周仲瑛教授治疗肝癌的临床经验

孙滴叶丽红,2

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029 2.江苏省中医院

周仲瑛教授治疗肝癌的临床经验

孙滴1叶丽红1,2

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029 2.江苏省中医院

[目的］总结国医大师周仲瑛教授治疗肝癌的临床经验。［方法］通过跟师学习、分析研究周仲瑛老师肝癌临床病案，从病因病机、辨证论治、经验用药等方面总结老师治疗肝癌的学术思想和临证经验，并举验案佐证。［结果］周仲瑛教授认为正气亏虚是肝癌发生、发展、转移的基础，癌毒内生是肝癌发生的关键，癌毒因素在于气滞湿热瘀毒互结，治疗上周老师主张扶正祛邪，解毒抗癌，注重对于气滞、瘀毒、热毒、痰毒的辨证治疗，结合辨证适当运用解毒攻毒及虫类药物，临床上常获良效。［结论］周仲瑛教授治疗肝癌临证经验丰富，疗效显著，其学术经验值得推广。

肝癌；周仲瑛；国医大师；正气亏虚；癌毒；医案；临床经验

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤，据2011年全球最新统计，肝癌发病率居我国恶性肿瘤第2位，病死率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，中位生存期仅3到6个月[1]。肝癌根据其临床表现，相当于中医“积”“ 症 积 ”“ 肥 气 ”“ 黄 疸 ”“ 癖 黄 ”“ 臌 胀 ”“ 癌 ” 等 病 的 范畴。周仲瑛系南京中医药大学教授暨江苏省中医院主任中医师，博士研究生导师，首届国医大师，从事中医内科临床工作60余载。周老对于诊治恶性肿瘤有丰富的经验，其独创“癌毒”理论对恶性肿瘤的中医辨证论治有确切的指导意义，在临床上充分发挥中医辨证论治的优势，尤其在肝癌的治疗方面疗效显著，通过跟师学习、分析研究临床病案，现将其治疗肝癌的经验简述如下。

1 病因病机：正气亏虚为发病基础，癌毒内生为必要条件

肝癌的发生、发展及变化与致病邪气的性质、人体正气的强弱有密切的关系。《外证医编》指出：“正气虚则成岩。”[2]《医宗必读》：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”[3]可见正气亏虚是肝癌的发病基础，而且在肝癌的发展和转归中也起着决定性作用。周老认为肝癌的形成虽然以正虚为基础，但癌毒侵袭为其必要条件。肝癌为有形结块聚于胁下，其病理必然与气滞、血瘀有关。肝主疏泄，性喜条达，若情志失调，肝失疏泄，致肝气郁结，难于畅达，积气留结，癌毒欲萌，日久正气渐衰，产生恶变；气为血之帅，肝主藏血，若气机郁滞不通则不能推动血行，致气滞血瘀，血瘀日久，结于胁下，发为本病。瘀血为有形之邪，进一步阻滞气机，致气不布津，水液停聚，痰浊内生，日久化热；气滞、血瘀、痰浊、湿热等病理因素相互胶结，日久蕴成癌毒，暗结恶肉，发为本病。由于癌毒具有复杂性、隐匿性，癌毒未成或未发病，混然难察，而癌毒一旦发病，则致病暴决，易于扩散，预后极差。因此，肝癌初期临床症状不著，难以察觉，一经发现则多数已病至中晚期。

2 病变部位：病位在肝，与脾肾关系密切

肝脾同居中焦，脾胃为后天之本，气血生化之源，其运化水谷精微，肝之疏泄有助于脾胃的运化。《内经》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝脾两脏在生理病理上有紧密联系，故肝木失于调达，木郁土壅，致肝脾两伤。肝肾乙癸同源，肾为先天之本，肝癌癌毒伤正，肝阴暗伤，穷必及肾，再则许多中晚期肝癌患者都存在放射线之火毒、化疗药之热毒、残余癌毒蓄积体内，耗伤气阴，致肝肾两亏。

