新型针具治疗肌筋膜痛的研究进展

王莉 袁仕国 刘飞 景亚军

新型针具治疗肌筋膜痛的研究进展

王莉 袁仕国 刘飞 景亚军

通过对肌筋膜痛的发病机制、诊疗及近年来新型针具治疗肌筋膜痛的相关文献检索、分析和归纳总结后，发现其发病率高，发病机制尚有争议。本病目前临床尚无治本之法，均以对症治疗为主。文献报道新型针具治疗肌筋膜痛疗效明显且具有特色，但其临床治疗缺乏统一规范的操作标准、权威的治疗方案及疗效判定标准，治疗机制缺乏共识。今后应在进一步探索研究其发病机制基础上，制定新型针具统一规范的操作、权威治疗方案及疗效判定标准，同时展开对新型针具治疗肌筋膜痛机制的有关基础研究，以便为其临床应用提供科学依据。

新型针具；肌筋膜疼痛；进展

肌筋膜疼痛综合征(Myofascial Pain Syndrome，MPS)，又称肌筋膜痛(Myofascial Pain，MP)，是一种以存在一个或多个肌筋膜扳机点(myofascial trigger points，MTrPs)为特征的骨骼肌疼痛综合征。由于MTrPs的存在，MPS患者常表现为局部骨骼肌急、慢性疼痛和牵涉痛，可触及的硬结节和紧张性束带，在硬结或紧张性束带区受到刺激时可引发相应区域的疼痛和牵涉痛[1]。MTrPs有活跃性与隐性之分，活跃性MTrPs可自发地引起疼痛，而隐性MTrPs则在受压下才会引起疼痛[2]。此外，心理压力增大及骨骼肌异常应力，如长期不良姿势等，均能使隐性MTrPs转变为自发致痛的活跃性MTrPs[3]。MPS发病率较高，约占普通门诊的30%左右，更多见于疼痛门诊[4]。两项临床调查研究表明，MPS是最常见的骨骼肌系统疼痛原因，54.6%的慢性头痛和颈项痛[5]以及85%腰背痛责之于MPS，在普内科门诊发现表现为疼痛的患者中约29.6%为MPS所致[6]。另有研究表明，MPS更多见于女性患者，活跃性MTrPs在女性中占54%，在男性中占46%[7]。经采用简明健康状况调查表(SF-36量表)、诺丁汉健康量表(NHP量表)证明，MPS患者生活质量受到严重影响，是导致患者慢性病变和生活质量降低的原因之一[8]。目前，MPS的病理机制尚不明确，针对MPS的治疗都基于改善其临床症状。据文献报道，针灸治疗MPS疗效确切，近年来，国内使用各种新型针具治疗MPS疗效明显，并开展了相关研究[9-10]，本文将对常用新型针具治疗MPS的相关机制研究及应用作以综述。

1 发病机制

1980年，Simons等[11]提出“能量代谢危机学说”，认为扳机点的形成原因是由于肌肉损伤或微损伤后发生持续性的肌纤维收缩，导致局部能量消耗和抑制局部血液循环，使ATP供给不足而发病。1993年Barnes[12]通过研究MTrPs的电位活动，提出了“肌梭异常电位学说”，认为扳机点的产生是由于不正常兴奋的交感神经刺激了肌梭内的纤维收缩所致。Hong CZ等[13]认为MPS的病理机制可能是脊髓对易化的感觉神经纤维(伤害性感受器)和有功能障碍的终板在脊髓内的整合有关，牵涉痛和肌纤维颤搐现象可能是通过脊髓对活性位点及其附近敏感点的刺激应答所介导的。关于MPS的发病机制仍存在争议，目前被广泛接受的是Simons等提出的“整合假说理论”。此假说将引发MPS临床特点的局部肌筋膜因素、生物力学和中枢神经系统因素相整合；同时还融合了早前的理论机制，包括突触异常去极化理论、乙酰胆碱异常释放、乙酰胆碱酯酶功能异常、乙酰胆碱受体异常活动、能量危机理论和肌梭功能异常以及运动终板假说。此外，异常应力以及肌肉的反复超负荷也是常见的病因[14]。

2 治疗

目前，临床治疗MPS主要有药物治疗和非药物治疗两大类。用于治疗MPS的药物主要有镇痛药、肌松药、抗痉挛剂、抗抑郁药及其他药物，比如注射肉毒素、氯苯甲氨环己酮等。非药物治疗主要有干针、肌牵张、触发点注射、按摩理疗、高能超声波、经皮神经电刺激(TENS)、电颤肌内刺激(ETOIMS)、磁刺激(MS)、激光及针灸等[15]。药物干预均属对症治疗，可缓解症状，但存在部分药物毒副作用大、疗程长及费用高等弊端。此外，临床对于部分药物如抗抑郁药的应用尚存在争议。针灸疗法效果明显，毒副作用小，患者接受度高；近年来国内涌现出多种新型针具，据文献报道，各种针具种类多达20余种，其中以小针刀、刃针及银质针等新型针具为代表的“针法微创类疗法”在治疗骨关节疾病和包括急、慢性软组织损伤在内的多种疾病方面广泛应用[16-18]，现总结如下。

