宫腔镜诊治Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠的价值

陈 滢 王 晶杨赛花 童 明

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

·临床论著·

宫腔镜诊治Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠的价值

陈 滢 王 晶*杨赛花 童 明

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

目的 探讨宫腔镜在Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)诊治中的价值。 方法 回顾性分析我院2010年12月～2014年8月阴道彩色超声提示Ⅰ型CSP 173例，其中A组83例行双侧子宫动脉栓塞术，术后24 h行宫腔镜检查联合清宫术；B组90例行宫腔镜检查，并在宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血。比较2组术中、术后情况。结果 宫腔镜检查证实为Ⅰ型CSP 148例，阴道彩色超声阳性符合率为85.5%(148/173)，假阳性率14.5%(25/173)。A组术中出血量(30.0±14.9)ml，显著多于B组(17.2±9.1)ml(t=6.362，P=0.000)；A组住院费用(12 046.4±984.8)元，显著多于B组(6511.3±826.5)元(t=37.137，P=0.000)；A组住院时间(5.6±0.9)d，显著长于B组(5.0±0.9)d (t=4.052，P=0.000)；A组盆腔疼痛和子宫穿孔的发生率显著高于B组(χ2=6.860，P=0.009；Fisher检验，P=0.024)。2组血β-hCG降至正常时间无统计学差异[(21.8±4.8)d vs.(20.9±4.9)d，t=1.127，P=0.261]。 结论 与双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术相比，宫腔镜直视下切除妊娠组织处理Ⅰ型CSP术中出血量少，住院费用低，是治疗Ⅰ型CSP较理想的方法。

剖宫产瘢痕妊娠； 宫腔镜； 经阴道彩色超声

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠[1]。近年来，由于国内剖宫产率居高不下，CSP患病率呈上升趋势[2]。阴道彩色超声是诊断CSP的主要手段，具有简便易行、无创伤、可重复等优点。目前，对于CSP的处理临床上尚无规范性治疗方案。本研究回顾比较2010年12月～2014年8月我院分别采用经双侧子宫动脉栓塞联合清宫术(83例)或宫腔镜直视下切除妊娠组织(90例)治疗Ⅰ型CSP的临床资料，探讨宫腔镜对Ⅰ型CSP的诊断和治疗价值，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究173例，向患者告知2种手术方式及风险后由患者根据自身经济情况选择治疗方案，其中A组83例行双侧子宫动脉栓塞术，术后24 h行宫腔镜检查联合清宫术；B组90例行宫腔镜检查并直视下切除妊娠组织，电凝止血。2组患者年龄、剖宫产次数、停经时间、孕囊大小、超声孕囊前肌层厚度、术前血β-hCG水平，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

Ⅰ型CSP的超声表现[3，4]：①宫腔及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部前壁瘢痕处，且凸向宫腔生长；③子宫下段瘢痕处肌层菲薄但连续；④彩超显示妊娠囊周边血供来源于子宫前壁下段，且瘢痕部位血流丰富，表现为典型的滋养动脉频谱。

组别年龄(岁)剖宫产次数(次)12停经时间(d)孕囊大小(cm)超声孕囊前肌层厚度(mm)血β⁃hCG水平(IU/L)A组(n=83)31．6±5．678552．7±7．51．9±0．53．0±1．345530．3±15827．0B组(n=90)30．5±5．584651．1±6．81．8±0．52．8±1．442271．7±14411．4t(χ2)值t=1．303χ2=1．278t=1．472t=1．314t=0．971t=1．417P值0．1940．5290．1430．1910．3330．158

1.2 方法

1.2.1 手术方法 在备血、腹腔镜准备下手术。A组：取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾。2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger穿刺术。经单侧股动脉穿刺将5F-RH 导管插入对侧髂内动脉，超选择至同侧子宫动脉。碘剂造影明确盆腔内血管走向后，明胶海绵颗粒与稀释的造影剂混合缓慢注入栓塞，直至血流速度明显减缓近似终止。同法进行对侧子宫动脉栓塞。术毕压迫止血15 min，加压包扎切口。栓塞后24 h行宫腔镜检查及清宫术。生理盐水膨宫，膨宫压力100 mm Hg。在宫腔镜下观察妊娠囊的位置，妊娠囊下缘未达或刚达到剖宫产切口处者，不足以诊断为Ⅰ型CSP，只有妊娠囊部分或全部位于剖宫产切口处方能诊断Ⅰ型CSP。清宫术在超声引导下进行，将吸管连接到负压吸引器上，负压控制在400 mm Hg左右，吸宫腔1～2圈使子宫收缩，宫腔吸净后轻轻吸出孕囊。吸管方向大致与宫颈管平行，角度及用力不可太大，若孕囊与子宫瘢痕处粘连紧密，可用血管钳平行宫颈管钳夹孕囊组织，直至超声提示组织清除干净。出血较多者于宫颈部注射缩宫素10 U，并于宫腔下段瘢痕处留置气囊尿管，注水使水囊与病灶紧密接触，压迫止血48 h取出。B组：宫腔镜下Ⅰ型CSP的诊断标准同A组。电切术在超声引导下进行以避免子宫穿孔，电切环切除孕囊组织，对孕囊植入部位的出血点电凝止血。所有患者术毕于宫颈部注射甲氨蝶呤1 mg/kg，术后每隔3 d复查一次血β-hCG，若血β-hCG下降>50%且阴道出血不多可以出院，门诊每周随访血β-hCG直至正常。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、血β-hCG降至正常时间、月经复潮时间、住院费用、护理费用、住院时间、手术并发症。术中出血量采用面积法和容积法计算(面积法: 宫颈外口放置小纱布吸血，按纱布血湿面积及块数粗略估计；容积法：出血较多时用吸引器将血液吸入负压吸引瓶，放入量杯测量)。术后监测体温，若体温≥37.5 ℃且排除感冒等非手术原因所致的体温升高为发热。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 宫腔镜检查与阴道B超检查比较