3 治疗原则：抗癌解毒，扶正驱邪

对于肝癌的治疗，周老主张以扶正驱邪、抗癌解毒为主。正气亏虚贯穿于肝癌发生、发展的全过程，因此扶正祛邪也体现在肝癌治疗的始终。肝癌之虚证多表现为气阴两虚、肝肾亏虚，故扶正多采用益气养阴、滋补肝肾等法。偏气阴虚首选沙参麦冬汤加减，常选用党参、太子参、北沙参、大麦冬、仙鹤草等；偏肝肾阴虚多用二至丸加减，常用女贞子、旱莲草、枸杞子等药物。癌毒是肝癌发生的关键，故解毒抗癌在肝癌的治疗中不可忽视。肝癌之癌毒主要为湿热痰浊、气滞血瘀胶结而成。治疗上针对病理因素气滞，选用柴胡疏肝散加减，药物常用醋柴胡、制香附、炒枳壳、青皮、赤芍等药物，在行气疏肝的同时，注重顾护肝阴，以防行气太过而劫伤肝阴。针对病理因素血瘀，常选用莪术、桃仁、三棱、水红花子等药物，同时周老认为肝癌患者多合并有凝血功能低下，因此在使用活血化瘀类药物时，应避免出血的发生，在临证中，常根据患者瘀血程度，结合凝血功能，灵活使用活血化瘀药。若瘀血重而凝血功能正常，应破血逐瘀，常用药如桃仁、红花、莪术、三棱等；若瘀血重而凝血功能低下，应活血补血，常用药如牡丹皮、丹参、三七、苏木、赤芍，且密切监测凝血功能及关注有无出血。针对湿热郁滞病理因素，尤其是腹水患者，多选用茯苓、泽兰、泽泻、虎杖、路路通、茵陈、垂盆草、苦参等药物。总之，治病求本，扶正驱邪，辨证用药，方能见效。

4 治疗特点

4.1 抗癌解毒不忘顾护脾胃 由于在肝癌的治疗过程中，多数患者经历中药抗癌解毒、西药化疗，而这些药物均易损伤脾胃，脾胃为后天之本、气血生化之源，同时也是顺利接受治疗的保障，故肿瘤的治疗过程中，应尤其注意顾护胃气，常在处方中配伍鸡内金、半夏、焦楂曲、砂仁等助运和胃之品，一些碍胃伤脾的药物，酌情取舍。

4.2 适当运用解毒攻毒药 周老认为，肿瘤为非常之病，当用非常之药，方能取得疗效。在临床上常采用解毒与攻毒药相合，起到攻消清解毒邪的作用。解毒药主要是以清热解毒药为主，如石打穿、山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、泽漆、肿节风、漏芦、夏枯草、龙葵、炙桑白皮、猫爪草、制南星等药物。近年来，通过临床及实验室研究发现，有些清热解毒的中草药具有一定的抗肿瘤作用。如山慈菇含有秋水仙碱等多种生物碱，可提高癌细胞中的cAMI)水平，抑制癌细胞有丝分裂和癌细胞的增殖[4]。夏文斌[5]等从山慈菇乙醇提取物的醋酸乙醋萃取部分中分离得到8个化合物中，在人肿瘤细胞毒活性筛选中，发现cir-rhop etalanthrin（I）对肝癌(Bel7402)细胞表现出非选择性中等强度细胞毒活性。孙文娟[6]等报道了肿节风注射液对小鼠肝癌Hep-A-22细胞具有抗肿瘤作用，并可增加荷瘤鼠免疫器官指数及外周血白细胞数；应国清[7]等在实验中还观察到肿节风注射液对荷瘤鼠具有良好的免疫调节作用，能明显增强巨噬细胞的廓清指数，说明肿节风具有明显的抗恶性肿瘤和增强非特异性免疫作用。上述药物如结合辨证归经使用，效果良好，如不加辨证滥用寒凉，则苦燥伤阴，不仅不能化解癌毒，还将使脾胃受损，而无力化生气血，正气必衰，使得预后不良。攻毒药多选用马钱子以以毒攻毒。马钱子性苦寒，有大毒，性俊力猛，有通络止痛、散结消肿之功[8]。《本草纲目》：“（马钱子）伤寒热病，咽喉痹痛，消痞块。”[9]《医学衷中参西录》:“开通经络，透达关节之力，远胜于它药。”[10]临证使用多以马钱子粉每次0.3g装胶囊服用，每日2次。另周老强调，因马钱子大毒，服药期间应关注疗效和药物反应，若有咀嚼肌、颈部肌肉抽动，吞咽困难，舌体发麻等不良反应，则应立即停止服药。