2.1 小针刀治疗

2.1.1 小针刀治疗机制 MPS属于中医“筋痹”范畴，其主要病理特点是瘀和寒，治疗应以活血祛瘀，温经散寒止痛为主。小针刀以“以痛为腧”为治疗原则，可达到“去痛致松”、“松则通，通则不痛”的治疗目的[19]，即针刀具有既能松解粘连、硬化，解除肌肉痉挛，又可疏通经络，加速局部气血流通，促进局部炎症吸收之效[20]。关于小针刀治疗MPS的有效机制，齐丹丹[21]研究指出，病变部位的结缔组织经针刀针切后产生大量巨噬细胞，致使病变损伤组织中的细胞碎片、坏死组织和少量细菌被吞噬，而且分泌出的生长因子激活了肌纤维膜和基膜之间的再生性干细胞，改善了局部缺血缺氧状态，促进病变损伤的肌组织重新修复与重建，并使修复趋向正常肌组织结构。赵勇等[22]通过临床观察和实验研究发现小针刀闭合性治疗肌筋膜炎有独特的疗效，其作用机制为：通过对粘连组织的切割、松解，对高张力的软组织的减张、减压，解除皮神经的卡压，增加痛点的血液循环，进而减少有害物质对神经的刺激，从而达到镇痛的目的。胡波等[23]研究指出：①针刀松解和电针能通过抑制中枢SP的合成与释放，减少伤害性刺激信号的传入，从而增强镇痛作用。②针刀可能通过抑制中枢CCK-8的释放，而减少对阿片肽的拮抗作用，达到中枢镇痛的目的。

2.1.2 小针刀治疗MPS的应用 黄明华等[24]比较630例MPS患者予以针刀治疗前后疼痛与压痛指数的变化，并进行随访。结果显示经针刀治疗后患者疼痛、压痛指数明显改善，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。认为采用针刀治疗可有效缓解或消除MPS引起的疼痛、压痛，且远期疗效明确。赵斌斌等[25]将62例符合MPS诊断、纳入、排除标准的患者随机分为治疗组(针刀治疗)和对照组(电针治疗)各31例，治疗组按需选择4～6点进行针刀治疗1次，进行疗效评定，对照组隔天电针治疗1次，3次结束后对结果进行疗效分析。结果显示两组总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)，并且治疗组治疗两周后在总体疗效上优于对照组 (P＜0.05)，在简化McGill疼痛评分上也优于对照组(P＜0.05)。认为针刀疗法治疗MPS效果更显著，安全可靠。

2.2 刃针治疗

2.2.1 刃针治疗机制 刃针源于古九针，系田纪均所创。刃针以现代医学理论为框架，以现代诊疗理念为主导，在设计上侧重针的形状与操作，强调产生信息调节、解除过大应力和产生热效应三种效用，是传统与现代相结合的一种特色疗法[26]。其认为针刺是一种“信号刺激调节”，将物理刺激转换成能量，产生信息，经过经络信息网的传输，激发或唤醒失去信息联系的细胞和组织器官，使刃针起到信息刺激调节作用。其次，刃针还具有“针”的功用，即作用于局部，促使患处气血流畅、腠理疏通、脉络调和，达到舒筋活络、化瘀止痛的功效。刃针治疗MPS等疾病疗效确切，其作用机制主要在以下几点[26-27]。①解除过大应力作用：包括牵拉应力、挤压应力、内应力及张力，以解除周围组织对局部神经束和血管的卡压，达到恢复正常的力学平衡和改善局部微循环的目的。②信息箱调节作用：刺激“隐性循经传感线”，激发经络传感；切割筋膜，消除过高内应力，影响信息传递系统及联网效应(即经络系统)，恢复正常生命信息传递功能，使病变软组织重构和调整；刺激腧穴或经络使周围神经末梢感受器产生电冲动，进行信息传递，生理内环境得以调整。③其他：热效应、调节平衡作用和闭合性手术作用等。

