腹腔镜阑尾切除术三种阑尾残端处理方式的比较

牛 旭

(首都医科大学附属北京潞河医院普外科，北京 通州区 101100)



腹腔镜阑尾切除术三种阑尾残端处理方式的比较

牛 旭

(首都医科大学附属北京潞河医院普外科，北京 通州区 101100)

目的：回顾性分析腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy ，LA)三种阑尾残端处理方式的安全性和可靠性。方法：选择接受LA治疗的急性阑尾炎患者共152例，根据术中阑尾残端处理的方式分为腔镜下荷包包埋组(A 组79例)、单纯丝线双重结扎组(B组42例)、Hemolock夹毕组(C组31例)，对比三个组的手术时长、手术过程中的出血量、术后肠道功能恢复所需时间、手术并发症发生率、总住院时间等。结果：三组患者手术过程顺利，无中转开腹，术后无严重并发症出现。单纯双重丝线结扎阑尾根部组手术时间短于荷包缝合包埋组和Hemolock夹毕组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；相对于Hemolock夹毕组，荷包包埋组和单纯双重丝线结扎组的肠功能恢复时间及所需住院时长较短，对比差异有统计学意义(P<0.05)；而三组手术中的出血量及并发症方面比较差异无统计学意义。结论：腹腔镜阑尾切除术(LA)中三种阑尾根部的处理方式均是安全可靠的，手术的处理方法可根据患者的经济状况、操作者对术式的熟练程度及患者自身身体条件如阑尾位置、阑尾根部水肿情况，腹壁的厚度、炎症粘连程度等来决定。

腹腔镜； 阑尾切除术； 残端处理

笔者回顾总结分析本院于2014年10月至2015年12月期间行腹腔镜下阑尾切除术中最常用的三种阑尾残端处理方式的利弊。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择152例本院2014年10月至2015年12月期间行腹腔镜下阑尾切除术的患者。根据阑尾残端处理方式分为腔镜下荷包包埋组(A组79例)、单纯丝线双重结扎组(B组42例)、Hemolock夹毕组(C组31例)。A组男43例，女36例，年龄11～79岁，平均(43.2±13.8)岁，急性化脓性阑尾炎22例，急性单纯性阑尾炎51例，急性坏疽性阑尾炎6例；B组男24例，女18例，年龄17～68岁，平均(39.5±15.7)岁，急性化脓性阑尾炎18例，急性单纯性阑尾炎20例，急性坏疽性阑尾炎4例；C组男14例，女17例，年龄22～69岁，平均(33.7±13.2)岁，急性化脓性阑尾炎14例，急性单纯性阑尾炎4例，急性坏疽性阑尾炎13例。三组患者性别分布、年龄无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法：对全部患者施行气管插管全麻术，在平卧位于脐上缘或左侧缘处取一长约1.0cm的手术切口，通过10mmTrocar穿刺，然后注入CO2以建立气腹，并使腹内压力保持在12～14mmHg左右。A组：术前嘱患者排尿或导尿处理。于切口下放置腹腔镜后，于镜下探查全腹腔及阑尾、阑尾周围组织的粘连情况，在腹腔镜监视下在双侧髂前上棘偏内3.0cm、偏下2cm处分别各做一5mm及10mm的手术切口，Trocar分别穿刺后，将肠钳放置进去并探查阑尾及周围组织。确诊阑尾炎诊断明确后，即将患者体位进行调整，取左侧倾斜卧位，抬高其脚部使呈头低脚高态。向左推动末段回肠，沿结肠带向下直至找到阑尾，电钩住游离阑尾周围粘连处并使用无损伤抓钳展开阑尾系膜，分离钳穿过阑尾系膜根部无血管区，带一段长10cm的3-0强生可吸收线，采用腹腔镜下打结法将阑尾系膜双道结扎，并在阑尾壁附近处电钩切断阑尾系膜。在阑尾根部用3-0强生可吸收线结扎阑尾1次，距根部约0.5cm处切除阑尾，直接电凝钩仔细灼烧残端阑尾黏膜，用3-0强生可吸收线荷包包埋阑尾残端；B组：同上述方法经脐建立气腹及腹腔镜探查，在阑尾根部用4号强生慕丝线双道结扎阑尾，在距离根部约0.5cm的地方将阑尾切除，并直接对残端阑尾黏膜行电凝钩灼烧；C组：同上述方法经脐建立气腹及腹腔镜探查至找到阑尾，同样使用无损伤抓钳展开阑尾，用与A组相同的方法处理阑尾系膜及游离阑尾直至根部，阑尾根部上1～2枚可吸收生物夹夹闭残端，将阑尾残端剪断，并将残端阑尾黏膜用电凝钩仔细灼烧。完成以上步骤之后，将阑尾放置标本袋内，从脐部切口取出，判断阑尾病理类型，并根据对其根部的处理情况决定是否需要留置腹腔引流管。术后密切关注引流情况，可适时拔除引流管。术后2～3d后即可进食少量流食，并给予相应的抗感染及补液治疗，以使术后无腹腔残留感染、切口感染及发热等情况发生，按时复查血常规，待白细胞恢复正常后即可停止抗感染治疗。

