郑氏手法整复小夹板外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效观察

李寿斌 钟传山 柏丁兮 邓水平

郑氏手法整复小夹板外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效观察

李寿斌 钟传山 柏丁兮 邓水平

目的 探讨手法整复小夹板外固定治疗桡骨远端骨折AO分型A、B、C三型骨折的临床疗效，为今后治疗桡骨远端骨折选择治疗方案提供参考。方法 本研究采用回顾性分析研究方法，便利选取成都体育学院附属体育医院共190例桡骨远端骨折患者为研究对象，根据AO分型，A型52例(A2型28例、A3型24例)、B型62例(B1型10例、B2型25例、B3型27例)、C型76例(C1型42例、C2型23例、C3型11例)，均以手法整复小夹板外固定进行治疗，于治疗后对以上三型骨折患者进行复位和功能评分，比较三型病例之间复位评分和功能评分的优良率。结果 三型患者中A型复位评分优良率为98.0%，功能评分为98.1%；B型复位评分优良率为95.2%，功能评分为95.2%；C型复位评分优良率为：C1型复位评分为95.2%，功能评分为90.5%，C2型复位评分为73.9%，功能评分为69.6%，C3型复位评分为54.5%，功能评分为45.5%。结论 手法整复小夹板外固定治疗A、B、C1型患者效果佳，因此，A、B、C1型患者应首选手法整复小夹板外固定治疗；而C2、C3型患者，建议早期行手术治疗。

小夹板；桡骨远端骨折；手法整复

桡骨远端关节面以上2～3 cm内是骨松质和骨密质的交界处，是骨形态发生变化的部位，在解剖学上此部位相对比较薄弱，此处遭受暴力时极易发生骨折。桡骨远端骨折好发于高龄患者，特别是60岁左右及以上的老年人，因高龄患者常常合并骨质疏松，故低能量损伤就可导致桡骨远端骨折。随着我国老龄化进程加快，高龄老年人日渐增多，桡骨远端骨折的发病率逐年增加，而桡骨远端骨折治疗不及时或不当，容易发生骨折畸形愈合，继发腕关节创伤性关节炎、尺腕撞击综合征，导致腕关节顽固性疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量，因此早期选择有效的治疗方案，对治疗桡骨远端骨折尤为重要。手法整复小夹板外固定具有操作方便，费用低，疗效好等优点，但是该治疗方法有一定的局限性，对于不稳定骨折容易发生骨折再移位而引起畸形愈合等缺点。本课题目的是通过临床观察研究采用手法整复小夹板外固定分别治疗桡骨远端骨折AO分型的三型骨折患者，分析总结手法整复小夹板外固定最适合治疗桡骨远端骨折哪型骨折患者，为今后临床治疗桡骨远端骨折提供参考，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题病例选自成都体育学院附属体育医院2015-01—2016-12门诊与住院患者共190例，男85例，女105例，均为闭合性损伤；年龄50～90岁，平均(70.3±11.9)岁，左手94例，右手96例，随访6个月，骨折按AO分型，A型52例(A2型28例、A3型24例)、B型62例(B1型10例、B2型35例、B3型27例)、C型76例 (C1型42例、C2型23例、C3型11例)。

1.2 治疗方法 手法整复前准备：患者入院后完善相关各项检查，并详细询问病史、仔细查体，判断患肢的血运、感觉、运动情况，针对有内科疾病的患者，及时邀请相关科室会诊治疗。签署手法整复知情同意书，行闭合手法整复小夹板外固定术。

复位方法：术者手法整复前仔细阅读患肢正侧位X线片，了解骨折的粉碎程度和移位情况。患肢行局部血肿浸润麻醉，麻醉满意后行手法整复与固定，首先矫正短缩移位。患者取坐位或仰卧位，肩关节略外展位，屈肘90°，助手握前臂近肘部作反向牵引，术者一手握拇指，另一手握其余手指，沿前臂纵轴向远端牵引，顺势拔伸牵引，持续牵引时间3～5 min左右，纠正重叠移位。其次，纠正掌侧或背侧畸形。术者握手远端维持牵引，根据骨折远端移位的方向进行整复，若骨折端背侧畸形，术者双手拇指在骨折远端背侧，其余手指置于骨折近端掌侧，顺势掌屈腕关节矫正背伸畸形；若为移位骨折向掌侧屈曲，此时将骨折远端向背侧屈曲纠正掌屈畸形。再次，恢复尺偏角。术者紧握骨折远端在持续牵引下使腕关节尺偏，矫正尺偏角角度。最后，纠正下桡尺关节分离。术者一手牵引骨折远端，另一手推尺骨远端向桡侧，纠正分离移位。整复结束后理筋，助手用中棉垫超腕关节包绕患侧前臂，再将小夹板分别置于前臂的掌、背、桡、尺侧。小夹板的摆放位置要适当，再用3条扎带分别于夹板的两端和中间捆扎牢靠，保持合适松紧度，束带松紧度应前后移动约1 cm左右，然后用前臂中立位板固定前臂于中立位，再使用吊带将患肢屈肘90°固定于胸前。整复后患肢X线摄片，观察是否达到较理想的复位，若复位欠佳，再次尝试整复，但不可矫正次数过多，一般整复1～2次为宜，以免造成骨折断端更加不稳定，影响骨折愈合。