2.2.2 刃针治疗MPS的应用 张波[28]将60例MPS患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组患者采用刃针拔罐治疗，对照组患者采用电针拔罐治疗，两组患者均以7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程比较两组患者的治疗效果。结果显示组间临床疗效比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。认为采用刃针拔罐治疗腰背肌筋膜炎疗效更佳更经济。李兆宏[29]将72例MPS患者按个人治疗意愿分成两组，治疗观察组(毫刃针组)30例，采用毫刃针治疗，3次1个疗程；常规治疗对照组(电针组)42例，采用电针配合拔罐治疗，10次1个疗程。两组患者均治疗1个疗程。比较治疗前和疗程结束后两组患者症状自我评分，观察疗效。结果显示毫刃针组治疗后症状自我评分低于电针组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论毫刃针疗法可快速有效地缓解背肌MPS患者的疼痛症状，效果优于常规电针拔罐疗法。

2.3 铍针治疗

2.3.1 铍针治疗机制 现在的铍针由原来的“末如剑锋”，改成了“末扁体圆，末为直刃”，属于小针刀的一种类型，具有针刺的作用，能够调节阴阳，疏通经络之效。《灵枢·经筋》在论述十二经“痹”的治疗时，指出其治法主要为“治在针劫刺，以知为数，以痛为腧”。铍针治疗首先定位局部压痛点，即“以痛为腧”，骤然进针，快速切割，即“劫刺”。基于经筋理论，运用铍针以“肌筋膜痛扳机点为腧”治疗，是缓解患者疼痛的一种有效思路和方法。方维[30]认为，软组织痛点与张力最高处行铍针可减张减压，刺切限制张力释放的组织如筋膜等，可释放过高的筋膜腔压力，消除对感觉神经末梢的刺激和压迫，缓解肌肉筋膜痉挛，增加局部血液循环，促进炎性物质的吸收，或通过有效抑制炎性细胞因子和提高细胞免疫功能，抑制无菌性炎性反应的发生，消除炎性反应，从而缓解疼痛症状。有文献报道[31]，铍针线式松解可形成0.5～0.7 cm的筋膜裂隙，使筋膜腔内压力减低，并能松解粘连，消除瘢痕，能真正达到减压减张的目的。因此，施术后患者立即有疼痛减轻的感觉。冯荣等[32]认为，铍针具有减张减压及松解粘连的双重作用。单纯神经外松解减压可使受压皮神经的组织学和电生理学表现得到较好改善，同时也可改善局部血液循环，加快炎症代谢产物的吸收，从根本上消除疼痛产生的病理基础。

2.3.2 铍针治疗MPS的应用 赵培刚等[33]将收治的60例MPS患者根据治疗方案的不同分为铍针治疗组(30例)和传统针刺治疗组(30例)，铍针治疗组患者进行铍针治疗，传统针刺治疗组患者进行常规针刺治疗，在治疗两周后对比观察其临床疗效。结果表明与进行传统针刺治疗相比，MPS患者进行铍针治疗的效果更优，安全性较高。尹卫新[34]将100例MPS患者随机分为治疗组52例和对照组48例，治疗组采用铍针加推拿治疗，对照组仅采用推拿治疗。结果显示两组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明铍针加推拿治疗MPS疗效显著。

2.4 银质针治疗

2.4.1 银质针治疗机制 中医认为银质针疗法直达痉挛肌肉所处，体现了“以痛为腧”的治法，此外，银质针具有温热效应，起到温通筋脉，活血化瘀止痛的功效。银质针源于中国古代“九针”，系宣蛰人根据软组织松解术原理采用银质针，“以针代刀”按压痛点密集进针至肌筋膜在骨骼上的附着点治疗软组织疼痛性疾病，取得了很好的近、远期疗效。王福根等[35]认为银质针导热疗法可使病变部位血液循环加快，血流量增加，经试验研究得出治疗后血流量增加50%～150%，平均97.88%，从而使炎性致痛物质迅速吸收，疼痛得到缓解，同时局部组织营养及氧供也得到明显改善，促使受损的组织修复。有文献表明[36]，密集型压痛点热银质针松解术，通过以下机制治疗颈肩腰腿痛：①消除无菌性炎症反应。②增加局部血供。③松解肌肉痉挛。④促进组织修复和肌细胞再生。

2.4.2 银质针疗法治疗MPS的应用 王海丹[37]将60例MPS症患者按随机数字表法分为治疗组30例和对照组30例。治疗组采用密集型银质针温针灸，对照组采用常规针灸疗法，观察临床疗效及远期疗效。结果显示两组比较差异有高度统计学意义(P＜0.01)，表明治疗组疗效优于对照组；治疗组在1周～6个月后NRS评分均保持在较低水平，表明治疗组近期和远期疗效稳定，对照组近期疗效不如治疗组，远期疗效明显下降。认为在临床疗效及远期疗效方面，密集型银质针温针灸明显优于传统针灸治疗。伍学民[38]选取52例用密集型银质针导热疗法治疗MPS患者为观察对象，治疗1～2次后，观察密集型银质针导热疗法治疗MPS的疗效。结果显示治疗后各时间点与治疗前比较差异有高度统计学意义(P＜0.01)，所有治疗病例无并发症发生，认为密集型银质针热疗具有较好的近期及远期治疗效果。

