、炒白术、炒山药等。党参、黄芪合新安医家汪机、孙一奎固本培元之意；炒白术、炒山药焦香之气入脾胃而醒脾，脾健而痰湿自除。（2）治痰之法，不可徒去其湿，必佐以理气之品，故行中焦停滞之气以祛湿，常用陈皮、枳壳、香附等理气化痰，气行则湿化，白蔻仁、砂仁等芳香之气振奋中焦阳气，以达升清降浊之功[13]。（3）燥湿化痰又有苦温燥湿和清热燥湿之分，前者常用法半夏、橘红、浙贝母、天南星等，杨师喜用二陈，认为法半夏长于燥湿而不助热，合橘红相辅相成，体现气顺痰消、治痰先理气之意，若有化热倾向则易天南星为胆南星，增强清热之力以去胶结顽痰；后者常用黄连、黄芩、黄柏之类，多见于湿邪显著且亦有热象者。（4）石菖蒲、郁金取自《温病全书》菖蒲郁金汤，是杨师常用的开窍化痰对药，二者合用既能化湿豁痰，又可清心开窍。（5）但见上述症状者不可单纯认为是脾湿生痰，也可能是肾虚不能制水而上泛为痰，需详查有无流清稀涎痰、小便清长、四肢不温、舌体胖质淡苔白滑、脉沉弱之象，益火之源以制阳光，以金匮肾气丸加减，少量肉桂、小茴香等辛温之品，使水足以制火，火足以暖水，而痰自消。

3 瘀阻脑脉，活血化瘀以醒神机

精气血乃人身三宝。“血者，神气也”，血液既可滋养全身，又是神志活动的物质基础，若血液瘀滞于内，闭阻脑髓可导致善忘、癫狂等症状。《灵枢·调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”张仲景在《伤寒论》中言：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”唐容川《血证论》记载：“凡心有瘀血，亦令健忘”“血在上，则浊蔽而不明矣。”[14]可见古代医家早已认识到瘀血闭阻脑络使人善忘，与现代研究痴呆中医证候要素及证型相符。

“瘀血不去新血不生”，杨师以辨舌验脉为着手点，见善忘、言语不利、行为异常、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下络脉粗壮迂曲、脉弦涩者以活血化瘀为基本治法，通窍活血汤加减，常用当归、川芎、赤芍、川牛膝、红花、丹参、三七面、郁金、石菖蒲等。同时强调气与血密不可分，“气行则血行”。气虚、气滞均可导致血瘀，前者长投补益之剂，意在补气以生血，以桃红四物汤合补中益气汤为基本方；后者重在行气解郁，以逍遥散合血府逐瘀汤加减化裁。瘀血日久易耗伤阴血和阳气，阴虚者症见形体消瘦、口干眼干、手足心热、舌质紫黯或有瘀斑、脉细涩等，在活血方基础上加一贯煎以滋阴疏肝，亦可予阿胶、鳖甲、龟甲等血肉有情之品；若见畏冷、四肢不温、小便清长、舌质淡黯边有瘀斑等阳虚有瘀者，则以补阳还五汤加减。对于久病入络而较轻者，常加入鸡血藤、忍冬藤、夜交藤等藤类药物，取其“藤蔓之属，皆可通经入络”之意；若病情较重者，则加入蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭等虫类药以疏通经络。痰瘀常常相互胶结，尤易致痴呆患者出现精神行为症状，属于中医癫狂范畴，症状与《医林改错》中“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态”有相似之处[15]。杨师认为此阶段虚实夹杂而多以标实为主，宜豁痰化瘀开窍改善精神症状为主，待其病情平稳再标本同治，方以血府逐瘀汤、温胆汤、牛黄清心丸合用共奏活血化瘀、豁痰开窍之功，化热者则加黄连、贯叶金丝桃、胆南星，宗田金洲教授清心平肝之法。