4.3 合理运用虫类药 在肝癌的治疗中，在扶正解毒的基础上，对于局部深藏毒邪的治疗尤为重要。周老认为恶性肿瘤的治疗，必以解毒消癌为首要。肝癌作为一种恶性肿瘤，相当于中医学中“积”“癥积”等病的范畴，属脉络瘀滞而成，非一般药物能攻及，而虫类药物具有搜风、化瘀、剔毒、通络之功，故对于深藏癌毒有特殊的治疗作用，临床上结合辨证常用蜈蚣、僵蚕、全蝎、土鳖虫、穿山甲、蜣螂虫、九香虫等虫类药物。因癌毒常与痰、瘀相搏，故在辨证基础上选用此类药物，除了可引药力直达病所，还有助于提高疗效。虫类药物虽性猛力专，但多具有毒性，易产生毒副作用和过敏反应，故在临床使用过程中，应严格辨证，结合药性适当选用，掌握药物使用剂量及配伍禁忌，如有不适反应时应及时停药处理。

5 病案举隅

陆某，男，71岁，2014年2月4日 初诊。患者2013年7月腹部CT提示肝区右下叶占位，8月手术切除，病理示肝细胞癌。术后口服靶向药物（索拉菲尼），后因副反应停用。近日来患者肝区疼痛，消瘦乏力明显，不耐持续活动,手足心热，夜间汗出，食纳平平，尿黄，尿意滴沥不畅,大便2～3次/日,时干时稀。苔黄,质红隐紫，脉细。2014年1月25日江苏省中医院查肝功能：TP 85g·L-1，G 31.8g·L-1，ALT 97.9u·L-1，AST 87.5u·L-1，，AFP 260ug·mL-1，，HBV-DNA＜5.0E＋02copies·mL-1，（阴性）。既往乙肝病史 30 余年，肝功能偶升高，未予正规抗病毒治疗。辨证属湿热毒瘀互结、肝脾两伤、气阴交亏，治以益气养阴、解毒化瘀。处方：炙鳖甲（先煎）15g，潞党参 10g，太子参 12g，北沙参10g，大麦冬 10g，仙鹤草 15g，生薏苡仁 15g，鸡血藤15g，鬼馒头 15g，白花蛇舌草 20g，半枝莲 20g，山慈菇 12g，炙鸡内金 10g，白薇 15g，焦白术 10g，砂仁（后下）3g，莪术 6g，炙女贞子 10g，旱莲草 10g，八月札 12g，陈皮6g，藤梨根20g。14剂。

2014年3月10日二诊：患者连续服用上方14剂后，肝区疼痛、疲劳乏力好转，手心热减,夜间汗出稍减，但仍食纳平平，偶有齿衄，手掌脱皮瘙痒，夜寐多梦，尿次较多，大便次数较前减少，成形，苔黄薄腻，质暗红，脉细。药用前方加夜交藤25g、地肤子15g、炒蒲黄（包煎）10g、焦山楂 10g、焦神曲 10g。21 剂，常法煎服。

2014年3月31日三诊：药后疲劳乏力明显改善，齿衄较少,手掌脱皮改善，尿次减少，颜色较前清亮，大便尚调,现患者怕冷明显。2014年3月25日江苏省中医院复查肝功能：TP 75g·L-1，G 25g·L-1，ALT 37.9u·L-1，AST 37.5u·L-1，余正常；AFP 正常；血常规正常。苔薄黄,质红,有裂纹，脉小滑。药用前方去地肤子，加地锦草12g、山萸肉10g。14剂，常法煎服。

