胆管支气管瘘的治疗: 6例报告并文献回顾

张志刚 刘新民

(北京大学第一医院老年病科，北京 100034)

·临床研究·

胆管支气管瘘的治疗: 6例报告并文献回顾

张志刚 刘新民*

(北京大学第一医院老年病科，北京 100034)

目的 探讨胆管支气管瘘(bronchobiliary fistula，BBF)的临床表现、影像学特征、诊断及治疗方法。 方法 回顾分析1975年12月～2007年6月我院收治的6例BBF的临床资料，总结患者的临床及影像学特征。 结果 6例均为获得性BBF，其中继发于肝脓肿3例，肝破裂伤2例，肝癌术后1例。发热6例，咳嗽6例，咳胆汁6例，呼吸困难4例，右上腹痛4例，胸痛2例；查体：右上腹压痛4例、右下肺叩浊3例、异常呼吸音3例、肝区叩痛2例。6例接受抗感染治疗及经皮经肝胆管/脓肿引流，1例另行瘘管栓塞治疗，6例病情改善。1例痊愈，1例长期置管引流并于1年后死于胆道出血，4例失访。结论 咳胆汁是BBF的特征性表现，微创治疗可作为首选治疗方法。

胆管支气管瘘； 胆汁

胆管支气管瘘(bronchobiliary fistula，BBF)即胆道系统与支气管树之间的异常连通，由Peacock于1850年首次报道[1]。作为肝胆系统疾病罕见但严重的并发症，其可发生于创伤、手术以及感染等情况下，病死率高。我们对1975年12月～2007年6月我院6例BBF的诊断及微创治疗进行回顾性分析，并复习相关文献，旨在提高对BBF的诊治水平。

1 临床资料

本组6例，男4例，女2例。年龄19～73岁，中位年龄45岁。经计算机体层摄影(computed tomography，CT)、磁共振胆管造影(magnetic resonance cholangiography, MRC)、经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)等辅助检查以及实验室检查临床诊断为BBF，6例一般资料如下。

病例1，女，19岁，因闭合性腹外伤5个月，间断咳胆汁样痰伴发热1个月于2007年6月入院。入院前5个月因外伤致“肝破裂、弥漫性腹膜炎、失血性休克、门脉右支及肝静脉右支破裂、右肾挫伤、肾周及腹膜后血肿”，于当地(河北省)医院先后行“肝破裂修补+纱垫填塞止血+腹腔引流术”、“胆囊切除+十二指肠肠壁破裂修补+胃造瘘+空肠造瘘+腹腔引流术”。1个月以来反复发热，最高39.5 ℃，咳嗽、咳金黄色痰，味苦，每日20～30 ml。查体：T 37.3 ℃，P 122次/min，R 24次/min，BP 127/67 mm Hg，右侧侧胸壁可及触痛，右下肺呼吸运动弱，右下肺叩诊浊音，双肺未闻及啰音。实验室检查：血WBC 11.34×109/L，N 77.1%，Hb 128 g/L，PLT 342×109/L，血ALT 18 IU/L，AST 16 IU/L，TP 69.2 g/L，ALB 38 g/L，ALP 171 IU/L，GGT 106 IU/L，TBIL 7.40 μmol/L，DBIL 1.65 μmol/L。胸部CT：右中叶炎症、右侧胸腔积液伴右下肺不张。腹部CT：肝S7段外侧见不规则囊状低密度灶，大小约5.6 cm×3.0 cm×6.0 cm，病灶上缘局部膈肌显示不清，病灶与胸腔内不张肺组织分界不清，结合临床考虑肝S7段脓肿、横膈破裂(图1A)。磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：肝右叶S7段处见片状异常混杂信号影，边界较清，其内见散在管状长T2信号，肝周见少量积液，右肺下叶见片状实变影，与肝S7病变关系密切，右胸腔中等量积液，结合临床表现考虑BBF(图1B)。行诊断性胸膜腔穿刺，胸水黄色透明，比重1.036，细胞总数950/mm3，有核细胞31/mm3，其中单核细胞29/mm3，多核细胞2/mm3，胸水TP 51 g/L，LDH 180 IU/L，细菌培养(-)，除外脓胸。结合临床表现和MRCP结果诊断BBF。行肝脓肿引流，引流液培养示“大肠埃希菌+鲍曼不动杆菌”，与痰培养结果一致，依据药敏先后给予亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，胆汁样痰逐渐消失，抗感染治疗10 d后体温正常，3周后超声提示肝脓肿明显缩小，6周后拔除引流管、停用抗感染药物。后门诊定期复查腹部CT，随访8年，未复发。