4 医案浅析

4.1 案一 张某，男，78岁，大专学历，2016年10月14日初诊。自诉记忆力减退1年余，以近期事务遗忘为主，平素胆怯，不愿与他人交流，时有肢体抽动。粗测记忆力、计算力、定向力、执行力均下降，饮食睡眠可，二便调。头颅MRI示：1.双侧额叶、侧脑室旁、左侧小脑内多发缺血、梗塞灶及软化灶；2.老年性脑改变，双侧海马形态略缩小；3.空泡蝶鞍。神经心理学测评MMSE17分,CDR2分。舌质暗体胖，边有瘀斑，舌下脉络瘀滞，苔薄白，中有少许裂纹，脉略弦滑。中医诊断为痴呆气虚血瘀，治宜益气活血、补益脾肾。方拟：黄芪 20g，白芍 15g，川芎 15g，当归 15g，丹参 15g，鸡血藤 20g，红花 10g，地龙 10g，牛膝 10g，熟地 20g，远志 10g，炒白术 15g，山药 15g，巴戟天 10g，菟丝子10g，炙甘草6g。进服14剂。2016年11月11日复诊诉服药后身体抽动频次较前减少，记忆力未明显改善，近日出现头晕，无恶心呕吐，无视物旋转，舌体胖，瘀斑减少，脉略沉弦。前方去地龙、红花，加天麻20g、山萸肉15g、三七粉3g(冲服)以化痰息风、活血通络，继服。患者服药半年以来认知状况未出现进一步加重，与人沟通情况改善，方药随症加减。

按语：本案患者年迈，脾肾虚弱，肾精不足是其发病基础，脾虚不能运化水谷精微，则气血生化无源，后天不能补养先天，是导致痴呆发生与加重的重要因素。血不足则无以充养脑髓，气不足则血不行，瘀血阻滞于脑络，则出现记忆力减退等；瘀血夹风，故时有肢体抽动。舌质淡暗体胖，边有瘀斑，舌下脉络瘀滞，苔薄白，均为气虚血瘀之征象。杨师方以补阳还五汤合天丝饮化裁，以丹参、鸡血藤、红花、牛膝活血化瘀，地龙力专善走以通经活络，当归、白芍、熟地、川芎合四物汤补血养血之意，黄芪、炒白术、山药补益中焦，脾胃健运则气血得生，巴戟天、菟丝子合为天丝饮以补肾治忘，远志化痰开窍。本病属难治病，宜缓图功效，早期诊断，早期治疗，能一定程度上减缓其进一步发展。

4.2 案二 刘某某，男，75岁，2016年11月11日初诊。患者2年前无明显诱因下出现记忆力减退，2015年4月21日就诊于北京大学第三医院，头颅MRI示海马中度萎缩，诊断为痴呆，予胞磷胆碱、安理申治疗，症状未进一步加重。2016年9月30日于石景山医院行疝气手术后，家属自觉患者记忆力明显下降，有时空间定向障碍、注意力不集中，计算力减退，并于10月就诊于北京大学第三医院，加用尼麦角林。刻下症见记忆力减退，食纳差，呃逆，善太息，乏力，入睡困难，易醒，小便可，大便干，2日1行，舌质暗红，舌苔白厚微黄，脉弦略滑。中医诊断为痴呆脾虚湿盛，以益气健脾、化痰开窍为法。处方：木香10g，陈皮15g，党参 15g，茯苓15g，炒白术 15g，瓜蒌 20g，法半夏15g，炒枳壳 10g，砂仁 3g(后下)，生麦芽 15g，生山楂15g，当归 15g，夜交藤 30g，竹茹 20g，通草 10g，炙甘草10g。进服7剂后复诊诉食欲明显好转，入睡困难较前明显改善，但仍容易醒，余症状同前，大便2日1行，舌苔黄厚腻，脉弦滑。上方去木香、瓜蒌、当归、通草，加丹参 20g、石菖蒲 15g、远志 10g、胆南星 10g、黄芩 15g、生龙骨 30g(先煎)、生牡蛎 30g(先煎)、炒枣仁 15g，进服14剂。

按语：患者年愈古稀，肾精亏虚，髓海失充，神机失养导致痴呆。一月前疝气术后，耗伤气血，进一步加重髓海不足，致记忆力减退加重。术后脾胃失司，水谷精微不化，气血生化无源，故全身乏力。脾失健运，痰浊内生，上扰清窍则神机失用，可加重病情；内扰心神则不寐易醒；停留中焦，胃气上逆，则食之无味、呃逆。土壅木郁，气机郁滞，故善太息。舌质暗红、苔白厚、脉弦滑符合痰浊内盛、气机失调之象。治以健脾和胃、化痰开窍治标实为先，待胃气复、痰湿去，再拟补益脾肾、填精益智法从本调治。杨师初诊以法半夏、瓜蒌、竹茹清热化湿、降逆止呕；党参、茯苓、炒白术健脾利湿；木香、陈皮、枳壳理气以助湿化，砂仁祛痰醒脾，麦芽、山楂消食和胃；当归、夜交藤养血安神；少佐通草使湿从小便而去，邪有出路。二诊时，食欲已开，而有热象，故调整方药，加强清热化痰安神之力。

