陆启滨教授诊治复发性流产的临床经验

张成思 陆启滨

南京中医药大学附属医院 南京 210029

陆启滨教授诊治复发性流产的临床经验

张成思 陆启滨

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]通过介绍陆启滨教授诊治复发性流产的学术思想和临床经验，以飨同道并传承中医文化。[方法]从复发性流产的病因病机、遣方用药等方面阐述陆启滨教授治疗本病的特点，着重介绍陆启滨教授治疗疑难性复发性流产的辨证思路和用药特色，并以病案辅助说明。[结果]陆启滨教授提出肾脾两虚为发病之本，益肾健脾为基本大法，对于疑难性复发性流产，在益肾健脾的基础上，或清热和血，或温补脾肾，或疏肝和胃，或行气化瘀等，坚持中医为主，中西医结合，案例中所诊治患者均保胎成功。[结论]陆启滨教授诊治复发性流产独具特色，临床疗效显著，其辨证思路和用药特点值得学习和推广。

复发性流产；疑难性；益肾健脾；安胎；滑胎；医案；陆启滨；经验

复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）是指与同一性伴侣连续2次或2次以上在妊娠20周前胎儿（体重≤500g）丢失者[1]，具有连续性、自然性和应期而下的特点。本病属中医“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴。中医药治疗本病历史悠久，安全有效，尤其治疗疑难性RSA独具特色。陆启滨为南京中医药大学教授、博士生导师、江苏省中医院妇科主任医师，从事中医及中西医结合妇科临床工作30余年，师从国医大师夏桂成教授及妇科名家陈丹华老先生，擅长诊治妇科经带胎产及多种疑难病症，尤其对于复发性流产的诊治独树一帜，经验丰富，疗效显著。本人有幸跟随导师学习，受益良多，今将陆启滨教授诊治疑难RSA的临床经验作一简介。

1 肾脾两虚为病变之本，益肾健脾为基本大法

陆老师认为肾脾两虚为RSA的病变之本。“胞脉者系于肾”，肾为先天，藏精，主生殖和生长发育。肾气盛，肾精充，阴阳平和，两精相合，胎孕乃成，且发育健壮。若先天禀赋不足，或孕后房事不节，损伤肾气，或大病久病累及于肾，或屡孕屡堕，反复人流，胞宫为金刃所伤，耗伤于肾，均可致肾气、肾阴、肾阳亏虚。肾气虚则系胎无力；肾阴虚则精血匮乏，胎失濡养；肾阳虚则胞宫虚寒，胎元不固。脾为后天之本，气血生化之源，脾健则助肾以系胎，气血充足则胎元得养。若素体脾胃虚弱，或暴饮暴食、嗜食辛辣生冷、膏梁厚味，损伤脾胃，或久病重病，耗伤脾胃阳气，则妊娠后脾胃愈虚，失于健运，气血生化乏源，无血荫胎，无气固胎。脾虚运化无权，水湿积聚，阻碍胞宫气血运行，亦致胎失濡养而陨堕。正所谓“枝枯则果落，藤萎则花堕”。

因此，陆老师提出肾脾两虚为RSA之病机根本，健脾补肾为治疗大法。曾治一38岁高龄女性，屡孕屡堕6次，以往外院诊断为黄体功能不全性流产，多次给予黄体酮保胎治疗，均未成功。此次停经34天即出现腰酸如折，小腹坠痛，阴道少量出血持续不净，神疲乏力，面色少华，舌淡胖苔薄白，脉细滑，查血清P 17.93ng·mL-1，β-HCG 2355.0mIU·mL-1。停经 45 天时查B超提示宫内见孕囊，未见胚芽及胎心。陆老师虑其高龄，且既往反复流产，必肾脾亏虚不能系胎举胎，精血不足不能滋胎养胎，故此次妊娠早期即出现胎动欲堕之候，给予寿胎丸合泰山磐石散加减，重用党参30g、太子参30g、生黄芪20g等甘平之味补养肾脾之气，龟板胶、阿胶等血肉有情之品滋补肾精肾阴，并用杜仲、桑寄生、菟丝子、鹿角胶等温补肾阳之品以安胎固子。同时建议中药自行煎煮，少量频饮，三胶文火另炖另服；另嘱家属寻购黄牛鼻煎水煮药饮服，取牛鼻保胎丸之意；出血期用白芨粉1g另吞，日服三次；糯稻米炒香食服；同时肌注黄体酮20mg·d-1，中西医结合治疗。一周后复诊时，患者腰痛明显好转，无小腹坠痛，阴道出血已止，血清P已上升至24ng·mL-1，血清β-HCG:10355.0mIU·mL-1，继服中药至孕70天时B超复查：胎儿成形，胎心搏动良好。陆老师考虑患者既往屡孕屡堕，肾脾亏甚，续保胎至孕90天，胎元安固方逐渐停药。随访患者妊娠至足月顺产，母子平安。此案可见，陆老师在治疗难治性黄体功能不足性RSA时，重在益肾健脾，肾气肾阴肾阳三者并补，先后天同调，待肾强脾健，则胎元得固。陆老师临证用药灵活多变，轻重缓急，配伍得当，煎药服药考究细节，方法多种，效如桴鼓。