图1 病例1 A. 腹部CT：肝S7段外侧脓肿，膈肌局部不连续(黑箭头)；B. MRCP(冠状位T2加权像)：肝右叶S7段处见片状异常混杂信号影(白箭头)，边界较清，其内见散在管状长T2信号，右肺下叶见片状实变影，与肝S7病变关系密切 图2 病例2 A. 腹部CT(冠状位重建)：肝癌术后改变，残余右叶内可见类圆形低密度影(黑箭头)，考虑为胆汁瘤；右肺底可见实变影(白箭头)，与肝右叶病灶关系密切；B. MRCP(冠状位T2加权像)：肝右叶胆汁瘤与膈上支气管树相通(白箭头)；C. PTC：右膈下胆汁瘤有瘘管连通右侧支气管树(黑箭头)；胆总管明显狭窄(白箭头)；D. PTC：放置内外引流并栓塞瘘管后胆管支气管瘘闭塞，造影剂经导管顺畅进入十二指肠(黑箭头为栓塞瘘管的钢圈)

病例3：男，22岁，因肝破裂伤15个月，反复发热、腹痛、咳胆汁样痰9个月于1980年11月入院。患者15个月前因车祸致肝破裂，术中发现右肝上、膈下有大量胆汁溢出，肝右叶膈面10 cm长的横行裂口，行“肝破裂修补+大网膜填塞止血+腹腔引流术”。9个月前始反复出现高热、右上腹痛，咳胆汁与痰液混合物，伴呼吸困难。查体：T 39.0 ℃，P 112次/min，R 24次/min，BP 120/80 mm Hg，右下肺叩诊浊音，呼吸音消失，右上腹明显压痛，无反跳痛，肝肋下5 cm，质中等，边锐，有触痛，移动性浊音(±)。实验室检查：血WBC 12.7×109/L，N 46%，Hb 120 g/L，PLT 415×109/L；血ALT 145 IU/L，TP 71.1 g/L，ALB 37.6 g/L，BUN 6.5 mmol/L，TBIL 25.4 μmol/L,DBIL 7.8 μmol/L。胸部X线检查：右胸腔积液。支气管造影：右膈下见一空腔，并见液平；右侧支气管造影显示不清。内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)：胆总管、胆囊显影，肝管、肝内胆管未显影。PTC：经皮(右腋前线第七肋间)穿刺，胆影葡胺造影，见膈上、下分别存有球形腔隙，两腔有通道，紧贴在膈肌下方，直径约3 cm；继续注药后患者咳嗽、咳出大量药物。拍片显示膈下有一腔向上与支气管相通。结合临床表现，考虑BBF，膈下病灶予引流治疗，每日引流胆汁100 ml左右，培养示“大肠埃希菌+产酸克雷白菌”，与痰培养结果一致，依据药敏予头孢哌酮/舒巴坦+克林霉素抗感染，体温逐渐恢复正常，留置引流管出院，后失访。

