口咽及扁桃体原发性梅毒六例

侯义亮 王新国 王振征

·病例报告·

口咽及扁桃体原发性梅毒六例

侯义亮1王新国2王振征3

目的： 观察口咽部梅毒组织病理学、血清学以及梅毒螺旋体免疫组化染色特点。方法： 运用鼻咽镜、组织学及免疫组化技术对6例口咽部梅毒进行光镜观察及免疫组化标记，并结合相关文献对其临床表现、组织形态和免疫组化特点等进行综合分析。结果： 6例患者男4例，女2例，平均年龄28.3岁。病损以黏膜红斑、白斑及糜烂为主, 也可见隆起的斑块伴浅溃疡。血清学检查均表现为RPR>1∶8(+)、TPPA(+)。组织学上在鳞状上皮下黏膜固有层内可见密集的浆细胞、组织细胞及淋巴细胞等炎症细胞浸润，构成肉芽肿样病变,并可见血管炎。免疫组化染色可见组织内散在分布的梅毒螺旋体。结论： 口咽及扁桃体原发性梅毒的组织学及病原学检查具有特异性，以口咽部黏膜红斑、白斑、糜烂或溃疡为首发症状的患者应引起耳鼻咽喉科医生重视，应想到梅毒的可能性并做相关病理学和病原学检查。

口咽部； 梅毒； 临床病理特征； 免疫组化

梅毒是一种由苍白密螺旋体(TP)引起的系统性性传播疾病，其典型的发生部位是生殖器，口咽喉部是性器官以外较为常见的发病部位，大部分为二期梅毒，具有较强的直接和间接传染的特点，因其发病较为隐匿，患者多隐瞒病史，易导致临床漏诊和误诊[1]。本文对6例口咽部梅毒进行病理形态学及免疫组化观察，结合相关文献进行复习与分析，旨在探讨该病的临床病理特征、诊断与鉴别诊断、治疗及预后。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2005年3月至2014年11月济南军区总医院(3例)、肥城矿业中心医院(2例)和济南金域医学检验中心(1例)，口咽梅毒患者共6例，男4例，女2例，平均年龄28.3(18～45)岁。6例患者均有2～4个月不同程度的口咽部疼痛不适，吞咽时疼痛明显加重，无发热、咳痰、咳血症状，均口服抗生素治疗，效果不佳。体检：2例患者右侧腭扁桃体和左侧扁桃体可见椭圆形溃疡，分别为：1.5 cm×1.0 cm和1.3 cm×0.8 cm,边界清晰,触诊呈软骨样硬度,溃疡边缘呈白色,稍高出扁桃体表面；溃疡基底部红白相间,未见明显渗出分泌物。双侧颌下可扪及多个肿大淋巴结,较大者约2.0 cm×1.5 cm,轻度触压痛。4例患者口咽部黏膜急性充血、水肿，双侧扁桃体II°肿大，呈乳头状增生，表面有白色假膜，会厌部充血；颌下及颈部淋巴结不同程度肿大、疼痛，腹股沟等全身其余区域淋巴结未见明显肿大；外生殖器、肛门及直肠检查未见明显异常。6例患者临床初诊以口咽溃疡伴颈部淋巴结炎、慢性扁桃体炎、口咽溃疡(癌待排)收入院。入院后4例患者行口咽部组织活检，2例行双侧扁桃体切除术，术后标本送病理检查。

1.2 检查方法

1.2.1 病理检查方法 所有手术切除标本及活检标本均经10%中性福尔马林液固定，常规脱水，石蜡包埋，3 μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision二步法，DAB染色。所用抗梅毒螺旋体抗体购自美国BIOCARE MEDICAL公司。免疫组化均设阳性和阴性对照，同时用Warthin-Starry银染色法对梅毒螺旋体进行观察，并与免疫组化染色结果进行对比分析。两种染色操作步骤及结果判读严格按说明书进行。

1.2.2 实验室检查 血清学检测运用酶联免疫法检测梅毒螺旋体对梅毒进行初筛，TP明胶颗粒凝集试验(TPPA)、快速血浆反应素试验(RPR)作为确诊试验；所用试剂均由厦门英科公司提供。