1.3 观察指标：共术时长、手术过程中的出血量、术后肠道功能恢复所需时间、手术并发症发生率、总住院时间五项指标。

2 结 果

三组共152例诊断为急性阑尾炎患者，术中顺利，无中转开腹。中所见结合病理诊断为急性化脓性阑尾炎44例，急性单纯性阑尾炎85例，急性坏疽性阑尾炎23例；术后并发症5例：腔镜下荷包包埋组切口感染2例，单纯丝线双重结扎组腹腔脓肿1例，Hemolock夹毕组2例均为切口感染。对切口感染的患者需要加强切口局部的引流换药，直至术后两周内切口均愈合；而腹腔脓肿的患者因脓肿局限，未引起弥漫性腹膜炎，术后1周时予以腹腔脓肿穿刺引流，同时抗炎、补液等治疗后好转，所有患者均治愈出院。

B组手术时间短于A组和C组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；而A组与C组手术时间比较差异无统计学意义；C组在肠功能恢复时间、住院时间上要长于A组和B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，A组和B组之间无差异；三组的术中出血量、严重并发症方面比较差异无统计学意义。见表2。

表2 三组患者观察指标结果比较

注:与单纯双重结扎组比较,*P<0.05;与Hemolock夹闭组比较△P<0.05

3 讨 论

急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，终生发病风险约7%～8%，而保守治疗急性阑尾炎只可部分缓解病人痛楚，较易反复发作、经久不愈，最终都回归手术切除阑尾的方法来将其彻底治愈。因此阑尾切除一直被奉为治疗阑尾炎的最佳方法[1]。

近年来，由于腹腔镜外科发展迅猛，阑尾炎的诊断和治疗手段有了极大提高，尤其在与其他急腹症的鉴别诊中起了重要作用。 无论是否伴有穿孔，对急性阑尾炎来说腹腔镜下手术都比传统的开腹手术有更明显的优势，体现在其安全性提高、创口小、外观美观、术后并发症较少、死亡率低、所需住院时长较短等方面，患者满意度高，尤其适用于儿童和肥胖患者，也同样为老年急性阑尾炎患者的推荐治疗手段[2]。笔者就职的医院将腹腔镜下手术推荐为非妊娠阑尾炎患者的常规术式。

无论腹腔镜手术还是传统的开腹手术，都需着重留意对阑尾根部和系膜的处理。目前有较多对阑尾根部的处理方法及结扎的手术材料种类，如常见的丝线结扎、丝线缝扎、荷包包埋残端、套扎线套扎(Endo-loop)、钛夹、Hemolock夹闭等，另外有于腹腔镜下使用直线切割闭合器将阑尾系膜和末端切断的方式，可将阑尾根部和系膜一并处理，使手术时长缩短。M Raki等报道使用腹腔镜下切割闭合器可减小后肠梗阻及切口感染的发生率，但其由于价格昂贵，国内对其应用依旧相当有限。

使用生物夹、Hemolock夹、钛夹等材料夹闭阑尾根部可简化手术，无疑试用于初学者。有人认为Hemolock结扎锁远端特殊的锁扣装置可预防滑脱，从而可避免可吸收生物夹脱落。相对而言，直接用丝线缝合结扎阑尾根部的方式虽然价格低廉，但对术者的镜下打结技术要求较高，否则较易因技术原因或阑尾根部水肿导致结扎不牢固，从而发生粪瘘等术后并发症。因为Endo-loop套扎术不易受阑尾炎症和粘连等影响，目前为处理阑尾根部常见的方式，而它相较Hemolock结扎锁操作难度略高，此外价格也较为昂贵[3]。

此次研究，三组患者的术者均为有5年以上腹腔镜操作经验、具熟练操作技能的医师，采用的均为本院常见的阑尾残端处理方式。而三组患者的各项临床指标结果对比表明，A组与C组手术时长比较差异无统计学意义，但均明显长于B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，考虑与A组在进行荷包包埋时延长了手术时间，而C组患者腹腔阑尾炎症较重，处理相对困难、腹杂，由此延长了手术时间，也因此C组的肠功能恢复时间、住院时间相比A组和B组较长；但是三组患者在术中出血量和严重并发症方面比较差异均无统计学意义。

[1] 乔唐,蒋国庆,陈平,等.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的对比研究[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(12):1327～1329.

[2] 张星,陈文忠,华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较[J].中国微创外科杂志,2013,13(2):139～141.

[3] Raki M, Juki M, Pogoreli Z, et al. Analysis of endoloops and endostaples for closing the appendiceal stump during laparoscopic appendectomy[J].Surgery Today, 2014, 44(9):1716～1722.

1006-6233(2016)12-2043-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.044