康柏西普联合玻璃体切割治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床研究①

戴常明, 王文奇, 李超鹏, 刘庆淮

(1.南京医科大学附属淮安第一医院眼科, 江苏 淮安 223300 2.南京医科大学第一附属医院, 江苏 南京 210029)



康柏西普联合玻璃体切割治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床研究①

戴常明1,2, 王文奇2, 李超鹏2, 刘庆淮2②

(1.南京医科大学附属淮安第一医院眼科, 江苏 淮安 223300 2.南京医科大学第一附属医院, 江苏 南京 210029)

研究康柏西普联合玻璃体切割治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿(DME)的临床效果。方法:选择从2010年7月至2015年6月在医院接受治疗的弥漫性DME患者52例进行研究。依据简单随机分组法分为观察组以及对照组，各26例，两组患者均给予玻璃体切割手术进行治疗，观察组则在此基础上予以康柏西普治疗，3个月后比较两组的血清C反应蛋白(CRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、血管内皮生长因子(VEGF)的水平。两组治疗前后测定黄斑中央区的厚度(CMT)，脉络膜新生血管(CNV)的面积，通过眼压计检测眼内压(IOP)，对比治疗前与治疗后1个月、3个月、6个月及12个月时的视力。结果:治疗后两组的VEGF、CRP、CMT、CNV及IOP均低于治疗前，且观察组均低于对照组同期，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后12个月时观察组的视力高于治疗前以及对照组同期视力，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:康柏西普与玻璃体切割手术联合治疗弥漫性DME疗效确切，还可有效改善患者的视力功能，值得给予推广。

康柏西普； 玻璃体切割； 弥漫性； 糖尿病黄斑水肿

本文通过研究分析康柏西普与玻璃体切割治疗弥漫性DME患者的临床疗效，目的在于为临床治疗提供更好的可选方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择从2010年7月至2015年6月在医院接受治疗的弥漫性DME患者52例进行研究。入选标准[1]：①所有患者均通过裂隙灯和荧光血管造影，以及光学相干断层检测等诊断方式确诊；②年龄≥50岁。排除标准：①存在黄斑前膜；②玻璃体出血亦或是严重增生型的糖尿病性视网膜病变；③黄斑拱环已扩大或者缺失；④存在牵拉或者是孔源性的视网膜脱离；⑤本次研究前已接受其他系统性治疗；⑥存在明显晶状体浑浊或合并有白内障者。依据简单随机分组法将患者分为观察组以及对照组，各26例，观察组有男14例，女12例；年龄51～80岁，平均(65.43±3.12)岁；病程7～30个月，平均(17.96±3.11)个月。对照组有男13例，女13例；年龄52～81岁，平均(65.72±3.06)岁；病程9～30个月，平均(18.02±3.09)个月。对比两组的上述数据资料，差异无统计学意义(P>0.05)。此次研究已获得患者或其家属的签字知情同意，并经医院的伦理委员会审议通过。

1.2 研究方法：所有患者均在术前给予充分散瞳，实施球后麻醉，做出巩膜切口，利用美国Alcon公司生产的Constellation Vision System 微创玻璃体切割仪进行手术，两组患者均给予玻璃体切割，术中将核心部的玻璃体予以切除，将玻璃体切割头亦或是硅胶头笛针进行玻璃体的后脱离操作，而后清除玻璃体的后皮质，在手术完成前需仔细检查视网膜情况。观察组则在此基础上予以康柏西普(产自成都的康弘公司，国药准字：S20130012)治疗，剂量为1.5mg经玻璃体腔注射，1次/月，共治疗3次。术毕为患者进行常规包眼。

1.3 观察指标：分别在治疗前及治疗后采集患者5mL的空腹静脉血，将血清进行15min 3000r/min的分离后，利用免疫比浊法测定血清C反应蛋白(C reactive protein,CRP)的含量水平，测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平，并通过美国宝特公司产的ELX-808酶标仪及酶联免疫法(ELISA)检测血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平。利用光学相干性断层扫描法测定黄斑中央区的厚度(central macular thickness，CMT)，测定脉络膜新生血管(Choroidal neovascularization，CNV)的面积。通过眼压计检测患者治疗前后的眼内压(Intraocular pressure，IOP)，对比治疗前与治疗后1个月、3个月、6个月及12个月时的视力。