5 小结

随着人口老龄化，痴呆的发病率呈上升趋势，其损害程度可以影响其职业、日常生活或社交功能。杨承芝教授在前人基础上，结合自己前期研究和多年临床经验，提出补肾活血化痰三法论治老年性痴呆。杨师临证详辨标本虚实，认为肾精不足髓海空虚是发病基础，补肾填精的理念贯穿疾病治疗始终，若痰浊、血瘀等标实之症突出时，则以化痰、活血以治其标，佐以少量补肾之剂。此外，杨师在用药上亦有侧重，对于病情轻者多用菟丝子、巴戟天、苁蓉、菖蒲、远志等植物类药，而病情重者常加入龟板、鳖甲、紫河车、蜈蚣、地龙等血肉有形之品，权衡攻补之力。目前，老年性痴呆仍是治疗难题，不仅给患者带来痛苦，还增加家庭负担，所以早期诊断及干预治疗尤为重要，以期改善患者生活质量，延缓疾病进一步发展。

[1] 田金洲，时晶，魏明清，等.阿尔茨海默病临床诊断标准的中国化[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(10):1-6.

[2] 田金洲.阿尔茨海默病的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:25.

[3] Zhang ZX,Zahner GE,Román GC,et al.Dementia subtypes in China:prevalence in Beijing,Xi’an,Shanghai and Chengdu[J].Arch Neurol,2005,62(3):447-453.

[4] 杨承芝，钟剑，朱爱华，等.老年人轻度认知损害的中医证候研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2003,10(2):12-16.

[5] 杨承芝,朱爱华,钟剑.轻度认知损害患者的中医证候规律探讨[J].中医药信息,2009,26(6):1-4.

[6] 汪昂.医方集解[M].北京：中国医药科技出版社，2011:9.

[7] 王秉衡.重庆堂随笔[M].北京:人民军医出版社，2012:17.

[8] 李一鸣.肾虚痰蒙清窍与老年性痴呆的关系及补肾化痰开窍法作用的研究[D].武汉：湖北中医药大学,2016:28.

[9] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008:178.

[10]王四平,王文智,李士懋.试论痰瘀是血管性痴呆的基本病机[J].中国中医基础医学杂志,2004,10(10):1-2.

[11]陈士铎.辨证录[M].北京:中国医药科技出版社，2011:93.

[12]陈士铎.石室秘录[M].北京:中国医药科技出版社，2011:262.

[13]杨荣禄,刘兰林,杨亚平,等.刘兰林教授运用三仁汤化裁论治三焦湿热证经验[J].浙江中医药大学学报，2015，39(9):689-691.

[14]唐容川.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005:142.

[15]王清任.医林改错[M].北京:中国医药科技出版社，2011:61.

The Experience of Professor YANG Chengzhi in Treating Senile Dementia by Three Methods

YANG Ronglu,YANG Fan,DU Chenxu,et al Beijing University of Chinese Medicine,Beijing(100029)

[Objective]To explore the clinical experience of Professor YANG Chengzhi in the treatment of senile dementia.[Method]Through the clinical examination and collection of cases,Professor YANG Chengzhi's experience of treating three cases of senile dementia with tonifying kidney,resolving phlegm and activating blood circulation was analyzed and summarized,and two cases were proved.[Result]Professor YANG Chengzhi believes that kidney deficiency,phlegm and blood stasis are the common syndromes of senile dementia,kidney essence deficiency is the basic pathogenesis of the disease,and the phlegm and blood stasis disease are the pathological product in the process of development,but also further aggravate the pathological factors.Clinical dialectical treatment emphasizes the distinction the manifestation and root cause of disease.The deficiency should be filled with the essence of the kidney,accompanied by tonifying spleen.The standard of the essence of phlegm should reduce phlegm,promoting blood circulation,accompanied with tonifying kidney.According to the severity of the disease,the application of drugs such as tonifying the kidney,resolving phlegm and activating blood circulation can improve the cognitive function and somatic symptoms and relieve the pain of the patients to some extent.[Conclusion]Professor YANG's unique experience in the diagnosis and treatment of senile dementia is worth learning.

senile dementia;tonifying kidney and essence;dissipating phlegm for resuscitation;promoting blood circulation for removing blood stasis;YANG Chengzhi;medical record;clinical experience

R741

A

1005-5509（2017）11-0873-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.007

2017-06-20）