国内首例总状共头霉所致原发性皮肤毛霉病及文献复习

王俊杰 涂 强 王露霞 李林海

·论著·

国内首例总状共头霉所致原发性皮肤毛霉病及文献复习

王俊杰1涂 强2王露霞3李林海3

目的： 报道1例总状共头霉所致的原发性皮肤毛霉病并进行文献复习。方法： 患者，女，67岁。反复右踝结节、渗液伴疼痛3年。取患者皮损进行真菌镜检及培养，对皮损进行组织病理检查，并对分离菌种行rDNA ITS测序鉴定。结果： 显微镜下可见宽而无分隔、成直角分支的菌丝。培养见白色菌落生长，生长较快，菌落呈疏松絮状，灰褐色绒毛状，边缘呈羊毛状向外延伸。皮损组织病理示：真皮全层弥漫性炎细胞浸润，散在多核巨细胞，可见大量团块状菌丝。PAS和嗜银染色阳性。分子测序鉴定为总状共头霉。确诊后外科结合伊曲康唑等治疗取得良好效果。结论： 该病例致病菌为总状共头霉，外科治疗结合伊曲康唑治疗有效。

毛霉菌病； 总状共头霉

总状共头霉(Syncephalastrumracemosum)属于共头霉属，共头霉科，毛霉目的一种，是一类少见的致病真菌。毛霉病临床上可分为鼻脑型、肺型、胃肠型、皮肤型、和播散型5种主要类型[1]，皮肤型可继发于播散型，也可原发于创伤处。我们诊治一例总状共头霉所致的原发性皮肤毛霉病，并对相关文献进行了复习，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病史 患者女，67岁。因反复右内踝结节、渗液伴疼痛3年再发10余天于2010年5月于我院就诊。2007年6月无明显诱因自右内踝出现数个皮色结节，偶有渗液，并自觉右跟骨酸痛，东莞某医院诊断“真菌感染”，行皮肤结节切除术，术后予伊曲康唑200 mg/d口服治疗，症状好转。2008年8月又因右内踝皮肤结节复发，再次就诊于该院，行上述手术及药物治疗后症状好转，术后自觉右跟骨隐痛，经休息后可减轻。2010年4月患者因右内踝结节再发，伴疼痛加重，为进一步治疗来我院诊治。患者病程中无发热等不适。

1.2 体格检查 浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹检查未见异常。皮肤科情况：右踝关节内侧可触及数个约0.5 cm×0.5 cm皮下结节，结节与周围组织粘连，右跟骨后侧可触及2.0 cm×5 cm肿块，跟骨压痛明显，踝关节活动正常。

1.3 实验室检查 血常规、尿常规、肝肾功能、电解质无异常，HIV、梅毒检查阴性，细胞免疫及体液免疫未见异常，皮损分泌物细菌培养阴性，血沉24 mm/h，乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性。心电图、胸片未见异常。右足MRI(图1)提示：右侧内踝皮下软组织内多发结节灶，伴软组织及右跟骨感染；右侧胫后肌腱鞘及拇长屈肌腱鞘滑膜炎；右踝关节滑膜炎。

1.4 组织病理 踝部结节组织病理检查：表皮大致正常，真皮全层弥漫性淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、组织细胞浸润，散在多核巨细胞，可见大量团块状菌丝(图2)。PAS(图3)及嗜银染色(图4)阳性，见粗大无分隔，直角分支菌丝。

1.5 真菌学检查 取小部分活检组织研磨碎后，加10% KOH溶解，放置盖玻片，轻压片后于显微镜下观察，可见宽而无分隔，成直角分支的菌丝。另取皮损组织3份，接种于沙氏琼脂25℃恒温培养，3天后见白色菌落生长，生长较快，菌落呈疏松絮状，灰褐色绒毛状，边缘呈羊毛状向外延伸，菌丛高度1 cm以内。菌落背面为灰色(图5)。温度实验示该菌42℃不生长。小培养镜下可见孢囊梗自假根产生，不规则分支。每一分支顶端有直径约80 μm的囊泡，在囊泡的表面产生柱孢子囊，柱孢囊灰色，圆柱形。一列约含3～18个孢子，柱囊孢子壁光滑，球形或卵圆形，暗灰色(图6)。

