《金匮要略》从瘀论治妇科病探析

尚玉洁

南京中医药大学附属医院 南京 210029

《金匮要略》从瘀论治妇科病探析

尚玉洁

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]探析《金匮要略》妇人病三篇中瘀血病症的证治，为临床论治妇科病提供新的诊疗思路。[方法]通过对《金匮要略》妇人病三篇的仔细研读、思考，并参阅相关文献，同时通过对妇人瘀血病症的病因病机、临床症候、治疗原则及理法方药等方面的分析，总结仲景从瘀论治妇科病的特点。[结果]仲景将妇人瘀血证的病因病机概括为气滞致瘀、血虚致瘀、寒凝致瘀、热壅致瘀、水血互结5个方面，治疗上以调理气血为总纲，重视血与气的辨证关系，主次、轻重、缓急分明，活血、养血、温经、清热、行气、祛风各类治法并举，灵活变通。[结论]《金匮要略》妇人病三篇开后世妇人病辨证论治之先河，深入研究仲景从瘀论治妇科病的学术思想，对于指导今后临床辨证论治具有重要的意义。

金匮要略；妇人病；瘀血；理血化瘀；张仲景；辨证论治；中医妇科；中医临床基础

妇人以血为本，经、带、胎、产、乳均以血为用。气血调和、血脉通畅、胞宫藏泄有度，则经、带、胎、产、乳均可正常。任何原因引起冲任气血不畅、脏腑功能失调，皆可致血不归经，或壅聚成癥，胞宫血脉瘀阻，变生妇科诸疾。《金匮要略》妇人病三篇是现存医籍中最早系统论述妇人病的专篇，为中医妇科学的发展奠定了基础，特别是对妇人瘀血病证的成因、辨证论治颇具特色。现将仲景从瘀论治妇科病的思想浅析如下。

1 病因病机

妊娠期阴血下聚养胎，阴血更虚，同时胎体上升，影响气机升降，易形成气滞、气逆、血瘀痰阻等病理变化。正如《沈氏女科辑要笺正》所云：“妊娠病源有三大纲，一曰阴亏……二曰气滞……三曰痰饮……”[1]产后百脉空虚，多虚多瘀，易受外邪侵袭，邪盛正虚，发为产后诸疾。“妇人之病，因虚、积冷、结气……至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”[2]（《妇人杂病脉证并治》第8条，本文所引《金匮要略》原文均出自《金匮要略讲义》上海科学技术出版社1985年版）总论妇人杂病之成因，虚指气血亏虚，积冷指寒邪久积不散，结气是气机郁结。三者一有所患，日久就必然导致气血凝结，瘀阻胞脉，继则变证蜂起。故有医家指出：“虚乃经水断绝之根，变证蜂起之源；积冷乃经水痛闭之始，癥瘕不孕之由；结气乃经带瘀积之起，痛痒杂证之因。”[3]《妇人大全良方》有言“妇人以血为基本，气血宜行，其神自清”[4]。妇人之经、带、胎、产、乳均以血为用，血盛气和，脏腑功能正常，冲任和平，以维持正常之生理。血气不和，百病乃变化而生。

1.1 气滞致瘀 妇人之病，多见气血之变，主要在于肝郁气滞、阴阳气血不调，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，气滞则血滞，遂成血瘀。各种原因导致气机不利，均可导致血行不畅，从而出现经水不利、痛经、漏下之证。如《妇人产后病脉证治》第5条：“产后腹痛，烦满不得卧……”即言产后气血郁滞所致腹痛的证治；再如《妇人杂病脉证并治》第11条：“口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下……”即言虚寒相搏、气滞血瘀之半产、漏下。

1.2 血虚致瘀 女子以血为本，以血为用。《灵枢·五音五味》篇曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”揭示了妇人由于月经来潮，或孕后血聚胎，或生产及产后失血，使机体相对处于血分不足、气偏有余的状况。血海不盈，冲任失养，胞脉空虚，血虚气少，因虚致瘀。如《妇人妊娠病脉证并治》第4条：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻。”即言冲任两虚、阴血不能内守所致之下血。

1.3 寒凝致瘀 寒为阴邪，血得寒则凝。经期产后，血室正开，无论阳虚内寒或外感寒邪，均可致血脉凝滞，瘀血内结。如《妇人杂病脉证并治》第8条:“血寒积结，胎门寒伤，经络凝坚。”即所谓寒入胞宫所致血瘀证。又如《妇人杂病脉证并治》第9条：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满……”即言冲任虚寒兼有瘀血之崩漏。再如《妇人产后病脉证治》第4条中所言产后腹中 痛，即为产后血虚里寒的腹痛。