术后处理：小夹板固定后，早期即可在医师指导下进行患肢功能锻炼，给予活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药物口服，根据患者恢复情况循序渐进行肘、肩、腕关节功能锻炼，拆除夹板及中立位板前禁止旋转腕关节及提拿重物。术后密切观察肢端血运、感觉及活动，根据肢体肿胀程度及时调整夹板松紧度，预防缺血性肌挛缩等并发症的发生。门诊复查，患肢X线检查，观察骨折断端有无移位，早期移位可予以纠正，并调整小夹板的松紧度，观察血运情况避免并发症的发生。一般骨折的临床愈合时间在术后6周左右，根据X线片所示的骨折端愈合情况决定是否去除夹板固定。

1.3 疗效评定 复位评定标准[1-3]，优：无畸形，无掌背侧成角，桡骨短缩＜3 mm，关节面平整；良：轻度畸形，向掌侧或背侧成角0°～10°，桡骨短缩3～6 mm，关节面错位＜2 mm；可：中度畸形，向掌侧或背侧成角11°～14°，桡骨短缩7～11 mm，关节面错位＞2 mm而＜4 mm；差：严重畸形，向掌侧或背侧成角≥15°，桡骨短缩≥12 mm，关节面错位≥4 mm。

功能评分标准：通过改良Gartland and Wer-ley(GW)评分系统[4]对腕部进行功能评估。

2 结果

桡骨远端骨折AO分型A、B、C三型骨折手法整复小夹板外固定术后复位评分及功能评分(表1～2)。

表1 A、B、C三型骨折手法整复小夹板外固定复位评分(n)

表2 A、B、C三型骨折手法整复小夹板外固定功能评分(n)

3 讨论

随着我国老龄化进程加快，高龄老年人日渐增多，因老年人多伴有骨质疏松，骨质脆性增加，低能量损伤就可导致骨折，故桡骨远端骨折的发病率呈上升趋势，近年来随着对桡骨远端生物力学和局部解剖学的深入研究，治疗桡骨远端骨折的方法也日新月异。目前，桡骨远端骨折的治疗有非手术和手术治疗。非手术疗法仍然是桡骨远端骨折在临床中首选的治疗方法，非手术治疗主要是手法整复石膏或小夹板外固定，石膏外固定后腕关节不能活动，且常会出现固定过紧或过松的状况，容易造成腕部疼痛、僵硬和愈后腕关节功能障碍等并发症。郑氏手法整复采用动静结合、筋骨并重的原则，整复桡骨远端骨折后再使用小夹板和前臂中立位板外固定，此固定方法是一种弹性固定模式，能使腕关节在一定范围内活动，又可以防止前臂旋转，适当范围内的活动有利于患部肿胀的消退，并可根据肢体肿胀情况随时调整夹板长度和松紧度，也可辅以传统中药外敷和熏洗，较石膏固定具有一定优势[5]。手术治疗主要有经皮穿针术、外固定支架、切开复位内固定、腕关节镜及骨或骨替代物移植等方法。小夹板外固定患肢的同时可行功能康复锻炼，并且手法复位小夹板外固定相比于手术治疗费用少，操作简便，不存在二次手术，更容易被患者所接受。