2014年4月14日四诊：近况尚平，怕冷改善，口干，食纳尚好，二便正常。复查肝功：ALT32u·L-1，AST 27u·L-1，AFP 正常。苔黄,质红偏暗，脉细滑。前方去山萸肉10g，加熟枣仁20g，14剂。此后以此方为基础，继续加减煎服，复查肝功能、甲胎蛋白未见明显异常。

按：患者为慢性乙型肝炎迁延失治发展为肝癌，又经手术针刀所伤、肿瘤内耗，对于肝脏而言是内外受邪，对于整个机体来说是元气大伤。该患者初诊时以阴虚内热症状为主，受肝区疼痛、乏力、手足心热、夜间汗出所苦，结合病史、舌苔、脉象，辨其病机为湿热毒瘀互结、肝脾两伤、气阴交亏，治以清热解毒抗癌、益气养阴为主，予白薇、八月札、藤梨根、鬼馒头、白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇清热解毒抗癌，潞党参、太子参、北沙参,大麦冬、仙鹤草、炙女贞子、旱莲草益气养阴、滋肾养肝，炙鳖甲软坚化癥、活血化瘀，又可引诸药入肝经，直达病所，辅以健脾护胃等药物。因本病邪实与正虚并存，故在治疗上清热化瘀解毒与益气养阴并进，又以鸡内金等药物健其中焦，一则可防苦寒药物败胃，二则脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运可改善肿瘤病人生存质量。治疗后患者觉精神改善，不适明显减轻，后期复查肝功能、甲胎蛋白等指均未见明显异常。

6 小结

肝癌是临床常见恶性肿瘤，病死率高，近年来发病率有逐年上升的趋势，严重危害人们身体的健康。原发性肝癌早期并无典型症状，至中晚期大多数患者可出现肝区疼痛、食欲减退、消瘦乏力、黄疸、腹水等症状体征。对于原发性肝癌的治疗，口前西医主要有手术切除、肝移植、经皮局部消融、动脉化疗栓塞、放疗和分子靶向治疗等[11]。中医中药作为恶性肿瘤综合治疗措施中的一个重要组成部分，在预防肝癌的发生、减少恶性复发转移、减轻痛苦、提高生存质量、延长生存期等方而有着独特的优势。周仲瑛教授治疗肝癌具有丰富的临床经验，其认为病机关键是正气亏虚、癌毒内生，治疗上立足于肝脾肾，从脏腑相互联系入手，着重调理脏腑功能，因肿瘤长期内耗，多数患者存在肝肾阴亏、气阴两虚之证，故治疗上多以益气养阴、滋补肝肾、解毒抗癌为主，佐以清肝热、解肝郁、祛湿热、健脾胃之法，以达控制肿瘤、抑制疾病进展的目标。此外，周仲瑛教授还注重患者情志及生活习惯教育，嘱患者戒烟戒酒，保持心情愉悦。

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Professor ZHOU Zhongying's Clinical Experience in Treating Liver Cancer

SUN Di,YE Lihong First Clinical Medical College,Nanjing TCM University(210029)

[Objective]To summarize Professor ZHOU Zhongying's clinical experience in the treatment of liver cancer patients.[Method]From the etiology and pathogenesis of liver cancer,dialectical treatment,experience in the treatment of liver cancer patients with theoretical thinking and clinical experience.[Result]It reveals that the righteous deficiency is the basis of liver cancer occurrence,development and metastasis,and liver cancer has the key risk factors of dampness and blood stasis affecting each other,in the treatment of advocating Fuzheng Quxie,detoxification of anti-cancer,attention to the blood stasis,heat poison,phlegm dialectical treatment,combined with the appropriate use of detoxification poison and insect drugs,clinically very effective.[Conclusion]ZHOU Zhongying professor’s clinical experience of treating liver cancer is rich,with marked curative effect,worthy promotion.

liver cancer;ZHOU Zhongying;Chinese medicine master;righteousness deficiency;cancer endogenous;medical records;clinical experience

R575

A

1005-5509（2017）11-0860-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.003

叶丽红，E-mail：cocolihongye@126.com

2017-05-22）