1.4 热壅致瘀 热为阳邪，其性炎上，若平素阳盛，或五志化火，或外感热邪，热伏冲任，灼血成瘀。正如《妇人杂病脉证并治》第1条所言：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结。”《妇人产后病脉证并治》第7条：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者……热在里，结在膀胱也。”即言产后瘀血内停、阳明里热与胞宫瘀血相兼之证。

1.5 水血互结 瘀与水常互为因果，瘀血不去，则津液输布排泄受阻，而蓄水不除，则又阻碍脉络之通畅，使血行迟滞，终致瘀血难消，血瘀水蓄，蓄水难去，瘀血不消。如《妇人杂病脉证并治》第13条所言水血俱结于血室证：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也。”再如《水气病脉证并治》第20条：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”即言瘀血阻滞水道之血分病和水液阻滞血道之水分病。

2 审证求因，辨证论治

在妇人病的治疗方面，仲景审证求因，审因论治，不仅能根据瘀结之轻重及病患体质之强弱，分清轻重缓急，灵活采用活血、消癥、破血等法，同时还明辨寒热虚实，寒者佐以温经，热者佐以清热，虚者补之，实者泻之，详审致病原因，注重兼夹病邪，行气、利水、化湿、祛风等法并举。

2.1 化瘀消癥破血法 对于瘀血内阻，瘀滞较轻者，治以活血化瘀。如治疗因瘀血内阻所致经水不利之土瓜根散。因瘀血滞留，气血不畅，故少腹疼痛，经行不畅，或经乱出血，方用土瓜根散以活血调经、化瘀止痛。方中土瓜根、 虫活血化瘀，桂枝、芍药调和营卫，加酒以行药势，瘀去则经血自调。再如妇人经产后，血室正虚，风邪最易乘虚侵入腹中，与血气相搏，致血滞不行，不通则痛，故“腹中刺痛”。仲景在杂病篇中拟红蓝花酒活血行瘀、利气止痛，以红蓝花辛温活血，达“治风先治血，血行风自灭”之意。

对于瘀血留着，久积成癥者，治以活血消癥，如用桂枝茯苓丸治妇人“宿有癥病”、经水不调，或妊娠合并癥积下血者。其为祛瘀消癥之缓剂，方中桂枝、芍药同调血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓淡渗利水，丸剂缓攻，有故无殒，使癥除经调。

对于瘀血内结较甚，或瘀结实证者，治以破血逐瘀。如治疗妇人经水不利之抵挡汤。瘀血内结成实，故妇人经水不利下。欲使经行通利，必先去其瘀结，故以抵当汤破血逐瘀。方中水蛭、虻虫攻其瘀，大黄、桃仁下其血，瘀去新生，其经自行。再如治疗产后腹痛之下瘀血汤。产后腹痛投以枳实芍药散而不愈者，非气滞为患，乃瘀血阻滞、蓄积不散所致，邪已成形，当用下瘀血汤破血逐瘀[5]。方中大黄荡逐瘀血，桃仁润燥活血，虫破结逐瘀。三药相合，共奏散瘀结、利经水之效。

2.2 行气化瘀法 用于气机不利、血行不畅诸症。如产后病篇治产后气血郁滞所致腹痛之枳实芍药散。产后气血郁滞成实，气机痹阻不通，故腹痛烦满不得卧。方中枳实理气散结，炒黑入血分，行血中之气，芍药和血止血，大麦粥和胃安中，三药合用，使气血得以宣通，则腹痛烦满诸症自除。再如杂病篇中用旋覆花汤治虚寒相搏、气滞血瘀之半产、漏下。方中旋覆花善通肝络而行气血，更以新绛活血化瘀，助以葱茎温通阳气而散结。全方通过行气解郁化瘀而通阳气，气通郁解则寒凝散，气血通调，漏下即止。

2.3 养血活血法 用于因气血亏虚致瘀血内阻诸症。如妊娠病篇治冲任两虚、阴血不能内守所致下血之胶艾汤。方中阿胶补血止血，艾叶温经止血，二药合用，达温经养血，固冲安胎之效；干地黄、芍药、当归、芎养血和血。胶艾与四物配伍，意在求本，组方用药不重炭黑炒末之品塞流，而是通过充养血海、调和冲任、温固经脉以和气血，血循常道、瘀血归经则藏泄有度，下漏自止[6]。诸药合用，以达养血止血化瘀、调补冲任之功。

2.4 温经化瘀法 用于妇人感寒而兼有血虚诸证。如杂病篇中用温经汤治冲任虚寒兼有瘀血之崩漏。妇人年过半百，气血已衰，冲任不充，经水应止，今复下血月余不止，乃属崩漏之疾。证属下元已亏，冲任虚寒，瘀血内停，故当用温经汤温养血脉，使虚寒得以除，瘀血得以行。方中吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒暖血，当归、川芎、芍药、丹皮养血和营行瘀，麦冬、半夏润燥降逆，人参、甘草补中益气，阿胶养血止血。诸药合用，具有温补冲任、养血行瘀、扶正祛邪之功。临床上可以运用于所有虚寒兼有瘀血之妇科诸疾，如月经后期、崩漏、痛经、不孕、产后虚寒、更年期综合征、月经期哮喘、女性厥阴寒闭型不寐等，不局限于出血性疾病[7]。