但是手法整复小夹板治疗桡骨远端骨折也存在多种并发症，常见的有以下几种。①前臂筋膜间室综合征：Cooney等[6]报告4例Colles骨折并发Volkmann缺血挛缩。桡骨远端骨折后局部肿胀，手法整复进一步加重损伤，再使用小夹板加压固定腕关节于掌屈尺偏，可使前臂筋膜间室压力升高，腕部过度屈曲，可减少静脉回流，使筋膜间室的压力进一步增高，严重时可出现筋膜间室综合征。因此小夹板固定后要密切观察手部血运及疼痛性质，及早发现筋膜间室综合征的先兆，以便及时处理，避免更严重的并发症发生。怀疑此疾患时应及时去除外固定，反复检查患者体征变化，尽早行筋膜切开术。②桡骨远端骨折畸形愈合：主要原因是未准确复位和未可靠固定，常见于不稳定桡骨远端骨折。桡骨远端正常的解剖结构：一是尺偏角，正常20°～25°；二是掌倾角，正常11°～14°；三是桡骨长度，正常桡骨茎突比尺骨茎突长1 cm。在手法复位时要尽可能恢复以上桡骨远端正常解剖结构，这对以后腕关节功能康复至关重要。当桡骨远端畸形愈合后，桡骨远端力线发生改变，各部分承担的负荷重新分配，而这种分配与正常生理机能不相适应。继发创伤性关节炎、尺腕撞击综合征，导致腕关节及手的功能障碍，严重影响患者日常生活。同时由于桡骨远端参与桡腕关节、下尺桡关节的构成，支配手、腕部的肌腱、神经、血管经过此处，骨折畸形愈合后过量的骨痂、重叠的骨折端以及关节间隙的改变，会严重影响前臂腕关节和手的功能。③皮肤并发症：由于桡骨远端骨折后软组织肿胀，小夹板外固定需使用扎带长时间捆扎固定前臂及腕关节，容易造成骨性突出部位或其锐性边缘皮肤压迫坏死，所以桡骨远端骨折手法整复后使用小夹板外固定时要在骨性突出部位放置衬垫，定期调整小夹板松紧度，预防皮肤压迫坏死。

因此我们在行手法复位小夹板外固定时需注意以下几点：①针对不同患者体型选择合适型号的小夹板非常重要，按照前、后、内、外侧的顺序放置小夹板，选择大小合适的棉质垫，放置压垫要准确。②伸直型桡骨远端骨折放置背侧、桡侧夹板时要超过腕关节，且需尺偏位固定腕关节。③屈曲型桡骨远端骨折放置掌侧夹板时需过腕关节，并且要背伸位固定腕关节。④分别于夹板上绑扎3道缚带，扎带时不能过紧或过松，以扎带能横向上下移动1 cm为宜。固定完成后应检查伤肢末端的血循环及感觉情况，复查X线片评定骨折复位情况。小夹板固定前3 d内要特别注意观察患肢末端血循环及感觉情况，根据患肢肿胀情况观察调整扎带松紧，可输入脱水消肿药物，并嘱患者抬高患肢，防止发生骨筋膜室综合征，本次观察中无一例发生骨筋膜室综合征，此后每周复查调整小夹板，直至骨折愈合。在小夹板固定期间，鼓励患者进行患肢手握拳功能康复锻炼。

本课题通过临床观察分析手法复位小夹板外固定分别治疗桡骨远端骨折AO分型A、B、C三型骨折的复位效果及功能恢复情况，结果提示三型患者中A型复位评分优良率为98.0%，功能评分为98.1%；B型复位评分优良率为95.2%，功能评分为95.2%；C型复位评分优良率为：C1型复位评分为95.2%，功能评分为90.5%，C2型复位评分为73.9%，功能评分为69.6%，C3型复位评分为54.5%，功能评分为45.5%。大量临床实践均有报道采用手法整复小夹板外固定治疗低能量桡骨远端骨折可取得满意的疗效[7]。

综上所述，桡骨远端骨折的治疗在恢复腕关节解剖结构的同时，最终目的是恢复腕关节的功能。本临床观察结果提示，手法整复小夹板外固定并不适合所有类型的桡骨远端骨折，故笔者建议对于A、B、C1型桡骨远端骨折首选手法整复小夹板中立位板外固定，而对于C2、C3型桡骨远端骨折建议早期手术治疗，为骨折愈合及腕关节功能恢复创造条件。但本研究不足之处为随访时间较短、观察指标较少，需进一步观察研究。

[1]周海涛，项舟，胡炜，等.T型钢板内固定结合外固定支架治疗不稳定性桡骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(3)：216-219．

[2]王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2005，13(16)：1260-1261.

[3]杨明，张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13(6)：459-460．

[4]周祖彬，曾炳芳，刘闻欣，等.桡尺远侧关节稳定性的解剖及临床研究[J].上海医学，2002，25(S1)：13-15.

[5]丰哲，练克俭，林宗汉，等.手法复位加小夹板固定跌打膏外敷治疗老年桡骨远端骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2013，21(3)：25-27.

[6]Cooney WO，Dobyns JH，Linscheid RL.Complications of Colles'fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1980(62)：613-619.

[7]Trumble TE，Culp SR，Hanel DP，et al.Instructional course lectures，the American academy of orthopedic surgeon on sutra auricular fractures of the distal aspect of the radius[J].J Bone Joint Surg(Am)，1998(80)：582.

2017-02-15)

1005-619X(2017)07-0720-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.020

610000 成都体育学院附属体育医院

钟传山