2 结 果

表1 两组实验室指标的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

表2 两组视力相关指标的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.1 两组实验室指标的比较：两组治疗前的VEGF、CRP以及HbA1c水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的VEGF及CRP均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后HbA1c水平与治疗前及组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组视力相关指标的比较:两组治疗前的CMT、CNV及IOP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的CMT、CNV及IOP均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组视力情况的比较:整体分析(两因素重复测量方差分析)发现：时间维度上有统计学意义(P<0.05)。遂进行两两精细比较发现，两组治疗前与治疗后1个月、3个月及6个月时的视力相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后12个月时观察组的视力高于治疗前以及对照组同期视力，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗后不同时间两组视力情况的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，与对照组同期比较，#P<0.05

3 讨 论

近几年来，玻璃体切割术式已成为弥漫性DME的常见治疗手段，但疗效仍有提升的空间。寻找手术与药物的综合方案逐渐引起临床医务工作者的注意。

本文通过研究后发现，治疗后两组的VEGF及CRP均低于治疗前，但观察组的VEGF及CRP均低于对照组，提示综合治法能够较好地改善弥漫性DME患者的血管内皮功能及炎症反应状态,可能是因为在对弥漫性DME患者实施玻璃体切割术的基础之上，给予康柏西普发挥了更好的药理作用效果[3]。其中康柏西普作为最新研制的抗VEGF融合蛋白，能够更具竞争性地与VEGF受体相结合，进而抑制了VEGF的激活，有效防止了病理型新生血管的产生，有利于患者的预后。同时，本文还发现，治疗后两组的CMT、CNV及IOP均低于治疗前，且观察组均低于对照组，提示观察组的视力相关指标均可获得更好地改善。究其原因，可能是因为康柏西普与玻璃体切割手术的联合治疗方案可以较好地减小病灶面积及黄斑区的视网膜厚度，并通过减少渗出来抑制病情的进展。此外，在对视力的影响方面，本文显示治疗后12个月时观察组的视力高于治疗前以及对照组同期，提示观察组的治疗方案可帮助患者获得更好的视力。原因在于黄斑区位置视网膜内外两侧屏障均受到损伤为弥漫性DME的根本致病原因[3]。视网膜缺血以及黄斑位置玻璃体受到机械性牵拉或者发生炎性反应，以及玻璃体腔中的血管因子等对黄斑区中血管所产生的刺激作用等，均会对患者造成一定影响并促进发病。弥漫性DME的一项重要病理表现是脉络膜出现病理性质的血管生成，而参与这一症状的最主要诱导因子为VEGF。因此，如想控制病情发展，阻止新血管大量生成是关键，这就要求降低甚至抑制诱导因子VEGF的本身活性。康柏西普能够和血管中的VEGF相结合，通过竞争形式，阻止VEGF和其受体二者相结合，同时还能够抑制VEGF相关家族受体发生激活，进而阻止内皮细胞大量增殖以及血管新生等活动，获得治疗弥漫性DME的效果。加之玻璃体切割有助于消除玻璃体本身对黄斑区位置视网膜所产生的牵拉作用，帮助恢复正常的黄斑解剖机构，其还有利于提高视功能。同时，玻璃体切割在消除黄斑水肿等方面也有较高疗效，进而提升视力效果。

[1] Miller CG,Budoff G,Jeng-Miller KW,et al.Retina specialists treating diabetic macular edema recommend different approaches for patients than they would choose for themselves[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina,2016,47(6):544～554.

[2] Wang JK,Huang TL,Su PY,et al.An updated review of long-term outcomes from randomized controlled trials in approved pharmaceuticals for diabetic macular edema[J].Eye Sci,2015,30(4):176～183.

[3] Ji B,Lim D,Kim J,et al.Increased levels of dickkopf 3 in the aqueous humor of patients with diabetic macular edema[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2016,57(4):2296～2304.

① 【基金项目】江苏省科技项目临床医学科技专项，(编号：BL2014089)

1006-6233(2016)12-2021-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.034

② 【通讯作者】刘庆淮