3 存在的问题

由于生活节奏加快、健康知识欠缺、积极预防及锻炼不足等原因，MPS的发病率不断升高，且年轻化趋势明显，给患者的生活及工作造成不利影响。从目前国内、外文献报道看，MPS治疗方式多样，但均为对症治疗。而随着国内针灸治疗MPS快速发展，以小针刀、刃针和银质针等新型针具为代表的“针法微创类疗法”迅速发展并广泛应用于治疗MPS与急、慢性软组织损伤。但在快速发展的背后是否存在一些被忽略的问题呢？纵观目前的相关文献及研究，仍存在一些问题亟待解决。

从临床与现有文献来看，对于MPS的诊断多采用排除诊断，凭借患者的主观感觉及少部分体征，尚缺乏客观的实验室或其他检查指标，临床易发生误诊误治。因此，客观权威的诊断标准有待确立。

目前MPS的发病机制尚存在争议，毫针针刺疗法及小针刀、刃针、铍针和银质针等治疗MPS多从“能量代谢危机学说”“无菌性炎症学说”方面进行了治疗机制的研究，但各种新型针具在治疗MPS的机制方面存在差异。此外，不同学者对同一种针具治疗MPS机制的研究结果存在差异，对各种新型针具治疗MPS的机制方面缺乏共识。

各种针具治疗MPS的影响因素较多，如针刺点、针刺深度、针刺强度、干预时间与适应证等缺乏规范性，均因研究者不同而差异，缺乏统一的操作规范和具体治疗方案。

早在《黄帝内经》时期，就提出“针害”的概念，可见自《黄帝内经》时候开始，“针害”作为一种治疗方法所产生的副作用一直存在，各个时期的医家都不讳直言，如“其如刀剑之可以杀人，如饮酒使人醉也，虽勿诊，犹可知矣”。这才是针灸疗法的真实面貌[39]。然而，一些文献报道认为针刀微创疗法是传统针灸疗法与西医手术疗法之间非直视下的微创针法术，针刀具有手术刀的切割作用，可以在不破坏人体生理解剖结构完整的情况下，刺入体内切开瘢痕，松解粘连[40]。纵观目前相关文献，对小针刀、刃针和铍针等带刃针具及银质针、松筋针和长圆针等针体粗大的针具在治疗过程中，是否造成正常骨骼肌组织纤维及神经肌肉接头等的损伤及其损伤程度如何？以及损伤后的修复过程及结果如何？尚缺乏相关病理形态学和解剖学的研究。

4 结语

近年来，以针刀、刃针及银质针等新型针具为代表的“针法微创类疗法”不断涌现。然而相关的基础研究却未能齐头并进。新型针具作为一种有创性与侵入性的治疗方式是否造成正常组织损伤，及其局部松解理论机制，尚缺乏病理形态学和解剖学的依据。这种舍本求末的发展方式，也成为众多临床医生临床水平停滞不前，甚至临床意外事故发生的根源。因此，在开展常用新型针具治疗MPS机制全面系统研究的同时，进行常用新型针具临床应用的病理形态学基础研究十分必要。

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By retrieving，analyzing and summarizing literature related to myofascial pain syndrome(MPS)pathogenesis，its diagnosis and treatment and new needles therapy for MPS，the article finds out that it presents a high incidence but its pathogenesis is still controversial.At present，there is no clinical method to cure the disease and clinical treatment could only alleviate its symptoms.The therapeutic function of new needles for MPS is obvious and characteristic according to the relevant documents，but the clinical treatment of MPS with new needles lacks standardized operation standards，authoritative treatment plan and criteria of curative effect.And No consensus on the treatment mechanism of new needles is reached.So standardized operation standards，authoritative treatment plan and criteria of curative effect should be established on the basis of the researches on pathogenesis of MPS.Meanwhile，fundamental researches on mechanism of new needles therapy for MPS should be conducted to provide scientific evidence to clinical practices.

New needles；Myofascial pain syndrome；Research progress

2017-04-01)

广东省中医药管理局课题(20172098)；

海南省科协青年科技英才创新计划项目(201519)

1005-619X(2017)07-0697-05

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.010

510515 广州军区疗养院(王莉)；570203 海南省中医院骨科(袁仕国)；510515 南方医科大学南方医院(刘飞)；510515 南方医科大学中医药学院(景亚军)

景亚军