袁斌教授从五脏论治小儿过敏性紫癜经验探析

张佩 袁斌（指导）

南京中医药大学附属医院 南京 210029

袁斌教授从五脏论治小儿过敏性紫癜经验探析

张佩 袁斌（指导）

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]探讨袁斌教授从五脏论治小儿过敏性紫癜的经验。[方法]通过介绍袁斌教授从“肺脾气虚、心肝有余、肾不足”角度辨证治疗小儿过敏性紫癜的临床经验，总结其学术观点和辨治方法，并附典型验案一例。[结果]袁斌教授认为本病的发生与五脏关系密切，心肝有余为生理基础，肺脾气虚为病理特点，后期涉及肾阴亏虚。治疗分期而论，急性期辨证为风毒瘀热证，从心肝入手，治以清热凉血、活血化瘀、祛风解毒，自拟丹芍方，迁延期辨证为肺脾气虚证，着眼于肺脾肾三脏，治以益气固表、健脾助运、滋阴补肾，选用玉屏风散、四君子汤加减。[结论]袁斌教授治疗小儿过敏性紫癜有独到的学术思想和临床经验，临床疗效良好，值得推广应用。

过敏性紫癜；小儿；五脏辨证；分期论治；袁斌；医案；临床经验

袁斌教授，江苏省中医院儿科主任、主任中医师，博士研究生导师，具有深厚的中医理论功底和精湛的临床诊疗水平，辨证准确，组方灵活，尤善治疗过敏性紫癜。袁斌教授总结多年临床经验，提出从五脏论治小儿过敏性紫癜，疗效显著。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现总结治疗小儿过敏性紫癜经验如下。

过敏性紫癜是一种非血小板减少性血管炎性疾病，学龄期儿童为好发人群，男女发病比率约为（1.27～1.72）∶1[1，2]，主要表现为血小板正常，皮肤紫癜常为首发症状，伴关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及血尿、蛋白尿等肾脏受累的症状，可将本病纳入中医“葡萄疫”“肌衄”“斑疹”“血证”“紫癜风”等范畴。袁斌教授治疗过敏性紫癜经验独到，提出本病的基本病机为素体肺脾气虚，风邪乘袭，心肝有余，邪入里从阳化热，热盛致瘀，风毒瘀热之邪胶着久留，灼伤脉络，血热妄行，渗于脉外，日久终耗伤肾中阴液。治疗上，急性期从心肝入手，治以清热凉血、活血化瘀、祛风解毒，祛邪治标为主；迁延期重视肺脾肾三脏，治以益气固表、健脾助运、滋阴补肾，补益固本为要。

1 病因病机

1.1 肺脾气虚，受风生热致瘀 过敏性紫癜患儿多急性起病，常伴有上呼吸道感染或致敏物接触史，皮疹此起彼伏，伴瘙痒感，反复发作。袁斌教授认为此为风邪致病，是引发小儿过敏性紫癜的首要因素。《素问·玉机真藏论》曰“故风者,百病之长也”[3]58，“风邪”为诸病致病先导，袁斌教授指出“风邪”既包括外感六淫之风邪，又包含内风，同时还应包括某些外在致敏原，如尘螨、花粉、海鲜发物等。肺主一身之气，与皮毛相合，共同发挥抵御风邪的作用，小儿素体肺虚，肺气不足，卫外失司，腠理稀疏，易受风邪侵袭，营卫不和。小儿脾常不足，“内伤脾胃，百病由生”，指出脾气虚弱，运化无权，气血生化乏源，无力扶助正气抵御外邪。小儿肺脾气虚，感受风邪侵袭，体虚无力驱邪外出，邪久不去，郁积于内，形成内风。如接触尘螨、花粉或进食海鲜发物等，则易引动内风，内外风相结合，病程迁延不愈。《素问·疟论》“风者，阳气也”[3]101，风为阳邪，灼伤血络，且风邪善行数变，游窜经脉，鼓荡不羁，迫血妄行，渗出脉外，可见关节肿痛、皮肤紫癜。

