内镜黏膜下剥离术在消化道黏膜下肿瘤治疗中的疗效研究①

周震萍

(江苏省泰州市人民医院消化内科，江苏 泰州 225300)



内镜黏膜下剥离术在消化道黏膜下肿瘤治疗中的疗效研究①

周震萍

(江苏省泰州市人民医院消化内科，江苏 泰州 225300)

目的：观察临床应用内镜黏膜下剥离术在消化道黏膜下肿瘤治疗中的疗效。方法：选取2014年9月至2015年10月诊治的104例消化道黏膜下肿瘤患者，按随机分为对照组和观察组各52例，对照组患者给予内镜黏膜下切除术(EMR)，观察组患者应用内镜黏膜下剥离术(ESD)，对比分析两组患者治疗后的临床疗效。结果：两组患者手术时间比较对照组少于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)，病灶直径比较对照组小于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者病灶整块切除率、纵向切缘阴性率、横向切缘阴性率、治愈性切除率比较观察组均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：临床应用内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤病灶切除更彻底，安全性较高，可在临床推广应用。

内镜黏膜下剥离术； 消化道肿瘤； 黏膜下； 内镜黏膜下切除术

我院近年来应用内镜下黏膜下剥离术治疗SMT取得了理想效果，本研究旨在对相关资料进行整理，并对其治疗效果进行研究分析，以为此后的治疗提供参考，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2014年9月至2015年10月在我院进行诊治的104例消化道黏膜下肿瘤患者，按随机分层分组法分为对照组和观察组各52例，所有患者均经病理检查确诊。其中对照组男29例，女23例；年龄45～67岁，平均年龄(55.6±3.2)岁；肿瘤部位包括食道肿瘤13例，直肠肿瘤12例，结肠肿瘤12例，胃肿瘤15例；组织分型包括肌层8例，黏膜肌层22例，黏膜下层22例。观察组男28例，女24例；年龄44～67岁，平均年龄(55.3±3.0)岁；肿瘤部位包括食道肿瘤14例，直肠肿瘤11例，结肠肿瘤13例，胃肿瘤14例；组织分型包括肌层10例，黏膜肌层21例，黏膜下层21例。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位及组织分型等一般资料方面均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准:①患者年龄>18岁；②无手术禁忌症；③患者依从性好，可配合手术及术后恢复治疗；④无精神系统病变；⑤患者及家属知情同意，签署知情同意书；⑥排除妊娠或哺乳期妇女；⑦排除较严重的心肝肾功能障碍患者；⑧排除血液系统或消耗性病变患者；⑨排除术后转院患者；⑩排除不能遵医嘱治疗患者。

1.3 手术方法

1.3.1 手术器械:电子胃镜和肠镜均选用Olympus GIF260Z型号，探头为EUM200超声探头。

1.3.2 对照组:对照组应用EMR治疗，具体方法包括：①术前准备:常规凝血、肝肾功能、血常规等检查，术前禁水、禁食，患者侧卧位，全身麻醉，建立静脉通道，实时监测各项生命体征变化；②标记:进一步内镜检查确定病变范围、部位，明确后应用氩气刀沿病灶外缘5mm进行范围标记；③黏膜下注射:于标记点外侧行多点黏膜下注射，注射药物为靓胭脂和甘油果糖，直至可见病灶抬起为止；④切除病灶:利用透明帽将病灶吸入，随后给予内镜下圈套电切和电凝止血术，并根据病灶大小做一次或多次切除；⑤创面处理:对创面出血行凝固治疗，上消化道场面喷洒硫糖铝胶进行保护，直肠创面则应用太宁栓剂肛塞保护创面。

1.3.3 观察组:观察组患者应用ESD治疗，其麻醉、标记及黏膜下注射同对照组，随后为①切开黏膜：应用针型切开刀沿标记点切开病灶外侧缘黏膜；②剥离病变：应用头端屈曲针型切开刀自病灶下方开始剥离，在此过程中需根据情况进行多次黏膜下注射创面处理同对照组。

1.3.4 术后处理:将切除病灶平铺于泡沫板上并应用大头针固定，尽量保证标本外周标记完整，记录标本大小，将其浸泡于甲醛溶液送检。术后禁食，给予抑酸药物，行静脉补液等常规治疗，随时观察患者生命体征及生理指标变化，对发生的并发症进行及时处理。术后3个月复查，观察创面愈合状况。

