脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块分析及其对患者复发的影响①

陈彩华, 郑叶祥，查达珍，郑志雄

(福建医科大学附属闽东医院神经内科, 福建 福州 355000)



脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块分析及其对患者复发的影响①

陈彩华, 郑叶祥，查达珍，郑志雄

(福建医科大学附属闽东医院神经内科, 福建 福州 355000)

目的：研究脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块(CAP)及其对患者复发的影响。方法：选择从2014月1月至2015年12月在医院就诊的急性脑梗死(ACI)患者262例纳入本次研究，其中检出斑块组180例，未检出斑块组82例；初发患者213例，复发患者49例。随访3个月，对比各组患者的复发情况，分析患者斑块与脑梗死复发的关系，对比斑块组与无斑块组临床相关指标，分析影响斑块形成的危险因素。结果：斑块组的复发率高于无斑块组，复发时间短于无斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)。非易损斑块组的复发率低于易损斑块组，复发时间长于易损斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)。初发患者及复发患者的斑块均以BIF更为多见，且左侧较右侧更多，差异有统计学意义(P<0.05)。斑块组的年龄、高血压、糖尿病以及高血脂的比例高于无斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)。依据Logistic回归分析法评价发现，影响斑块形成的危险因素有年龄和高血压，以及糖尿病和高血脂。结论：CAP可导致ACI患者更易复发，特别是易损斑块者，更应引起临床关注。

脑梗死； 颈动脉； 粥样硬化斑块

本文通过研究分析急性脑梗死(Acute cerebral infarction，ACI)患者颈动脉粥样硬化斑块(Carotid atherosclerotic plaque，CAP)分析及其对患者复发的影响，目的在于更好地辅助临床诊断及治疗，现报道如下，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择从2014月1月至2015年12月在我院就诊的ACI患者262例纳入本次研究。男156例，女106例；年龄43～84岁，平均(63.94±2.37)岁；病程2～30h，平均(13.64±2.56)h。检出斑块组180例，未检出斑块组82例；初发患者213例，复发患者49例。纳入标准：①满足WHO关于ACI的相关诊断标准[1]；②经头颅CT或MRI诊断证实。排除标准：①因心房纤颤或感染型心内膜炎导致的脑栓塞；②患者均未发现凝血功能的障碍。本次研究已获得患者或家属的签字同意，并由医院的伦理委员会授权批准。

1.2 研究方法

1.2.1 颈动脉检查:为患者在入院48h使用产自美国GE公司的vivid 7 Dimension型彩超仪进行检查，取患者的仰卧位，将双肩垫枕，使头颈微微后仰暴露出颈部，将头转往对侧亦或是正中位。设置探头的频率为10MHz，自锁骨内侧横向探查患者的颈动脉，而后使探头顺其走向朝头部移动，分节段自前、侧、后等方向依次观察患者的双侧颈总动脉的主干和分叉处，及颈内、外动脉以及椎动脉横、纵轴的实时图像。其中颈动脉的内膜中层厚度若超过1.2mm，即可认为斑块形成。易损斑块：显示的斑块在管腔中突出，且呈现均匀低回声，亮度和血液类似，未伴有声影。非易损斑块：显示的斑块表现为增强回声，且亮度高于管腔外壁，伴有明显的声影；混合斑块：显示的斑块表现为不均匀性回声，且强、等、低回声互相混杂。

1.2.2 血生化指标测定:为患者在入院次日晨间检测血压，抽取空腹静脉血约6mL，测定血糖，并利用酶法测定血脂，通过循环酶法测定同型半胱氨酸(Hcy)。将血胆固醇水平>5.18mmoL/L记为高脂血症，将血Hcy水平>15.0μmoL/L记为高Hcy血症。