所有患者术后标本病理检查提示胎盘组织。宫腔镜检查证实为Ⅰ型CSP 148例(其中A组71例，B组77例)，其余25例妊娠囊下缘未达或刚达到剖宫产切口处，不足以诊断Ⅰ型CSP。阴道B超阳性预测值为85.5%(148/173)。

2.2 围术期情况比较

B组术中出血量、住院费用和住院时间均明显少于/低于/短于A组(P<0.05)；2组患者血β-hCG降至正常时间和月经复潮时间均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)血β⁃hCG降至正常时间(d)月经复潮时间(d)住院费用(元)护理费用(元)住院时间(d)A组(n=71)32．3±18．430．0±14．921．8±4．841．5±6．812046．4±984．8235．4±40．75．6±0．9B组(n=77)31．6±9．017．2±9．120．9±4．939．4±7．16511．3±826．5167．8±37．15．0±0．9t值0．2986．3621．1271．83437．13710．5714．052P值0．7660．0000．2610．0690．0000．0000．000

A组手术时间、术中出血量只计算宫腔镜检查+清宫术，不包括双侧子宫动脉栓塞术

2.3 手术并发症比较

A组5例股动脉穿刺部位血肿，经压迫止血后好转；5例在清宫术中因子宫瘢痕部位穿孔行腹腔镜下子宫修补术。B组均在宫腔镜下完成手术，无一例子宫穿孔。A组3例出院后血β-hCG下降后再次上升，考虑妊娠组织残留行药物杀胚治疗(肌内注射甲氨蝶呤1 mg/kg)后恢复正常，B组无妊娠组织残留者。2组手术并发症比较见表3。

表3 2组患者手术并发症比较

*Fisher检验

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的不断上升，CSP作为剖宫产的远期并发症之一，患病率呈升高趋势，占既往有剖宫产史患者异位妊娠的6.1%左右[5]。由于受精卵着床的部位是在子宫峡部缺乏收缩功能的纤维结缔组织之中，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不易闭合，可能发生致命的大量出血、失血性休克、子宫破裂甚至丧失器官等并发症，严重者可能危及患者生命。因此，早期诊断CSP并寻求微创、疗效确切及减少器官损害的治疗方法显得至关重要。

3.1 宫腔镜诊断Ⅰ型CSP的价值

CSP分型目前主要参照Vial等[6]提出的分型标准，根据胚胎生长方向是向宫腔还是向肌层，将CSP分为2种类型，Ⅰ型：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加植入部位大出血的危险；Ⅱ型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁及膀胱。由于CSP缺乏特异性的临床表现，目前，CSP的辅助检查方法主要依靠经阴道彩色超声、MRI、宫腔镜及腹腔镜检查。尽管阴道彩色超声诊断CSP的准确性较高，但主要依靠间接征象进行判断，存在一定的误诊率[7]。MRI具有无创、组织分辨高等优点，但价格相对较高。宫腔镜能够清晰观察宫腔内妊娠囊的位置、大小及血管分布的情况，从而确定Ⅰ型CSP的诊断，进而指导手术方案的选择。本研究173例阴道彩色超声提示为Ⅰ型CSP,再次行宫腔镜检查，阴道彩色超声的阳性预测值为85.5%，其中25例仅为孕囊位置偏低，并未达到Ⅰ型CSP的诊断标准，行超声监测下清宫术即可达到治疗目的，若术前经宫腔镜确诊，则可避免子宫动脉栓塞术所增加的手术风险及住院费用。对于Ⅰ型CSP，宫腔镜在明确诊断的同时还可进行治疗。