2 合并生殖抗体异常，兼以清热和血

生殖抗体异常包括抗心磷脂抗体（anti cardiolipin antibody,ACA）、抗精子抗体（anti-sperm antibody,ASAb）、抗子宫内膜抗体（endometrial antibody,EMAb）等的异常，其中ACA阳性与反复流产密切相关已为业界共识，西医治疗多用阿司匹林、泼尼松等抗凝抗栓及免疫治疗，但有出血和致畸等风险，患者有一定顾虑。Gharavi,Azzudin E[2]等研究发现ACA可损伤血管内皮细胞，影响血小板的功能，导致血液高凝状态，胎盘血管血栓形成，影响胚胎血供而流产。陆老师结合现代医学发病机理的研究成果，提出其病机为肾虚血热夹瘀，治疗从补肾及活血两个方面入手，补肾兼顾健脾，活血兼顾清热。陆老师曾成功治疗了一位免疫性RSA患者，35岁，ACA阳性，封闭抗体阴性，曾于外院接受封闭抗体主动免疫治疗，妊娠后均予黄体酮、阿司匹林、泼尼松保胎，但2次均于妊娠50余天时胚胎停止发育。此次就诊时停经38天，阴道少量出血，腰酸腹痛，心烦寐差，大便干结，舌尖红有紫气，脉细滑。B超已排除异位妊娠。陆老师处以安子合剂，方中桑寄生10g、菟丝子10g、党参 15g、杜仲10g、白术10g补肾健脾以固胎本，黄芩10g、钩藤10g、苎麻根15g清热凉血止血，当归10g、丹参10g补血活血，使瘀血去而新血生。同时配合心理疏导，鼓励患者调整心态，消除焦虑情绪，安心养胎。一周后复诊，患者情绪稳定，阴道出血已止，腰酸腹痛好转，夜寐已安，上方加减保胎至孕70天，复查ACA转阴，封闭抗体部分转阳，胎儿成形，胎心胎动良好，足月剖宫产一女，母女平安。安子合剂为陆老师潜心研制的院内安胎制剂，治疗生殖抗体异常的RSA，具有益肾健脾、清热和血安胎作用，多年临床和实验研究表明，安子合剂安胎疗效显著，无明显毒副作用，可使ACA转阴、封闭抗体转阳[3-4]。陆老师对于难治性RSA患者的治疗，要求根据症情变化，可在此方基础上酌情加减，并坚持服药至妊娠胎儿成形，胎心搏动良好，逐渐减量停药；建卡后还要定期检查血栓前指标，随访至妊娠中晚期，以防高凝血栓形成而突然胎死腹中。

3 合并多囊甲减，兼以温补脾肾

多囊卵巢综合症患者中RSA的发生率高达50%[5]，此类患者多形体肥胖，以往闭经或月经稀发，排卵障碍，受孕后停经天数和实际妊娠天数不符，血清P和β-HCG水平偏低，且升高缓慢，临床上常表现为神疲乏力、腰骶酸楚、腹胀便溏等脾肾阳虚症状，血清P和β-HCG水平上升多不够理想。西医多予黄体酮等激素补充治疗，但往往疗效不显。陆老师认为此类患者多为脾肾阳虚，治疗重在温补脾肾之阳，不可乱用化痰活血之品。曾治34岁RSA患者，既往有多囊卵巢综合症，门诊治疗数载，3次受孕早期即流产。此次就诊时停经50天，阴道少量咖色分泌物，腰酸膝软，小腹坠痛，形体肥胖，大便溏薄，日行3次，舌质淡胖边有齿印，苔薄腻，脉沉小滑，查血清P 19.93ng·mL-1，β-HCG 10355.0mIU·mL-1。陆老师辨证为脾肾阳虚、胎元不固，治疗在益肾健脾基础上加用巴戟天、鹿角霜、仙灵脾、炒白术、砂仁、炮姜等品以温补脾肾之阳，地榆炭、荆芥炭固摄止血。一周后复诊，腰酸腹痛好转，阴道出血已止，大便已成形，日行1次，复查血清 P，23.93ng·mL-1，β-HCG 18343.0mIU·mL-1。继服中药至70天，复查B超提示：胎儿基本成形，胎心胎动良好。后足月剖宫产一子。