病例4：男，41岁，因反复右上腹胀痛4年，加重伴发热、咳痰5个月于1981年12月入院。患者4年前无诱因感右上腹不适，后出现胀痛、恶心、纳差，间隔2～3个月发作1次，可自行缓解，5个月前症状加重伴发热、咳黄绿色痰，3个月前于当地(青海省)医院行包囊虫皮试、补体结合试验均(+)，结合腹部超声检查(具体不详)诊断为“肝包虫病”，后行囊肿引流术，术后症状有所减轻。查体：T 38.7℃，P 120次/min，R 34次/min，BP 130/80 mm Hg，消瘦，右下肺大中水泡音，全腹压痛，右上腹明显压痛，无反跳痛，肝右叶在右肋缘下三指可及，缘钝、质中、明显触痛。实验室检查：血WBC 18.6×109/L，N 85%，Hb 106 g/L，PLT 435×109/L；血ALT 145 IU/L，TP 46.9 g/L，ALB 22.5 g/L，BUN 8.6 mmol/L，TBIL 22.7 μmol/L,DBIL 7.1 μmol/L。胸部X线检查：膈上下分别见一大囊腔(内见大液平)，引流管自腹部穿入肺之囊腔，二者相通。113In肝核素扫描：肝形态失常，普遍增大，尤以右叶更明显，肝右叶外侧和下侧有较大范围的稀疏缺损区，肝左、右叶相接处及剑突下亦有4 cm×3 cm大小放射性减低区，考虑肝包虫病可能大。入院后抗感染及引流治疗，引流出脓性、粉皮样液，每日以庆大霉素+生理盐水冲洗，冲洗过程中患者咳嗽，冲洗后发热，最高达39.0 ℃，结合临床及影像学表现，考虑BBF。后症状逐渐减轻，留置引流管出院，后失访。

病例5：男，49岁，因右上腹阵发性绞痛伴寒战、发热、黄疸、呕吐1个月于1981年8月入院。1966年因胆囊炎行胆囊切除术，1967～1970年因胆道残余结石先后4次手术(胆总管探查取石、Roux-en-Y吻合、胆道引流术)。查体：T 37.8 ℃，P 108次/min，R 24次/min，BP 115/75 mm Hg，巩膜、皮肤黄染；右上腹深压痛，肝右肋缘下一指可及，缘钝、质中、明显触痛。实验室检查：血WBC 16.3×109/L，N 89%，Hb 106 g/L，PLT 375×109/L；血ALT 200 IU/L，ALP 51.4 IU/L，TBIL 136.8 μmol/L,DBIL 83.5 μmol/L。腹部超声：肝区液性暗区，胆管内结石。113In肝核素扫描：肝内多发占位病变，结合超声，考虑肝脓疡。入院后2周出现咳嗽、咳胆汁样痰，伴右胸痛、呼吸困难。痰检BIL(+)。胸腔引流液：黄绿色浑浊，中性粒细胞满视野。考虑为胆道残余结石继发肝脓肿破裂，形成胆管胸膜瘘及BBF。抗感染、胸腔闭式引流、肝脓肿引流及支持治疗，好转出院，后失访。

病例6：男，52岁，因右上腹痛伴高热、畏寒、恶心2 d于1975年12月入院。腹痛呈持续性，放射至右肩背部。既往慢性胆囊炎病史15年，后行胆囊切除、胆总管十二指肠吻合。查体：T 39.2 ℃，P 118次/min，R 28次/min，BP 100/70 mm Hg，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛(+)。入院后4 d突发咳嗽、咳胆汁样痰，伴呼吸困难。查体：右下胸叩浊，右肺干湿啰音，腹部查体同前。实验室检查：血WBC 15.7×109/L，N 86%，Hb 116 g/L，PLT 426×109/L；血ALT 160 IU/L ，ALP 47.3 IU/L，TBIL 100.4 μmol/L,DBIL 65.2 μmol/L。胸部X线检查：右下肺大片状影。腹部A超：肝肋下2.5 cm，测量12 cm，肝区液性暗区。痰：BIL(+)。痰培养示“铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌”。结合影像学资料及痰检，考虑肝脓肿并发BBF。在抗感染、吸痰同时，穿刺引流肝脓肿，每日引流量50～100 ml，咳痰减少，腹痛减轻。后因经济原因自动出院，失访。