3.2 宫腔镜治疗Ⅰ型CSP的价值

目前，对于CSP的处理临床上尚无规范性治疗方案，治疗方法主要依靠术者经验，并结合患者的症状、体征、孕囊活性、超声表现及一般情况采取个体化治疗措施，包括期待疗法、手术、介入、药物疗法等手段。对于Ⅰ型CSP，因其妊娠囊向宫腔内生长，术中发生大出血的风险较Ⅱ型低，因此，宫腔镜手术在处理Ⅰ型CSP显示出的优势也被越来越多的学者[8，9]所认同：电切术在超声引导下进行可以避免子宫穿孔，同时在宫腔镜直视下电切环切除孕囊组织，对孕囊植入部位的出血点电凝止血，最大限度地避免妊娠物残留及减少术后出血量。通过宫腔镜环状电极分离并切除妊娠囊或陈旧机化的胚胎组织，保证手术的有效性，避免盲目刮宫引起的局部组织损伤、大出血以及子宫穿孔的风险，同时也避免对妊娠囊周围子宫内膜的损伤，降低术后宫腔粘连的风险；利用宫腔镜的直视放大效应进行电凝止血，可减少术中及术后出血，同时处理子宫下段瘢痕处的微管道以及潜在的切口憩室，预防术后月经淋漓不尽，降低CSP复发的风险。此外，尽量用环形电极刮取和切割病灶，只在见明显出血点时才采用点状电极短暂电凝止血，妊娠物着床的底部子宫壁不要切割过深以避免子宫穿孔。陈玉清等[10]和Litwicka等[11]研究证实，宫腔镜治疗CSP安全可靠，严格把握适应证，治疗有效率高达95%～100%。本研究结果显示，较子宫动脉栓塞术后的清宫手术，宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血不仅大大缩短手术时间，有效控制术中出血量，且对子宫生理功能的恢复无不利影响，具有确切的治疗效果。从临床治疗的经济学比较，B组住院费用及护理费用均远远低于子宫动脉栓塞术后清宫患者，提示其在治疗有效性、手术安全性及卫生经济学方面均具有显著优势。

综上所述，对于Ⅰ型CSP，宫腔镜手术能够同时达到诊治的目的，宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血是治疗Ⅰ型CSP的一种可靠方案，不仅能保留患者生育功能，同时具有疗效确切、创伤小、并发症少等优点，符合卫生经济学原则。

1 谢 幸，主编.妇产科学.第8版，北京：人民卫生出版社,2013.58.

2 Nguyen-Xuan HT, Lousquy R, Barranger E. Diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Gynecol Obstet Fertil, 2014，42(7-8):483-489.

3 Goldlin PA, Bassil S, Donnez J, et al. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fertil Steril, 1997,67(2):398-400.

4 向 阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择.中国妇产科临床杂志,2012, 13(6):401-404.

5 段 华,孙馥箐.内镜在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用.实用妇产科杂志,2014,30(4): 249-252.

6 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000,16(6):592-593.

7 Wu R, Klein MA, Mahboob S, et al. Magnetic resonance imaging as an adjunct to ultrasound in evaluating cesarean scar ectopic pregnancy. J Clin Imaging Sci,2013,16(3):276-280.

8 Wang CJ, Tsai F, Chen C, et al. Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy. Fertil Steril,2010,94(4):1529-1532.

9 Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy. Fertil Steril,2010,93(6):1735-1740.

10 陈玉清,亚 杰,冯劭婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用.中国微创外科杂志,2012,12(2):112-114.

11 Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol, 2013,25(6):456-461.

(修回日期：2015-10-13)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Value of Hysteroscopic Surgery for Type Ⅰ Cesarean Scar Pregnancy

ChenYing,WangJing,YangSaihua,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PLAWuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:WangJing,E-mail:jingwang198723@163.com

Objective To explore the clinical application value of hysteroscopic surgery for type Ⅰ cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was made on data of 173 cases of CSP diagnosed with transvaginal color Doppler ultrasound from December 2010 to August 2014 in this hospital, including 83 cases treated with bilateral uterine artery embolization and hysteroscopic negative pressure suction 24 hours later (Group A) and 90 cases treated with hysteroscopic exploration and pregnancy tissue resection with local electric coagulation (Group B). Perioperative situations were assessed between the two groups. ResultsAmong the 173 cases, type Ⅰ CSP was confirmed by hysteroscopy in 148 cases, showing a positive coincidence rate of 85.5% (148/173) and a false positive rate of 14.5% (25/173). The intraoperative blood loss in the Group B (17.2±9.1) ml was significantly lower than that in the Group A (30.0±14.9) ml (t=6.362,P=0.000). The hospitalization costs in the Group B (6511.3±826.5)yuanwas significantly lower than that in the Group A (12 046.4±984.8)yuan(t=37.137,P=0.000). The average length of hospital stay in the Group B (5.0±0.9 d) was significantly shorter than in the Group A (5.6±0.9 d) (t=4.052,P=0.000). The incidence of complications such as pelvic pain and uterine perforation was significant higher in the Group A than that in the Group B (χ2=6.860，P=0.009; Fisher’s test,P=0.024). No significant difference was found between the two groups in recovery time of β-hCG [(21.8±4.8) d vs. (20.9±4.9) d,t=1.127,P=0.261]. Conclusions As compared with bilateral uterine artery embolization and hysteroscopic negative pressure suction, hysteroscopic pregnancy tissue resection for type Ⅰ CSP is more accurate, effective, minimally invasive, and inexpensive. It is an ideal option for the treatment of type Ⅰ CSP.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Transvaginal color Doppler ultrasound

A

1009-6604(2016)01-0021-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.006

2015-05-26)

*通讯作者，E-mail:jingwang198723@163.com