1.2 心肝有余，从阳化火生瘀 小儿“心肝有余”，为阳盛之体。心属火，为阳中之阳，心主血脉，小儿心气有余，易化热生火，脉流薄疾。肝属木，木生火，主风，“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳”[4]，感邪后易化热化火动风。小儿受风邪侵袭，邪毒内蕴壅滞，从阳化热化火，热毒循经走窜，脉络受损，“阳络伤则血外溢”“阴络伤则血内溢”[5]178，邪热煎灼阴液，血少血行减慢酿成瘀滞，导致皮肤紫癜、鼻血、尿血、便血等。血为气母，“血瘀必兼气滞”，气为血帅，气滞又可致血行不畅，不通则痛，“瘀血不去，新血不生”，血虚失养，不荣则痛，均可见腹痛、关节疼痛。瘀血又可生风，致内热。瘀血日久不散，阻遏脉道，脏腑失养，血液亏虚，不能濡润皮肤、筋脉，引发内风。《灵枢·五变》云“血脉不行，转而为热”[5]132，指出瘀血内停，气机郁阻不通，气本属阳，久滞化热，热郁化火。风、热、瘀邪相互转化滋生，滞留体内，邪恋难祛，紫癜反复发生。

1.3 瘀热留恋，损及肾中之阴 肾为水脏，为阴中之阴，调节津液代谢，滋润濡养脏腑。《证治汇补》中提到“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑”[6]，指出热瘀之邪留恋，则紫癜反复不褪。热瘀之邪消灼阴液，日久耗伤肾中之阴。肾脏症状多数于皮肤紫癜后2～4周出现，皮疹消退或疾病静止期也可见肾损伤的相关表现，以尿检异常为例，有文献报道发生率30～60%[7]。由此袁斌教授强调过敏性紫癜迁延期兼顾滋阴补肾，未病先防，既病防变，早期干预，减少肾损害的发生。

综上，袁斌教授认为过敏性紫癜的发生与风、热、瘀邪密切相关，风邪为致病先导，热、瘀邪为致病关键，三者可相互转化滋生，使邪毒缠绵难祛。袁斌教授总结临床经验提出本病急性期多属风毒瘀热证，迁延期多为肺脾气虚证，后期可见肾阴亏虚。

2 分期论治

过敏性紫癜急性期多为风毒瘀热互结所致，治疗当以清热凉血、活血化瘀、祛风解毒为主，迁延期兼以益气固表，健脾助运，滋阴补肾。治疗上遵循急则治标，缓则治本的原则。皮肤紫癜密布、色鲜红，或伴疼痛症状显著时以凉血活血散瘀，祛邪为主。待症状好转，再辅以补益增强体质，扶正为主。

2.1 急性期 过敏性紫癜急性期风毒瘀热证常表现为：皮肤紫癜，形态不一，密集成片，色鲜红，或伴发热，瘙痒感，或有咽干，面赤，喜冷饮，亦可见关节炎、关节疼痛、腹痛、尿血、便血等症。舌红苔黄，脉数。治疗当以清热凉血、活血化瘀、祛风解毒为法，自拟丹芍方，基本方药为水牛角、生地黄、丹参、赤芍、小蓟、鸡血藤、徐长卿、蝉衣、生甘草。组方配伍遵循“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”[3]101的原则，方中药物多性寒，甘苦并施，归属心、肝经，循经清解热毒，使内火化生乏源。重用水牛角为君药，主入心肝血分，善清血分郁热，凉血解毒化斑，热清血宁；生地苦寒泄热、甘寒养阴、清润生津，助君药退血分热邪，又可复耗伤阴液，兼以止血，为臣药；赤芍、丹参、小蓟均能清热凉血，活血散瘀，旧血已去，新血得生，则瘀滞消散；蝉衣、徐长卿二药合用既可疏外风，又可熄内风，风平则痒止，乃“止痒必先疏风之意”，均有抗过敏、抗炎作用[8，9]。配以鸡血藤养血柔筋，使祛风而不伤血，即“疏风必先养血”之意。且徐长卿、鸡血藤兼能活血，舒筋通络，二者皆性温，可防全方过于苦寒败胃。以上诸药共为佐助药。使药以生甘草，其味甘性平，缓急止痛，调和药性。纵观全方：清热兼以养阴，散瘀止血并行，辅以祛风通络，邪去则正安。

根据临床证候，灵活加减：皮肤紫癜多者，加紫草、玄参；皮肤痒甚者，加青风藤、苦参；关节痛者，加秦艽、牛膝；腹痛者，加广木香，延胡索；尿血者，加茜草、白茅根；便血者，加血余炭、槐花炭；心烦不寐者，加合欢皮、酸枣仁。