图1 MRI示：右侧内踝皮下软组织内多发结节灶，伴软组织及右跟骨感染 图2 表皮大致正常，真皮全层弥漫性淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞、组织细胞浸润，散在多核巨细胞，可见大量团块状菌丝(HE，×200) 图3 可见粗大无分隔、成直角分支的菌丝(PAS，×200) 图4 可见粗大无分隔、成直角分支的菌丝(嗜银染色，×200) 图5 25℃恒温沙氏琼脂培养，3天后见白色菌落生长，菌落呈疏松絮状，菌丛高度1 cm以内 图6 小培养(×400)：镜下可见孢囊梗自假根产生，不规则分枝。每一分枝顶端有直径约80 μm的囊泡，在囊泡的表面产生柱孢子囊，柱孢囊灰色，圆柱形。一列约含3～18个孢子，柱囊孢子壁光滑，球形或卵圆形，暗灰色

1.6 分子生物学鉴定 (1)DNA提取：取SDA上培养3天的新鲜菌落适量于MP公司的研磨管中，采用FUNGI DNA KIT试剂盒(OMEGA)提取菌株的总DNA。具体操作方法参见说明书。(2)PCR反应体系及反应条件：总反应体系为50 μL。具体为：模板DNA 2 μL;引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)各1 μL;2×Hot Start PCR MasterMix(NEB)25 μL;无菌双蒸水21 μL。同时设置不加模板的阴性对照。反应条件为预变性95℃ 5 min；95℃ 30 s、55℃ 90 s、72℃ 1 min共35个循环；总延伸72℃ 5 min。PCR产物用1%的琼脂糖凝胶电泳80V 30 min后紫外灯下观察结果，显示PCR产物大小约为600 bp。(3)PCR产物测序及比对：将扩增后的PCR产物送至生工生物工程(上海)股份有限公司进行测序，测序结果置于NCBI的GENBANK(http://www.ncbi.nlm.nih/blast)中进行同源性比对。比对结果显示该菌与登录号为DQ119016.1的Syncephalastrum racemosum同源性高达100%。

综上，根据菌落特征及显微镜下结构并经分子生物学鉴定，该菌为总状共头霉。

1.7 诊断与治疗 结合患者临床表现、组织病理、真菌学检查等诊断为总状共头霉引起的原发性皮肤毛霉病。诊断明确后予其右足内侧病灶清除术，术中发现跟骨骨质硬化明显，跟距关节间隙有一肿块，将其分离切除，术后伤口愈合良好(图7)。同时予伊曲康唑胶囊200 mg日2次口服，连续口服6个月。12个月后复诊临床及真菌学治愈，随访2年无复发。

图7 术后20天患者皮损痊愈，留条状疤痕

2 讨论

毛霉菌病(Mucomycosis)又称接合菌病(Zygomycosis)，藻菌病(Phycomycosis)，是由毛霉目真菌引起的一类条件致病性真菌病。首例毛霉菌病是由于1855年报道的肺癌患者合并毛霉菌感染，之后于1885年报道了1例由伞状犁头霉引起的全身播散性毛霉菌病。近年来，旅游业的全球化以及人类聚居地的扩大，免疫抑制剂、抗生素、细胞毒类药及糖皮质激素的广泛使用，使得一些古老的真菌疾病感染率再次上升，毛霉菌病的发病率渐有升高趋势。毛霉菌归入接合菌亚门、接合菌纲、毛霉目、毛霉科，毛霉菌广泛存在于自然界中。毛霉目以下又分为若干属，人类毛霉病中常见病原菌有毛霉属(Moucor)、根霉属(Rhizopus)、根毛霉属(Rhizomyces)、犁头霉属(Absidia)、囊托霉属(Apophysomyces)、瓶霉属(Saksenaea)、小克银汉霉属(Cunninghamella)、共头霉属(Syncephalastrum)及可克霉属(Cokeromyces)等。