2 讨论

BBF按成因可分为先天性和获得性，后者更多见，可继发于细菌性或寄生虫性肝脓肿、创伤、手术或肿瘤等[2]。世界范围内，肝寄生虫感染是最多见的病因，而在发达国家，创伤、肿瘤、胆道梗阻、手术占更重要的位置[2]。本组6例均为获得性BBF，其中继发于肝脓肿3例(病例4、5、6)，肝破裂伤2例(病例1、3)，肝癌术后1例(病例2)。

获得性BBF的形成机制复杂。创伤及手术中损伤膈肌是其中原因之一[3]。然而本组2例创伤(病例1、3)及1例肝射频消融术后患者(病例2)BBF分别出现于创伤后120、180 d以及术后1年，用膈肌损伤理论很难解释。由于胆汁外漏引发的炎症可能是导致膈肌穿透的原因。此外，脓肿形成、肿瘤浸润以及由于梗阻致升高了的胆道内压[4]也是促使BBF形成的重要因素。

由于胆汁引起的化学性肺炎以及继发的细菌感染，BBF患者常出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难以及胸膜性胸痛。痰量可多达1200 ml/ d，典型的呈亮黄色或黄绿色，化验BIL (+)，即咳胆汁，对诊断有非常重要的提示意义[2]。痰培养常见大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及阴沟肠杆菌，与胆道常见菌群一致[2]。本组病例2、3、5、6检测痰液的胆红素和(或)细菌培养，与文献结果一致。

CT是最常用于检查上腹部及胸部的影像学技术。BBF患者常可见膈下液体积聚，即胆汁瘤，及与其相关的右侧胸腔积液；其他征象还包括膈肌破损、胆管扩张，但很难直接观察到瘘管[4]。MRCP的优势在于可以多层面成像，很好地显示出大胆管以及扩张的胆管，但对小胆管成像不理想[5]。但CT与MRI检查有助于明确BBF形成的病因。ERCP的典型表现为造影剂进入右下胸膜腔及右下半胸[4,6]。ERCP虽为有创检查，但较CT及MRCP具有不可替代的优势：注射造影剂后可直接观察到瘘管的存在，诊断的同时亦可采取治疗措施。若远端胆道梗阻为BBF病因，可行PTC代替ERCP。支气管镜及支气管造影检查作用有限，由于胆汁的涌动及腔道狭小，往往很难直接观察到瘘口[2]，本研究也证实了这一点。近年来，应用新型肝胆显影剂99mTc-mebrofenin进行肝胆显像成功诊断BBF已见文献[7,8]报道，该法可同时评估胆道系统的解剖与功能，显示胆汁淤积的部位，因其无创还可以重复进行，有利于BBF的诊断、治疗方案的制定与疗效评估。

提高对本病的认识是减少误诊的关键。对于存在肝胆系统疾病而同时出现咳嗽、咳黄绿痰伴胸腹痛的患者，需要考虑BBF。痰液中检测出胆红素，有明确诊断的价值[2]。综合应用ERCP、PTC、MRCP等多种影像技术，不仅有助于病因诊断，而且有助于治疗方案的制定。

手术治疗是BBF的经典治疗方法，策略包括引流膈下脓肿、切除瘘管及受累的肝、肺组织以及重建胆汁至十二指肠的引流[2]。Kuo等[9]应用胸腔镜手术治疗BBF获得成功，很大程度上减少了手术创伤。尽管如此，手术治疗依然方案复杂，并发症多、病死率高。