2.2 迁延期 过敏性紫癜迁延期肺脾气虚证常见表现为：紫癜反复，隐隐散在，色泽淡，可见反复感冒，多汗，神疲乏力，少气懒言，面色少华，纳谷不香，舌淡苔白，脉细。治疗当以益气固表，健脾助运兼滋阴补肾，方用玉屏风散、四君子汤加减，佐以滋补肾阴之品。常用药：炙黄芪、炒白术、防风、太子参、茯苓、麦冬、玉竹、黄精、枸杞、山茱萸、陈皮、郁金、蝉蜕、生甘草。袁斌教授认为疾病后期肾阴亏虚，为防止肾损，早期滋补肾阴尤为重要。方中麦冬、玉竹二药同用，补益肺阴，即“虚则补其母”之意，与黄精、枸杞、山茱萸共奏补肾阴之效。偏脾虚纳少瘦弱者，加用炒麦芽、焦神曲、鸡内金等消食健脾，偏肺虚易感汗多者，加五味子、瘪桃干、浮小麦等收涩敛汗。如此肺气宣降，脾气旺盛，气血生化之源充足，正气充盛，抵御风邪，即“正气存内，邪不可干”[3]281，使本病减少复发。

3 病案举例

患儿王某，女，10岁，2016年3月15日初诊：主诉为双下肢皮疹7天。患儿半月前受凉后出现低热，体温37.5℃，偶咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，家长未予重视。1周后患儿双下肢出现多发皮疹，颜色鲜红，对称分布，米粒至蚕豆样大小，部分融合成片，高出皮肤，压之不褪色，无关节疼痛、腹痛等不适，于当地医院查尿常规：隐血（+），尿蛋白（-），诊断为过敏性紫癜。服用芦丁片、顺尔宁等治疗后，未见明显好转。刻下：双下肢紫癜密集，臀部及双上肢散在，色鲜红，有痒感，伴关节疼痛，腹痛隐隐，无肉眼血尿，无便血等，纳食差，夜寐安，小便色黄，大便调，日行一次。查体：T：37.3℃，四肢及臀部皮疹色鲜红，形态大小不等，对称分布，高出皮肤，按之不褪色，腹部平软，轻压痛，无反跳痛，舌红苔黄，脉数。查血常规（-），尿常规：隐血（++），尿蛋白（±），13C 呼气试验（-）。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：紫癜（风毒瘀热证）。治以清热凉血、活血化瘀、祛风解毒。处方：水牛角先煎30g，生地黄10g，小蓟 15g，丹参 10g，赤芍 10g，白茅根 10g，鸡血藤 15g，徐长卿 10g，蝉衣 6g，木香 6g，牛膝 10g，砂仁后下6g，炙鸡内金10g，生甘草3g。共7剂，每日1剂。2016年3月22日复诊：患儿皮疹较前明显减少，色暗红，下肢少量新发紫癜，米粒大小，色淡，纳食欠佳，关节疼痛及腹痛缓解。查尿常规：隐血（+），尿蛋白（-）。原方化裁：加炒谷芽10g，炒麦芽10g，服用14剂，每日1剂。2016年4月5日三诊：患儿紫癜消失，无新发皮疹，无腹痛、关节痛，食欲较前好转，家长诉患儿既往反复易感，运动及夜间入睡后汗出明显，查尿常规：隐血（-），尿蛋白（-）。治以益气固表，健脾助运，滋阴补肾，处方：生黄芪10g，炒白术10g，防风10g，太子参 10g，茯苓 10g，麦冬 10g，玉竹 10g，黄精10g，枸杞 10g，山茱萸 10g，陈皮 6g，青皮 6g，郁金10g，炙鸡内金 10g，炒谷芽 10g，炒麦芽 10g，炙甘草3g。14剂，每日1剂。2016年4月19日四诊：患儿皮疹未发，食欲好转，汗出减少，舌淡红苔薄白，脉平。尿常规：隐血（-），尿蛋白（-）。患儿病情明显好转，嘱前方继服1月巩固治疗，随访半年未复发。

按语：本例以皮肤紫癜为主诉，患儿遭受风热之邪侵袭，肺脾气虚，正气不足，无力抵御外邪，邪热入里难祛，郁久从阳化火，酿生热毒，热迫血行，血不循经，溢出脉外而发病。风性善变，流窜经络关节，则见瘙痒、关节疼痛；热邪灼伤经络，血渗脉外，积于皮下，则为鲜红色紫癜，损及肾络，见尿常规中隐血阳性；瘀血内阻，不通则痛，故见腹痛。结合舌红苔黄，脉数，乃风毒瘀热之象。本病总属本虚标实，急性期清热凉血、活血化瘀、祛风解毒，辅以止血、止痛及消积。迁延期益气固表、健脾助运，酌情选用补肾养阴药，以安未受邪之地。