2 结果

2.1 纤维喉镜检查 口咽部充血、肿胀，局部可见小溃疡，扁桃体表面不光滑，略隆起于黏膜表面(图1)，双侧声带运动正常，闭合时有缝隙。

2.2 病理检查 眼观：4例活检组织分别为0.4 cm×0.4 cm×0.3 cm，0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm，0.4 cm×0.4 cm×0.2 cm和0.5 cm×0.3 cm×0.3 cm，灰红色，质韧；2例双侧扁桃体切除标本，大的2.3 cm×2.0 cm×1.8 cm，小的2.0×1.6 cm×1.5 cm，表面粗糙，局部见小溃疡，质韧。镜检：见鳞状上皮增生，棘层增厚，部分细胞水肿；可见炎性渗出物及中性粒细胞浸润，局部可见微脓肿形成。间质内纤维组织增生，可见成熟的浆细胞围绕小血管呈“袖套样”浸润，部分小动脉闭塞伴血管内皮细胞增生，管壁内可见浸润的中性粒细胞，呈血管炎病理改变(图2)。扁桃体表面炎性渗出物可致“假膜”形成，下淋巴滤泡增生。免疫组化染色：抗梅毒螺旋体免疫组化染色见淋巴细胞及浆细胞周围细胞间质内多量散在分布的梅毒螺旋体(图3)；warthin-staryr(w-s)银染色法也可见细胞间质内少量散在的梅毒螺旋体(图4)。

2.3 实验室检查 6例患者梅毒螺旋体抗体均阳性，RPR抗体滴度3例为1∶8，1例为1∶16，其余2例均为1∶32。入院血常规、肝功生化检查均未见异常。

2.4 病理诊断 4例诊断为口咽部梅毒，II期；2例诊断为口咽部梅毒I期伴双侧扁桃体化脓性炎。

图1 纤维喉镜示口咽部充血、肿胀，局部可见小溃疡 图2 鳞状上皮黏膜内大量浆细胞及淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见小血管炎(HE,×200) 图3 抗梅毒螺旋体免疫组化染色可见大量散在分布的梅毒螺旋体(EnVision二步法,×600) 图4 少量散在分布的梅毒螺旋体(warthin-staryr(w-s)银染色法，×1000)

3 讨论

3.1 临床特征 口咽梅毒与生殖器梅毒一样分为三期，耳鼻喉科就诊患者大多是I期的扁桃体附近的无痛性结节和溃疡或II期梅毒黏膜斑伴溃疡。文献报道II期梅毒患者约有22%～36.3%发生咽梅毒[2，3]。耳鼻喉科梅毒中以咽梅毒为好发，可能的感染途径有:①直接接触;②生殖器梅毒的血源播散；③梅毒患者输血传播。有文献报道[4]，I期咽部梅毒好发于扁桃体，亦称扁桃体硬下疳，占生殖器外硬下疳的7.5%。表现为一侧扁桃体肿大，质硬，无痛性结节，表面可见溃疡或白膜，症状较轻，一般不发热，常有颈部淋巴结肿大。II期口咽梅毒一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周，80%～95%的患者可出现黏膜损害[5]，最典型的损害为梅毒斑，好发于唇、颊、舌部黏膜、悬雍垂、软腭及扁桃体等处，梅毒斑初期呈潮红伴水肿，随后边界逐渐清楚并形成弧状，出现疼痛的匍匐性溃疡，表面常有白色伪膜，类似蜗牛爬过的痕迹或酷似AgNO3烧灼样外观[6，7]，如临床缺乏相关经验，易误诊为慢性咽炎、扁桃体炎及溃疡等。本组6例患者均仅出现口咽部损坏及扁桃体溃疡伴颌下淋巴结肿痛，而不伴皮肤和外生殖器病变，加之问诊病史不详及患者隐瞒不洁性交史，仅根据临床症状而最初误诊为口咽溃疡及急性化脓性扁桃体炎，随后通过病变组织活检结合梅毒血清学检查最终得以确诊。因此，临床上如果发现咽喉部黏膜白斑、糜烂、红肿伴有颌下淋巴结肿痛患者，要考虑是否有梅毒的可能性，应认真询问病史，必要时取组织活检并做RPR及TPPA血清学试验进一步确诊。

3.2 病理学特征 上皮细胞间及血管周围均可见大量螺旋体，上皮层内浸润的炎症细胞以中性白细胞为主，固有层以浆细胞及组织细胞为特征[8]。本组病例组织切片梅毒抗体免疫组化染色在固有层细胞间质内可见多量散在分布的棕褐色梅毒螺旋体。而warthin-staryr(w-s)银染色法与免疫组化染色结果相比，病变组织中梅毒染色体阳性率低，染色强度弱。