1.3 观察指标:随访3个月，对比各组患者的复发情况，分析患者斑块与脑梗死复发的关系，对比斑块组与无斑块组临床相关指标，分析影响斑块形成的危险因素。

2 结 果

2.1 各组患者的复发情况对比:斑块组的复发率高于无斑块组，差异有统计学意义(χ2=6.283，P=0.012)；复发时间短于无斑块组，差异有统计学意义(t=4.683，P<0.001)。易损斑块组、非易损斑块组以及混合斑块组三组间的复发率差异有统计学意义(χ2=6.291，P<0.001)。非易损斑块组的复发率低于易损斑块组，差异有统计学意义(χ2=11.071，P<0.001)。非易损斑块组与混合斑块组，以及易损斑块组与混合斑块组的复发率差异无统计学意义(χ2=3.717，2.390；P=0.054,0.122)。易损斑块组、非易损斑块组以及混合斑块组三组间的复发时间差异有统计学意义(F=5.828，P<0.001)。非易损斑块组的复发时间长于易损斑块组，差异有统计学意义(q=3.160，P<0.05)。非易损斑块组与混合斑块组，以及易损斑块组与混合斑块组的复发时间差异无统计学意义(q=2.231，2.195；P>0.05,>0.05)。见表1。

2.2 患者斑块与脑梗死复发的关系分析:初发患者及复发患者的斑块均以BIF更为多见，且左侧较右侧更多，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 斑块组与无斑块组临床相关指标的对比:斑块组的年龄、高血压、糖尿病以及高血脂的比例高于无斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)，斑块组的男性和高Hcy血症的比例与无斑块组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 各组患者的复发情况对比

表2 初发患者与复发患者的斑块分布位置n(%)

注：CCA为颈总动脉，BIF为颈总动脉的分叉处，ICA为颈内动脉的起始段

2.4 影响斑块形成的危险因素分析:Logistic回归分析发现，影响斑块形成的危险因素有年龄、高血压、糖尿病和高血脂，见表4。

表3 斑块组与无斑块组临床相关指标的对比

表4 影响斑块形成的危险因素分析

3 讨 论

AS为造成脑梗死的重要病因，其以脂质代谢功能障碍作为病变基础，病变通常自动脉内膜开始，经过脂质以及负荷糖等积聚、出血以及血栓形成等过程，导致纤维组织出现增生以及钙质沉着等现象，并使得动脉逐步蜕变和钙化，最终引起动脉壁增厚和变硬，且伴有血管腔狭窄。颈部AS为一种常见的AS类型，而CAP为颈动脉发生AS的直接病变表现。CAP的好发位置为颈总动脉分叉部位，多项研究显示[2]，CAP和脑梗死发病密切相关。同时，经调查发现[3]，多数脑梗死患者合并患有CAP，进一步证明CAP对脑梗死发病存在重要影响。CAP引起脑梗死发生的主要机制在于，斑块增大造成颈动脉狭窄并导致颅内低灌注现象，同时斑块易脱落并形成栓子，进而引发颅内动脉栓塞。因此，CAP具有一定危害性，可能是引发脑梗死的一项致病因素，逐渐受到越来越多的关注。有报道也提倡临床需重视脑梗死患者GAP存在情况，并通过对GAP进行形态学测定来对其危害性进行评价[4]。那么，GAP是否会引发脑梗死病情加重，并引起其复发，期间具有何种联系，目前尚无确切定论，仍需继续研究。

本文研究发现，斑块组的复发率明显高于无斑块组，复发时间明显短于无斑块组，而非易损斑块组的复发率明显低于易损斑块组，复发时间明显长于易损斑块组，这符合国外Kim等的报道结果。提示存在斑块的脑梗死患者往往更易复发，且复发时间更短。原因在于CAP自身性质可间接反映患者脑血管病变情况，方便判断其继续病变危险性以及评估预后效果，对预测复发情况起到关键提示作用。其原因在于，颈动脉为人体重要血管，负责将心脏血液输送至大脑以及头部各个位置。而CAP会造成颈动脉发生狭窄性病变，部分狭窄位置甚至发展为完全性闭塞状态，直接影响脑部血液灌注，导致大脑缺氧并引发脑梗死复发。同时，CAP脱落或者破裂等会造成微血栓脱落现象，造成颅内动脉栓塞发生，进而加重患者病情，并增大脑梗死复发几率。此外，在超声应用多普勒对脑梗死患者CAP筛查过程中发现，低回声斑块和高回声斑块相比较拥有更高含量的脂质和更低含量的纤维帽，根据组织学原理进行分析，斑块脂质含量较高则发生出血几率更大，意味着高脂质含量的斑块更容易发生破裂。同时，本文研究还显示，初发患者及复发患者的斑块均以BIF更为多见，且左侧较右侧更多，原因可能和患者的脑部血流动力学变化等因素有关，由于此类区域的管腔血流通常较为缓慢，容易形成湍流，致使脂质较易在此处沉积，往往容易成为斑块的好发部位。