4 讨论

近年来小儿过敏性紫癜的发生率呈持续上升趋向[1]，病因及发病机制尚不完全清楚，西医目前尚无特殊疗法，主要采取支持和对症（抗凝、免疫抑制、激素等）治疗，但存在不良反应或效果不佳等情况。袁斌教授将中医理论和临床经验相结合，从小儿生理病理特点出发，将本病概括性总结为急性期风毒血瘀证，迁延期肺脾气虚证，分别选用“丹芍方”及“玉屏风散、四君子汤”加减，且疾病过程中，肾脏受损程度是决定预后的关键因素，袁斌教授在迁延期强调兼顾滋阴补肾，并重视调畅情志、适度运动、饮食控制，终达到消除紫癜、防止复发的目的。本法临床效果显著，能够减少激素的用量及副作用，改善患儿的症状，提高生活质量，临床值得推广学习。

[1] 吴天慧，李志辉，段翠蓉，等.3482例小儿过敏性紫癜流行病学分析[J].实用预防医学,2014,21(8):978-980.

[2] 于文静,丁樱,张霞,等.儿童过敏性紫癜1882例临床分析[C].//中华中医药学会儿科分会第二十九次全国中医儿科学术大会暨“小儿感染性疾病的中医药防治”培训班论文汇编[C].北京：中国学术期刊（光盘版）电子杂志社，2012：411-414.

[3] 周学海.内经评文素问[M].北京：中国中医药出版社，2015.

[4] 叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：19.

[5] 周学海.内经评文灵枢[M].北京：中国中医药出版社，2015.

[6] 李用粹.证治汇补[M].北京：人民卫生出版社，2006：152.

[7] 易著文.小儿过敏性紫癜的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志,2009,24(11):827-830.

[8] 张驰,杨届.蝉蜕的药理作用及临床应用研究进展[J].湖南中医杂志,2014,30(11):194-195.

[9] 李玉娟,李轲,高静,等.徐长卿提取工艺及药理作用研究概况[J].广州化工,2016,44(10):20-21.

Professor YUAN Bin’s Experience on Treating Henoch-Schonlein Purpura in Children from Five Zang-organs

ZHANG Pei,YUAN Bin（instructor）Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing(210029)

[Objective]To explore Professor YUAN Bin’s experiences on treating Henoch-Schonlein purpura in children from five zang-organs.[Methods]Through introducing the Professor's experience on treating Henoch-Schonlein purpura fromquot;asthenia of pulmonosplenic qi,exuberant heart and liver,deficiency of the kidneyquot;,the author summarized the teacher’s academic thoughts and clinical treating experience of the disease and medication characteristics,and one proven case was presented respectively.[Results]Professor YUAN Bin believes that the incidence of Henoch-Schonlein purpura in children is closely related to the five zang organs,exuberant heart and liver is the physiological base,asthenia of pulmonosplenic qi is the pathological character,deficiency of kidney-Yin will be involved in later period.Treatment should be staged in terms of different periods.In acute stage,the patient is stuck with wind evil and stagnated heat,the method of clearing heat and cooling blood,removing blood stasis in the vessels,dispelling wind should be adopted by directing at heart and liver，creatingquot;Dan Shao Fangquot;;In relieving stage,the disease belongs to asthenia of pulmonosplenic qi,the approach of strengthening the spleen and tonifying the lung,nourishing kidney yin should be taken according to lung,spleen and kidney,treated with Yupingfeng San and Sijunzi Decoction.[Conclusion]Professor YUAN Bin has unique clinical experience for Henoch-Schonlein purpura treatment based on spleeninsufficiency constitution related theory,with significant effect，has the value of popularization and application.

Henoch-Schonlein purpura;children;discriminate from five zang-organs;treatment by different stages;YUAN Bin；medical cases;clinical experience

R282

A

1005-5509（2017）11-0877-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.008

江苏省自然科学基金项目（BK20141506）

Fund project:Jiangsu Provincial nature science foundation（BK20141506）

袁斌，E-mail:yuanbin68358@163.com

2017-05-27)