近年来，BBF的非手术疗法逐渐被关注，经内镜或经皮重建或改善胆道引流，降低胆道内压，BBF多可自行闭合，成功率达70%～90%[2]。至20世纪80年代，PTC和ERCP已被广泛应用于BBF的治疗，并结合肝胰壶腹括约肌切开[8]、支架植入[10]等微创技术有效降低胆管内压力。对于经充分引流未能愈合的病例，有学者尝试应用介入技术施行瘘管封堵或栓塞术：Krige等[11]应用内镜及聚乙烯醇脱脂棉(Ivalon pledgets)施行BBF栓堵术；Jiang等[12]和Prieto-Nieto等[13]采用经皮经肝路径应用组织修复粘合剂行瘘管粘堵术；Mukkada等[6]在ERCP中联合应用微型弹簧圈和生物胶行瘘管栓堵；Shang等[14]采用经气管镜放置由镍钛合金制成的“哑铃”形装置栓堵受累支气管；Kostopanagiotou等[15]采用经气管镜放置硅酮栓子栓堵受累支气管；Chandran等[16]采用经气管镜放置Fogarty导管栓堵受累支气管，均取得很好疗效。

微创治疗对于感染性疾病、胆道良性梗阻并发的BBF以及一般状况差、无法耐受手术的BBF患者通常可作为首选[2,5,6]，也适用于晚期恶性肿瘤并发BBF的姑息治疗[15]。本组病例4、5、6均系继发于肝脓肿，在抗感染同时，接受经皮肝脓肿引流，符合感染性疾病的治疗原则；病例5虽然存在胆管结石，但考虑其同时合并胆管胸膜瘘，一般状况较不佳，手术耐受性差，故仍采用微创治疗，同时进行胸腔闭式引流，病情亦获得改善。病例2虽系肝癌患者，但诊断BBF时并无肝癌复发征象，考虑与射频消融术中胆道损伤致胆汁外漏引发炎症，进而膈肌穿透所致，同时患者高龄、呼吸衰竭，手术风险极高，故采取内外引流联合钢圈栓堵瘘管。病例1、3虽继发于创伤，但分别出现在创伤后120、180 d，且已经过一次或多次手术，组织损伤重、局部解剖复杂，更适合微创治疗。由于BBF比较少见，目前尚无确切的疗效判定标准，对于先天性及继发于良性病变的BBF，文献报道多可治愈，但随访时间跨度极大[2]。本组病例3、4、5、6的诊治发生于20世纪70～80年代，后均失访，远期疗效不明，但近期病情均得到改善；病例2长期留置引流管，BBF病情改善，最终因胆道出血死亡；病例1获得临床治愈，再次说明微创治疗的效果值得肯定。手术适用于介入治疗失败以及BBF继发于肿瘤、创伤和胆道梗阻的患者。由于BBF临床少见及其病因、形成机制的异质性，究竟选择何种方法治疗，还要结合具体病因、病情、预期寿命以及技术能力，个体化与多学科协作是治疗的根本原则。

1 Peacock TB. Case in which hydatids were expectorated and one of suppuration of a hydatid cyst of the liver communicating with the lungs. Edinburgh Med J, 1850,74:33-46.

2 Liao GQ, Wang H, Zhu GY, et al. Management of acquired bronchobiliary fistula: A systematic literature review of 68 cases published in 30 years. World J Gastroenterol, 2011,17(33):3842-3849.

3 Crnjac A, Pivec V, Ivanecz A. Thoracobiliary fistulas: literature review and a case report of fistula closure with omentum majus. Radiol Oncol, 2013,47(1):77-85.

4 Andrade-Alegre R, Ruiz-Valdes M. Traumatic thoracobiliary (pleurobiliary and bronchobiliary) fistula. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2013,21(1):43-47.

5 Karabulut N, Cakmak V, Kiter G. Confident diagnosis of bronchobiliary fistula using contrast-enhanced magnetic resonance cholangiography. Korean J Radiol, 2010,11(4):493-496.

6 Mukkada RJ, Antony R, Francis JV, et al. Bronchobiliary fistula treated successfully with endoscopic microcoils and glue. Ann Thorac Surg, 2014,98(2):e33-e34.

