慢性皮肤黏膜念珠菌病一例

杨 华 原金凤

慢性皮肤黏膜念珠菌病一例

杨 华 原金凤

临床资料 患儿，男，2.5岁。因头面部、口周及外阴起红斑、丘疹、脱屑伴痒痛反复9个月来院就诊。患儿9个月前因“发烧”于当地医院住院治疗，予以静滴药物治疗(具体成分不详)，后体温降至正常，但口腔出现白膜，有红色渗出物，自行外用偏方治疗效果差，后皮疹延及口周及头部，于北京某儿童医院就诊，诊断为“鹅口疮、疱疹性口炎”，予以“口炎清颗粒、制霉菌素片、喉友、甘霖洗剂”等药物治疗，效果可，部分皮疹消退，但停药后复发，于某省级医院就诊，诊断为“复发性口腔溃疡”，予以“制霉菌素糊、甲硝唑”等药物治疗，治疗效果一般，后皮疹逐渐加重，延及阴囊及颈部，于上海某医院诊为“口腔念珠菌感染”，予以静滴“胸腺肽注射液”等药物治疗效果差。患儿家属间断给予患儿应用制霉菌素，病情时轻时重，2012年4月30日于我院就诊。家族中无类似病史，父母体健。体温37.1℃，脉搏94次/分，呼吸略促，神志清楚、哭闹不安，智力正常，抱入病房，浅表淋巴结无肿大，巩膜、结膜无黄染，牙齿稀少，切齿成锥形，颈部活动自如，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力、心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛、反跳痛。皮肤科检查：头面部、口腔及阴囊可见米粒至黄豆大小不等的红色丘疹，局部融合成片，边界清，部分少许鳞屑，奥氏征(-)，部分指甲甲周红肿，甲板增厚变灰白色，表面粗糙(图1～3)。口腔、舌、软腭等处可见点状红斑，上覆白膜，散在分布，部分融合成片，擦去可见红色渗液。实验室检查：血常规，白细胞8.84×109/L，中性粒细胞6.08×109/L；尿常规，酮体+2，糖+4；血生化，葡萄糖9.4 mmol/L，糖化血清蛋白2.8 mmol/L，C肽0.01 ng/mL(0.6-6.2)，IgG、IgA、IgM、IgE、C3、C4 均正常，CH50血清总补体88 U/L(23-46)升高，血皮质醇及促肾上腺皮质激素(ACTH)大致正常。NK 3.79(4-26)%下降；CD3+ 75.07(55-78)%,CD3+/CD4+ 32.31(27-53)%；CD3+/CD8+ 34.79(19-34)%升高；CD3-/CD19+ 20.40(10-31)%：CD4/CD8 0.93(0.98-1.94)下降。头面部、口周、阴囊及指甲部位皮损真菌镜检(+)，培养为白色念珠菌。皮损病理示：表皮角化过度伴角化不全，角质层可见较多孢子，棘层增厚，棘细胞间水肿，真皮浅层较多淋巴细胞浸润，部分淋巴细胞移入表皮，可见界面改变(图4)。PAS染色可见菌丝及孢子(图5)，银染色菌丝阳性(图6)。综上诊断为慢性皮肤黏膜念珠菌病;1型糖尿病。予以抗真菌治疗：静滴氟康唑注射液6 mg/kg，日1次， 5天后改为口服伊曲康唑胶囊50 mg，日1次，持续口服1月。同时调节免疫治疗：卡介菌多糖核酸注射液1 mL肌肉注射，隔日1次； 口服脾氨肽口服液2 mg，日1次。外用呋喃西林液湿敷，复方酮康唑乳膏涂搽。同时进行胰岛素10 U分3次餐前半小时皮下注射降低血糖，治疗有效，在胰岛素治疗后，血糖恢复正常。治疗1个月后，头面部及阴囊皮损基本消退，指甲改变不明显，甲周红肿消退。

讨论 慢性皮肤黏膜念珠菌病是一组临床综合征，为常染色体隐性遗传。其特点是慢性反复性的皮肤、甲及黏膜的表浅念珠菌感染，绝大部分是由白念珠菌引起；最好发部位为口腔，其它依次为甲、躯干和头皮。大多数病例有免疫缺陷，近年来研究发现，部分患者有位于染色体21q22.3的自身免疫调节基因的突变[1]。50%以上的患者合并有内分泌系统疾病，如甲状腺、肾上腺、甲状旁腺疾病，这与机体内出现对相应内分泌组织的自身抗体有关[2]。尚可伴有其他临床表现:(1)其他自身免疫性内分泌病，如:慢性淋巴细胞性甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、卵巢机能减低、ACTH缺乏症等；(2)自身免疫性或免疫介导的胃肠道疾病，如:慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、吸收不良综合征等；(3)自身免疫性皮肤病，如白斑、秃发；(4)慢性活动性肝炎；(5)外胚层发育不良；(6)角膜结膜炎、白内障；(7)免疫缺陷；(8)无脾症、胆石症等。在治疗慢性黏膜念珠菌病时几次检测空腹血糖高于正常，尿糖及尿中酮体阳性，考虑患儿合并1型糖尿病。慢性黏膜念珠菌病目前尚无有效的治疗方法，目前主要采用口服抗真菌药物，抗真菌药物(酮康唑、氟康唑等)以及某些针对内分泌腺机能减低的替代疗法可暂时缓解症状，但不能阻止疾病的发展，一般治疗5～7天黏膜损害消失，第2周后皮肤损害开始缓解，由于患者需长期用药，致病真菌极易耐药，所以抗真菌治疗应有合适的停药期[3]。此患儿来诊前念珠菌感染症状反复出现，长期应用抗真菌药物及提高抵抗力药物，病情仅能得到暂时缓解，没有进行系统检查及时发现并治疗胰岛素依赖性糖尿病，这也可能是该患儿反复皮肤黏膜念珠菌感染的原因之一，胰岛素治疗使患儿的血糖恢复正常，同时调节异常的免疫，能够减少黏膜念珠菌病的反复发作。因此，在临床工作中，当发现患有反复的黏膜念珠菌感染时，应仔细对有关内分泌腺体及其他器官进行检查，以期早期诊断及早期治疗，减轻病变的严重程度。

图1 口周片状红斑，鳞屑，结痂，轻度糜烂 图2 甲周红肿，甲板增厚成灰白色 图3 阴囊可见米粒至黄豆大红色丘疹，少量鳞屑

图4 表皮角化过度伴角化不全，角质层可见较多孢子，棘层增厚，棘细胞间水肿，真皮浅层较多淋巴细胞浸润，部分淋巴细胞移入表皮，可见界面改变(HE,×100) 图5 PAS染色可见菌丝及孢子(×400) 图6 银染色可见菌丝(×400)

[1] Pearce SH, CheethamT, Imrie H, et al. A common and recurrent 13bp deletion in the autoimmune regulator gene in British kindreds with autoimmune polyendocrinopathy type 1[J]. Am J Hum Genet,1998,63(6):1675-1684.

[2] Coleman R, Hay RJ. Chronic mucocutaneous candidosis associated with hypothyroidism:a distinct syndrom[J]. Br J Dermatol,1997,136(1):24-29.

[3] 陈剑,王丹,李若瑜,慢性皮肤黏膜念珠菌病[J].临床皮肤科杂志,2002,31(8):477-478.

(收稿：2014-05-20 修回：2014-09-12)

中国人民解放军第404医院，山东威海,264200