多数患者由于吸入空气中的孢子而感染，肺和鼻窦是最常见的感染部位，其次是经皮途径，各种原因导致的皮肤创伤都会使其侵入皮肤而发病。皮肤型毛霉病临床上少见，约占毛霉病的10%～16%[2]。多与局部易感因素如烧伤、创伤和手术等相关[3]。文献报道52%患者有刺伤、手术等外伤史，6%有烧伤史，而24%无明显诱因。有报道病房中由于绷带的污染造成伞状犁头霉菌病爆发。食用被孢子污染的食物可引起肠道毛霉菌病。文献报道蚊虫叮咬也可引起皮肤毛霉菌病[4]。目前国内文献还未见总状共头霉所致的毛霉病报道。国外报道的总状共头霉所致皮肤毛霉病(仅皮肤受累)共4例。累及部位主要包括臀部、下肢、胸壁等，其中仅1例有明确的外伤史。临床表现包括皮肤肿胀、斑块、结节、破溃。除1例失访外，均接受系统抗真菌治疗痊愈。也有2例总状共头霉引起的甲真菌病报道，2例均有外伤史，其中1例经过拔甲及外用抗真菌药治愈(表1)。

表1 总状共头霉引起的原发性皮肤毛霉病(仅皮肤受累)及甲真菌病文献回顾

皮肤毛霉病临床表现多样，从浅表皮肤结构受累如斑块、皮肤肿胀、脓疱、蜂窝织炎、水疱、结节、溃疡等到坏疽样皮损甚至坏死性筋膜炎[10]。根据临床表现和病情进展分为浅表型和坏疽型两种[11]。浅表型皮肤毛霉病原发于皮肤和黏膜，表现为丘疹，逐渐形成斑块和结节，缓慢向周围扩展，持续数年或十余年，不播散，无系统损害。组织病理表现为真皮网状层肉芽肿性炎症，少见侵袭血管。坏疽型皮肤毛霉病进展快，可有坏死、结焦痂，进行性扩展，可累及皮下脂肪、肌肉组织和骨骼，临床表现和病理类似于坏疽性脓皮病，血管受累。此型毛霉病相对其他型预后要好，浅表型皮肤毛霉病预后最好，但依然有高达16%的病死率，发生在四肢的患者大多数需要截肢而致残。

本例患者为老年女性，无基础疾病，全身检查无明显异常，无外伤史，院外接受两次结节切除术，术后口服抗真菌药物后复发。考虑真菌感染部位深达筋膜引发内踝软组织、跟骨感染及腱鞘炎，仅切除皮损疗效不佳，抗真菌药物口服时间不够，无法达到满意效果。我们除将与组织分界不清的包块完整切除外，同时给予足量足疗程抗真菌药物治疗半年，随访2年未见复发。

毛霉病的治疗应遵循四个原则：早期诊断；纠正原发病；感染部位手术清创；选择敏感抗真菌药物。目前临床可选择的抗真菌药物主要有两性霉素B，伊曲康唑，泊沙康唑，卡泊芬净。基于病原菌对目前抗真菌药物敏感度低的情况下，仅使用药物治疗是不够的，手术在治疗中具有很关键的作用。一项鼻脑毛霉病的临床研究表明，单用抗真菌药物时其病死率高达70%，而抗真菌药物与手术联合应用后病死率可降至14%[12]；皮肤毛霉病的治疗主要是系统治疗[13]或系统治疗联合外科手术治疗[14]都取得了很好的疗效；本例患者我们采用外科清创术联合系统抗真菌药物治疗方法，疗效显著。

[1] 刘泽虎，吕雪莲，刘维达. 接合菌病[J].中华皮肤科杂志，2007,40(8):513-516.