陆老师认为RSA合并甲状腺功能减退者，亦多为脾肾阳虚之证，用药以温补脾肾安胎为主。但需因人而已，辨证论治，在温补肾脾基础上，根据兼证稍加清肝宁心，或健脾和胃之品。若兼心肝火旺，酌加钩藤、黄芩、黄连等清心肝之味，若兼失眠，少加酸枣仁、茯神等药，冀脾肾健固，胎火得清，胎儿得宁。

4 合并高泌乳素血症，兼以疏肝和胃

高泌乳素血症患者，既往常月经不规则，排卵障碍，妊娠后血清泌乳素（prolactin,PRL）值明显高于正常妊娠者，除腰酸腹痛及阴道出血外，还伴有胸闷乳胀、头晕头痛、胁肋胀痛、纳呆呕吐等。西医治疗首选溴隐亭，疗效确切，但副作用明显。陆老师认为此类患者中医辨证多以肾虚肝郁为主，治疗重在补肾健脾，兼以疏肝和胃。陆老师曾治一高泌乳素血症致月经不调数年患者，秉承国医大师夏桂成教授的调周法[6]，孕前将患者月经周期调至基本正常，血清PRL下降，此时患者妊娠，停经35天即出现阴道出血、腰酸腹痛、乳胀胁痛、恶心呕吐等症，血清PRL水平也有所上升，服用溴隐亭后头晕呕吐症状加剧，患者拒服，要求中药治疗。陆老师在补肾健脾的同时，佐以疏肝和胃，药用太子参15g、炒白术10g、炒白芍10g、桑寄生 10g、杜仲 10g、菟丝子 10g、苎麻根 30g、炒大麦芽30g、川连 5g、茯苓神各 10g、陈皮 6g、竹茹 6g、苏梗10g等。二诊时患者腰酸腹痛减轻，乳胀胁痛不显，恶心好转，血清PRL逐渐下降，顺利保胎至孕70天，复查B超提示：胎儿成形，胎心良好。随访至足月，剖宫产一女。方中炒大麦芽具有消食健胃、回乳消胀的作用，对于高泌乳素血症者常用，其降血清PRL疗效显著；且川连、竹茹、苏梗合用，亦寓苏叶黄连汤或抑肝和胃饮之意。全方寒温并用，补泻兼施，共奏补肾健脾、疏肝和胃之效。若兼见肝气挟冲气，横逆犯胃，妊娠恶阻，水入即吐者，可加制半夏、炙枇杷叶等；若频繁呕吐，服药困难者，陆老师建议患者少量多次饮用，服药前用生姜片擦舌或在药中滴入几滴生姜汁以止呕，既利于药物的吸收，又能减轻患者的服药痛苦；若纳呆脘痞、舌苔厚腻者，加佩兰、藿香、炒谷麦芽、焦建曲等。陆老师认为，对于血清PRL值极高者，还应加用西药溴隐亭，中药可减轻溴隐亭的副作用，中西医结合治疗，疗效更好。

5 合并癥瘕，兼以行气化瘀

子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、巧克力囊肿等均属中医“癥瘕”范畴，RSA合并癥瘕者，或影响孕囊的着床，或易致妊娠早期阴道出血，或妊娠期雌孕激素的增长导致肌瘤的快速增长。陆老师认为此病病机多为脾肾两虚，兼夹气滞血瘀，瘀血阻滞胞宫，胚胎失于濡养而易堕。正如王清任《医林改错》所说：“孕妇……常有连伤数堕者，不知子宫内，先有瘀血占其地……血不能入胎胞，从旁流而下，故先见血。血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”[7]陆老师在治疗本病时以补肾健脾安胎为主，稍加入行气和血化瘀之品，使脾健肾强，气血运行畅达，则癥瘕自消。如曾治一患者，32岁，流产2次后发现子宫肌壁间肌瘤5.1×4.5cm，后予腹腔镜下子宫肌瘤摘除术，术后1年半再次妊娠。停经45天，阴道少量褐色分泌物，腰酸腹坠，舌暗，有瘀斑，苔薄白，脉细滑。B 超提示：1、宫内见孕囊 1.0×0.8cm；2、子宫肌瘤2.5×2.0cm。陆老师认为此患者为脾肾两虚，兼夹气滞血瘀，瘀血不去，则新血不生，故阴道出血不止，处方党参 15g、黄芪 10g、山药 10g、山萸肉 10g、寄生 10g、炒白芍 10g、炒白术 10g、茯苓 10g、陈皮 6g、炒当归10g、川芎6g、桂枝6g、苎麻根15g。方中桂枝、茯苓和血化瘀，取桂枝茯苓丸治疗妊娠合并癥瘕之意。7日后复诊，患者阴道已无出血，腰酸腹坠好转，舌质淡红，无瘀斑瘀点，脉细滑，上方去川桂枝、炒当归、川芎以防活血太过而伤胎。以后随症加减，继服中药至孕80天胎儿成形，逐渐减药。随访至妊娠足月，肌瘤未见明显增大，反而有缩小之势，剖宫产时一并剔除肌瘤，母女平安。陆老师根据多年临床经验，宗“有故无殒，亦无殒”之旨，活用丹参、川芎、当归等行气化瘀药，小剂量、短疗程、中病即止，既无伤胎之虑，而有安胎之效。若瘀久化热出血增多者，酌加黄芩炭、地榆炭、白芨粉等凉血化瘀止血之品。