1.4 观察指标:对比分析两组患者的手术时间、病灶大小、病灶切除情况及并发症发生情况。病灶切除情况分为[1]：①整块切除:病灶整块切除，获得完整的单块标本；②横向切缘阳性:标本固定后每2mm垂直切片侧切缘发现肿瘤细胞浸润；③纵向切缘阳性:标本固定后每2mm垂直切片基底切缘发现肿瘤细胞浸润；④治愈性切除:横纵向切缘均显示阴性，黏膜下浸润距黏膜肌层<500mm，无血管和淋巴管侵犯。

2 结 果

2.1 手术时间及病灶大小比较:两组患者手术时间比较对照组少于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)，病灶直径比较对照组小于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)，≥4cm及≤2cm的病灶比较两组间也具有差异，差异具有统计学意义(P<0.05)，有统计学意义。见表1。

2.2 病灶切除情况比较:两组患者病灶整块切除率、纵向切缘阴性率、横向切缘阴性率、治愈性切除率比较观察组均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 并发症发生情况比较:两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者手术时间及病灶大小情况比较n(%)

表2 两组患者病灶切除情况比较n(%)

表3 两组患者并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

从上世纪80年代起，随着内镜治疗器械的不断开发和新技术的逐步开展，消化道镜发现的绝大部分肿瘤病变可以实现内镜下切除，即内镜黏膜切除术(EMR)，而不再需要外科手术治疗，这一方法相对于传统外科的消化道肿瘤切除术，在提高患者生活质量上具有绝对优势，因此得到了广泛应用。但EMR很难整块切除大于20mm的病变，这些病变往往需要分两到三次才能完整切除[2]。而多次切除的结果会由于边缘的灼伤和多块病变，很难对病变范围进行确切的病理评估。临床切除肿瘤的完整性十分重要，因为某些类型的早期消化道癌变会多处向深部生长，如果圈套切除的边缘恰好在深部生长的部位，切除下来的病变破碎，就无法准确判断肿瘤是否有深部浸润[3]。

ESD在临床操作中主要包括以下3个步骤：黏膜下注射液体使肿瘤抬高、肿瘤周边黏膜的预切除、肿瘤黏膜下层结缔组织的切除。其中顺利切开病变周围黏膜是ESD治疗成功的关键步骤，沿标记点或标记点外侧边缘应用针形切开刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜。笔者常规使用Hook刀顺时针方向沿黏膜下层切开黏膜，口侧或肛侧端刀尖左右方向，两侧刀尖向上，以免损伤肌层造成穿孔。当肿瘤四周充分切开后，若肿瘤较小，可使用圈套器剥离切除病灶，若肿瘤较大或肿瘤部位伴有溃疡形成，则必须进行ESD。

本研究比较了EMR、MSD两组患者治疗方案的临床疗效，结果发现，ESD组患者病灶整块切除率、纵向切缘阴性率、横向切缘阴性率、治愈性切除率均较EMR组患者高，提示ESD较EMR具有切除范围广、病灶切除完整等优势。但相对于EMR，ESD步骤复杂，操作时间长，所涉及的器械较多，技术要求也较高，本研究结果也显示，ESD组患者平均手术时间明显长于EMR组，因此，在临床实际治疗中，应根据患者病灶切除部位大小及手术医师专业水平等情况合理选择手术方案，以保证手术效果。在并发症方面，EMR、ESD两组患者发生率比较并无明显差异(P>0.05)，显示ESD手术安全性与EMR相当。但需要注意的是，ESD黏膜下剥离的难易程度直接影响了手术疗效和安全性，其与手术病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关，若肿瘤位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门或下部胃体小弯侧则操作较为困难，此时可能增加穿孔或出血的风险。术中一旦发生穿孔，应用金属止血夹自穿孔两侧向中央缝合裂口后继续剥离病变，也可先行病变剥离再缝合裂口。对于术中出血则可使用各种切开刀、热活检钳或止血夹等治疗，切割过程中应及时发现裸露血管病及时对之进行预防性止血，预防性出血比止血更关键。

[1] 石磊，陈平，朱海杭，等.内镜黏膜下剥离术及其衍生术在治疗胃黏膜下肿瘤中的应用[J].实用临床医药杂志,2015,19(3):57～59.

[2] 张健，康倩，汤珊，等.内镜黏膜下剥离术治疗不同部位消化道早癌及癌前病变的临床研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(8):957～960.

[3] 白顺滟，肖思洁，吴俊超，等.内镜黏膜下剥离术和黏膜切除术治疗早期胃癌的临床对比分析[J].中国内镜杂志,2014,20(8):873～877.

① 【基金项目】江苏省科学基金，(编号：2010GXJS030)

1006-6233(2016)12-2047-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.046