7 Seyyedmajidi M, Kiani M, Javadi H, et al. Hepatobiliary scintigraphy with SPET in the diagnosis of bronchobiliary fistula due to a hydatid cyst. Hell J Nucl Med, 2015,18(2):160-162.

8 Artunduaga M, Patel NR, Wendt JA, et al. Bronchobiliary fistula localized by cholescintigraphy with single-photon emission computed tomography. World J Nucl Med, 2015,14(1):60-62.

9 Kuo YS, Lee SC, Chang H, et al. Thoracoscopic surgery for bronchobiliary fistula: a case report.J Cardiothorac Surg,2014,9:139.

10 姜中华, 杨红梅, 王正江, 等. 胆道、十二指肠支架置入治疗胆道合并十二指肠恶性梗阻. 中国微创外科杂志, 2014,14(12):1112-1115.

11 Krige JE, Bornman PC, Beningfield SJ, e al. Endoscopic embolization of external biliary fistulae. Br J Surg, 1990,77(5):581-583.

12 Jiang K, Su M, Zhang W, et al. Complete radiofrequency ablation of hepatolithiasis-associated cholangiocarcinoma and successful managementof post-ablation bronchobiliary fistula. Cell Biochem Biophys, 2014,68(3):555-559.

13 Prieto-Nieto MI, Pérez-Robledo JP, Alvarez-Luque A, et al. Cutaneous bronchobiliary fistula treated with Tissucol sealant. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011,34(Suppl 2):S232-S235.

14 Shang Y, Bai C, Yao XP, et al. Transnasal flexible bronchoscopic implantation of a nickel titanium (NiTi) bronchial occlusive device for a bronchobiliary fistula. Endoscopy, 2010,42(Suppl 2):E225-E226.

15 Kostopanagiotou K, George RS, Kefaloyannis E, et al. Novel technique in managing bronchobiliary fistula in adults: Endobronchial embolization using silicone spigots in 2 cases. Ann Thorac Med, 2015,10(1):67-68.

16 Chandran R, Batra RK, Agarwala S, et al. Selective bronchial blockade with Fogarty catheter in a child with acquired bronchobiliary fistula. Paediatr Anaesth, 2013,23(4):373-375.

(修回日期：2015-10-21)

(责任编辑：李贺琼)

Treatment for Bronchobiliary Fistula: a Report of 6 Cases and Literature Review

ZhangZhigang,LiuXinmin.

DepartmentofGeriatrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor:LiuXinmin,E-mail:lxm2128@163.com

Objective To describe the clinical and radiological characteristics, diagnosis, and treatment of bronchobiliary fistula (BBF). Methods From December 1975 to June 2007, 6 patients with BBF were successfully diagnosed and treated in this hospital. A retrospective analysis was performed and literatures on the disease were reviewed. Results All the cases were acquired BBF. The etiologies included liver abscess (3 cases), trauma (2 cases), and postoperative complication of hepatic carcinoma (1 case). The main symptoms the patients complained of were fever (6 cases), cough (6 cases), biliptysis (6 cases), dyspnea (4 cases), abdominal pain in right quadrant (4 cases) and pleuritic chest pain (2 cases). On physical examination, tenderness in the right upper quadrant (4 cases), dull percussion (3 cases), abnormal breath sounds (3 cases), percussion tenderness over hepatic region (2 cases) were main abnormalities. All the 6 patients underwent antibiotics treatment and percutaneous transhepatic biliary/abscess drainage. One of them underwent radiological coil embolization of the fistula. All the patients showed clinical improvement. Follow-up survey showed 1 case of cure, 1 case of long-term drainage until death of biliary tract bleeding one year later, and 4 cases of lost in follow-up. Conclusion Bronchobiliary fistula is characterized by biliptysis. Minimally invasive treatment should be the first therapeutic option.

Bronchobiliary fistula; Bile

A

1009-6604(2016)01-0042-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.012

2015-06-27)

*通讯作者，E-mail:lxm2128@163.com