3.3 诊断及鉴别诊断 口咽喉部梅毒的诊断主要依据性接触史、典型的临床表现及实验室检查。由于口咽部是梅毒少见的发病部位，加之目前抗生素的广泛应用，使临床症状和体征不典型，导致临床早期诊断比较困难，且必须与口咽部结核、真菌感染、急性化脓性扁桃体炎、咽峡炎、口咽部溃疡、鳞状细胞癌以及淋巴瘤等疾病相鉴别。这些病变各有其临床病理学特点,当临床难以鉴别时, 依靠相应病原学检查及病理学检查可鉴别。当病变处组织活检病理检查发现有小血管炎、组织内大量浆细胞、淋巴细胞浸润，特别是在小血管周围呈“袖套样”浸润时，应详细询问患者病史，及时做血清学检查以明确诊断，避免漏诊。抗梅毒螺旋体免疫组化染色在镜下也可直观清晰的观察到病变组织中的梅毒螺旋体，具有高度特异性和敏感性。本组6例标本抗梅毒螺旋体免疫组化染色均呈阳性，与血清学实验结果高度一致，最终均确诊为口咽部梅毒。梅毒的确定诊断主要依靠对病变组织或渗出物中梅毒螺旋体的检查, 其中以免疫组化染色法为最佳, 以WS 法最为常用。当梅毒螺旋体检查和血清试验均为阳性结果时，即使患者否认不洁接触史和感染机会亦可确定诊断。

3.4 治疗及预后 梅毒确诊后及早进行规范治疗预后良好，早期梅毒经过充分、足量的治疗后约90%的患者可以治愈[9]。治疗梅毒的首选药物是青霉素，对青霉素过敏者可选用头孢曲松钠、四环素类和红霉素类药物,也可取得理想疗效[10]。本组6例患者确诊后均进行“驱梅”治疗2周,同时对患者配偶性伴进行防治教育和检查治疗。6例患者均在治疗第2周后口咽喉部症状消失，颈部淋巴结无肿痛。査体示口咽扁桃体溃疡面已愈合，出院前复査喉镜示口咽病变完全消失，病损处黏膜恢复正常，复査快速血浆反应素试验(RPR)已转为阴性。出院后每3个月复查RPR，结果均为阴性，口咽部检查均正常，临床症状未见复发，密切随访中。

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(收稿：2016-05-16 修回：2016-06-06)

Clinicopathologic features of syphilis in oropharynx: report of 6 cases and literature review

HOUYiliang1,WANGXinguo2,WANGZhenzheng3.

1.DepartmentofPathology,TheCenterHospitalofFeichengMineralGroupCompany,Feicheng271608,China; 2.JinanKingmedCenterforClinacalLab,Jinan250101,China; 3.DepartmentofPathology, 456thHospitalofPLA,Jinan250031,China

WANGZhenzheng,E-mail:zhenzhengw456@163.com

Objective: To investigate the features of the histopathologyand serologyof syphilis in oropharynx and the immunohistochemical staining characteristics of treponema pallidum. Methods: Six syphilis patients in oropharynx were analysed by means of epipharyngoscope, histopathology, immuno-histochemistry and serology. Furthermore, the features of clinical presentation, histology, and immunohistochemistry of those patients were generally analysed combined with the related literatures.Results: The average age of ten rolled patients was 28.3 years. Erythema, leukoplakia, and erosion of mucous membrane were the main presentation, and the protruding plaque was also noted. The serologic examination showed RPR>1∶8(+), TPPA(+). Histologic examination demonstrated the infiltration of massive plasma cells, histocytes, and lymphocytes in the lamina propria of mucous membrane underlying the squamous epithelium layer, constituting the granulomatous pattern. The vasculitis was also present. The scattered Micropironema pallidum was detected by immunostaining. Conclusion: The features of the histopathology and serology of syphilis in oropharynx mucosa had its specific characteristics, and the primary lesions of erythema, leukoplakia and erosion or ulcers in oropharynx should be attracted attention by the otolaryngology doctors, and the potential diagnosis of syphilis should be thought and confirmed by pathological and pathogenic examination.

oropharynx; syphilis; clinicopathologic features; immunohistochemistry

1山东省肥城矿业中心医院病理科，肥城,271608 2济南金域医学检验中心，济南,250101 3解放军第456医院病理科，济南,250031

王振征，E-mail:zhenzhengw456@163.com