陆老师在诊治RSA时，更强调孕前查明病因，重在孕前调理，“预培其本”，孕后则积极保胎，掌握补肾健脾的根本大法，结合各种不同原因的疑难性复杂性流产，或清热和血，或温补脾肾，或疏肝和胃，或行气化瘀，辨证论治，随症加减，中医为主，中西医结合，临床处置，游刃有余，疗效显著。导师安胎临床经验丰富，本人所学仅窥管而已，有待今后进一步学习和传承。

[1] 李力，乔杰.实用生殖医学[M].北京：人民卫生出版社，2012：265.

[2]Gharavi A E,Pierangeli S S,Levy R A,et al.Mechanisms of pregnancy loss in antiphospholipid syndrome[J].Clinical Obstetricsamp;Gynecology,2001,44(1):11-19.

[3] 陆启滨，任青玲.安子合剂治疗抗心磷脂抗体阳性致先兆流产 191例临床研究[J].中华临床医学杂志，2006，7(11)：25-27.

[4] 陆启滨，张恒.安子合剂对复发性流产患者封闭抗体的影响[J].现代中西医结合杂志， 2015，24(5)：457-459.

[5] Chakraborty P,Goswami S K,Rajani S,et al.Recurrent pregnancylossin polycystic ovarysyndrome:role of hyperhomocysteinemia and insulin resistance[J].Plos One,2013,8(5):e64446.

[6] 夏桂成.月经周期与调周法[J].南京中医药大学学报自然科学版，1998，14(3)：141-143.

[7] 王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：48.

Professor LU Qibin’s Clinical Experience in the Diagnosis and Treatment of Recurrent Spontaneous Abortion

ZHANG Chengsi,LU Qibin The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine(210029),China

[Objective]In this paper,valuable experience would be shared and the culture of Chinese medicine will be inherited through introducing the clinical experience of Professor LU Qibin in the diagnosis and treatment of RSA.[Methods]From the point of cause and pathology as well as therapeutic method of the disease,the author discussed the special treatment of Professor LU Qibin.At the same time,the author focuses on introducing the dialectics and characteristics of professor LU Qibin’s treatment of complicated recurrent spontaneous abortion.In order to elaborate clearly,some clinical cases were reported.[Results]Professor LU Qibin has summarized that spleen-kidney deficiency is the foundation of recurrent spontaneous abortion.In consequence,invigorating the spleen and kidney is the basic treatment.For the complicated recurrent spontaneous abortion,Professor LU Qibin has many assistant methods on the basis of invigorating spleen and kidney.Such as clearing heat and activating blood,warming and invigorating the spleen and kidney and so on.Furthermore,Professor LU Qibin insists the treatment of traditional Chinese medicine coordinate with western medical therapies.In the reported cases,patients were successfully cured.[Conclusion]Professor LU Qibin is experienced and the clinical curative effect is remarkable.Hence,the clinical experience of Professor LU Qibin in the diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion was worth of learning and wide application.

recurrent spontaneous abortion(RSA);complicated;vigorating the spleen and kidney;maintain the pregnancy;habitual abortion;medical records;LU Qibin;experience

R271

A

1005-5509（2017）11-0866-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.005

江苏省中医药局：江苏省中医药领军人才研修项目（LJ200910）

Fund project:Jiangsu Province bureau of traditional Chinese medicine:Talents of Chinese medicine research project in Jiangsu Province（LJ200910）

陆启滨，E-mail：Wenwd@nuaa.edu.cn

2017-05-24）