2.5 清热活血法 用于热灼血凝、瘀热内结之证。如杂病篇中热入血室之证。“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断……小柴胡汤主之。”《(妇人杂病脉证并治》第1条)妇女在行经前后，经血下注，血海空虚，外感热邪，邪热乘虚而入血室，热与血结，经水郁而不行，证见寒热往来，发作有时，月经突然中断，以小柴胡汤疏解郁热，散血室之结，热清结散则经调。“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉……当刺期门，随其实而取之。”（《妇人杂病脉证并治》第3条）因血室与肝紧密相关[8]，此条仲景用针刺期门之法治妇人热入血室之证，同时应配合凉血化瘀、疏肝理气之品，针药并进，清解内陷之热，从而散血室之结。

2.6 利水祛瘀法 血不利则为水，仲景根据水血相结程度的轻重，辨证治之。对于先病水肿而后经闭的水分病，“去水，其经自下”，即通过利水以活血通经。若属水血俱结于血室，如《妇人杂病脉证并治》第13条，“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”，则应水血兼攻，用大黄甘遂汤破血逐水。大黄破血，甘遂逐水，以攻逐水血之结，因是“生后”所得，故配阿胶祛瘀浊而兼安养。

3 小结

《金匮要略》是现存最早的专篇论述妇产科的古籍，开创了中医妇科辨证论治的先河，奠定了中医妇科学的基础。其中对由瘀所致妇科病症的辨证论治更是有着精辟的论述，理、法、方、药俱备，为后世医家从瘀论治妇科疾病奠定了基础。纵观仲景治瘀之法，审证求因、审因论治贯穿始末，不拘泥于仅仅化瘀，而是在准确辨证的基础上，结合妇人有余于气、不足于血的生理特点及月经期、妊娠期、产褥期不同的病理特点，以调理气血为总纲，重视血与气的辨证关系，主次、轻重、缓急分明，活血、养血、温经、清热、行气、祛风各类治法并举，辨证论治，灵活变通。深入学习与研究仲景从瘀论治妇科病的学术思想，领悟其辨证论治的精髓与深奥之处，对于指导今后临床治疗具有重要意义。

[1] 罗颂平,谈勇.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:131.

[2] 李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版,1985:228-260.

[3] 于辉瑶.仲景“虚、积冷、结气”病机初探[J].陕西中医,1987,8(11):41.

[4] 陈自明.妇人大全良方[M].天津:天津科学技术出版社,2003:9.

[5] 刘冬慈,付正英.《金匮要略》妇人产后腹痛证治[J].河南中医,2012,32(2):133-134.

[6] 郭珮,崔璀,敬娟,等.《金匮要略》妇人病常用方剂药对配伍[J].河南中医,2016,36(10):1683-1685.

[7] 于惠青,于俊生.温经汤方证探析[J].山东中医药大学学报,2013,37(1):18-19.

[8] 陈非,潘涛.热入血室临床研究[J].现代中西医结合杂志,2015,24(1)109-110.

Exploration of Treatment Features of Gynecological Diseases with Blood Stasis Based on Medical Treasures of the Golden Chamber

SHANG Yujie Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing(210029)

[Objective]To explore and analyze the diagnosis and treatment of gynecological diseases with blood stasis from the Medical Treasures of the Golden Chamber.[Methods]Through learning the book closely and referring to relevant articles,we analyze pathogenesis,symptoms,treatment principle and so on,so that we can conclude ZHANG Zhongjing’s features of treating gynecological diseases with blood stasis better.[Results]ZHANG Zhongjing summarized the etiology and pathogenesis of gynecological diseases with blood stasis in five aspects:qi-stagnation,blood-insufficiency,cold,heat and water.In order to cure the diseases,he not only paid more attention to the relationship between qi and blood,but also put first thing of using regulating qi and blood as the treatment principle.[Conclusion]Medical Treasures of the Golden Chamber creates the treatment based on syndrome differentiation in gynecological diseases.Studying the ZHANG Zhongjing’s features of treating gynecological diseases with blood stasis is significant to guide the clinical treatment.

Medical Treasures of the Golden Chamber；gynecological diseases；blood stasis；regulating blood to disperse stasis；ZHANG Zhongjing；treatment based on syndrome differentiation；gynecology of traditional Chinese medicine；clinical foundation of traditional Chinese medicine

R271

A

1005-5509（2017）07-0595-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.010

2017-01-16）