CAP形成和AS具有相同机制，并且受到多方面因素影响，本文通过回顾性分析对比我院以往脑梗死病例相关资料发现，影响斑块形成的危险因素有年龄、高血压、糖尿病和高血脂，其中对于年龄>60岁脑梗死患者，其CAP发生率显著高于低龄患者。同时，合并高血压者发生CAP的几率更大，主要原因为当患者血压持续处于高水平状态时，其血流会加大对动脉牵拉作用，进而提高动脉紧张程度，使得血管弹性成分过度疲劳甚至断裂，易造成血管内膜受损并形成斑块。而高血脂患者同样具有较高CAP发病率，其原因在于胆固醇为CAP的重要成分，因此，大量胆固醇沉积于颈动脉内皮受损位置，则会导致斑块形成。

[1] 郝秋艳,宋晴,杨素静,等.复发性脑梗死与UA、ox-LDL、MMP-9水平及颈动脉斑块的相关性分析[J].河北医科大学学报,2015,36(9):1097～1099.

[2] Psychogios K, Stathopoulos P, Takis K,et al.The pathophysiological mechanism is an independent predictor of long-term outcome in stroke patients with large vessel atherosclerosis[J].Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(11):2580～2587.

[3] 邓芬.脑梗塞与颈动脉粥样硬化相关性探讨临床研究[J].临床和实验医学,2012,11(20):1641～1641,1643.

[4] Kim JM, Jung KH, Chu K,et al.Atherosclerosis-related circulating microRNAs as a predictor of stroke recurrence[J].Transl Stroke Res,2015,6(3):191～197.

Analysis of Carotid Atherosclerotic Plaque in Patients with Cerebral Infarction and its Effect on Patients with Recurrence

CHENCaihua,ZHENGYexiang,CHADazhen,etal

(TheAffiliatedMindongHospitalofFujianMedicalUniversity,FujianFuzhou355000,China)

Objective: To study carotid atherosclerotic plaque in patients with cerebral infarction and its effect on patients with recurrence. Methods: 262 patients with acute cerebral infarction (ACI) admitted in the hospital from January 2014 to December 2015 were selected as objects, the detection of plaque group 180 cases, 82 cases were not detected in plaque group; 213 cases of primary patients, 49 cases of patients with recurrence. After 3 months of follow-up, the recurrence of patients were compared, analysis of the relationship between plaque and cerebral infarction recurrence, compared with plaque group and no plaque group related clinical indicators, analysis of risk factors for plaque formation. Results: The recurrence rate of plaque group was significantly higher than that of non plaque group, the recurrence time was significantly shorter than non plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The non vulnerable plaque group relapse rate was significantly lower than that of vulnerable plaque group, the recurrence time was significantly longer than the vulnerable plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Patients with primary and recurrent patients with BIF plaques were more common, and more in left than in the right side, the difference was statistically significant (P < 0.05). The age, high blood pressure, diabetes and high blood lipids of the plaque group were significantly higher than those without plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). According to the Logistic regression analysis, the risk factors of plaque formation were age and hypertension, diabetes and high blood fat. Conclusion: CAP can lead to ACI patients more prone to relapse, especially vulnerable plaque, but also should cause clinical attention.

Cerebral infarction; Carotid artery; Atherosclerotic plaque

① 【基金项目】福建省自然科学基金项目编号，(编号：2016J01659)

1006-6233(2016)12-1939-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.002