[2] Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 report cases[J]. Clin Infect Dis,2005,41(5):634-653.

[3] de Oliverira-Neto MP, Da Silva M , Fialho Monteiro PC, et al. Cutaneous mucormycosis in a young, immunocompetent girl[J]. Med Mycol,2006,44(6):567-570.

[4] Prevoo RL, Starink TM, de Haan P. Primary cutaneous mucomycosis in a healthy young girl Report of a case caused by Mucorhiemalis Wehmer[J]. J Am Acad Dematol,1991,24(5):882-885.

[5] Ramesh V, Ramam M, Capoor MR, et al. Subcutaneous zygomycosis: Report of 10 cases from two institutions in North India[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2010,24:1220-1225.

[6] Mangaraj S, Sethy G, Patro MK, et al. A rare case of subcutaneous mucormycosis due to Syncephalastrum racemosum: Case report and review of literature[J]. Indian J Med Microbiol,2014,32:448-451.

[7] Amatya R, Khanal B, Rijal A. Syncephalastrum species producing mycetoma-like lesions[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol,2010,76:284-286.

[8] Baby S, Ramya TG, Geetha RK. Onychomycosis by syncephalastrum racemosum: case report from kerala[J]. India Dermatol Reports,2015,30(7):5527.

[10] Kontoyiannis DP, Lewos RE. Invasive aygomycosis:update on pathogenesis, clinical manifestations,and management[J]. Infect Dis Clin North Am,2006,20(3):581-607.

[11] Prabhu RM, Patel R. Mucormycosisi and entomophthoramycosis: a review of the clinical manifestations, diagnosis and treatment[J]. Clin Microbiol Infect,2004,10(suppl 1):31-47.

[12] Khor BS, Lee MH, Leu HS, et al. Rhinocerebral mucormycosis in Taiwan[J]. J Microbiol Immunol Infect,2003,36(4):266-269.

[13] 王俊杰，廖元兴.伊曲康唑治疗1例原发性皮肤毛霉病[J].临床皮肤科杂志,1999,28(3):174-176.

[14] 王俊杰，吴燕虹，梁洁，等.总状毛霉千叶变种致原发性皮肤毛菌病一例.中华皮肤科杂志,2007,40(8):464-466.

(收稿：2016-08-21 修回：2016-09-06)

Primary cutaneous mucormycosis caused by Syncephalastrum racemosum in China: a case report and literature review

WANGJunjie1,TUQiang2,WANGLuxia3,LILinhai3.

1.DepartmentofOutpatientGeneralHospitalGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China; 2.DepartmentofOrthopedicsGeneralHospitalGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China; 3.LaboratoryGeneralHospitalGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China

WANGJunjie,E-mail:wangjunjie3@aliyun.com

Objective: To report a case of primary cutaneous mucormycosis caused bySyncephalastrumracemosumand review the related literature. Methods: A 67-year-old female presented with painful nodules and exudation on right ankle for 3 years. Smear and lesional tissues were taken for fungal culture and histopathologic examination. PCR (rDNA ITS sequence analysis) was performed to identify the species of the cultured fungi. Results: Microscopically demonstrated numerous hyphae. Numerous white cottony colonies grew on SDA culture medium. Microscopic examination of the H&E-stained tissue slides revealed a chronic granulomatous inflammation. In the tissue examined, clumps hyphae of various lengths were observed. The PAS and Silver stains also showed positive hyphae. The strain was identified asSyncephalastrumracemosumby ITS sequence analysis. The patient was improved with surgical intervention and oral itraconazole. Conclusion: The pathogen of this case is caused bySyncephalastrumracemosum. Itraconozole and surgical intervention is effective.

mucormycosis;Syncephalastrumracemosum

1广州军区广州总医院门诊部,广州，510010 2广州军区广州总医院骨科，广州，510010 3广州军区广州总医院检验科，广州，510010

王俊杰，E-mail: wangjunjie3@aliyun.com