腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术治疗Ⅱ型阴道闭锁1例报告

王君刘光新孔佳刘群张军李斌

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

①(河南省周口市中心医院妇产科，周口 466000)

·新技术·新方法·

腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术治疗Ⅱ型阴道闭锁1例报告

王 君 刘光新①孔 佳刘 群 张 军 李 斌*

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

本文报道1例15岁因间断下腹痛1年，加重3个月入院的阴道闭锁患者，行腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术。手术时间180 min，术中出血100 ml。术后2周出院，术后3、7周月经来潮，无腹痛。术后4～9周每周复查，见阴道上皮修复好，阴道弹性可，阴道壁粉红色，湿润度好，宫颈口可容7号扩宫棒。术后3个月复查盆腔B超，宫腔线清晰。术后随访6个月，月经规律来潮，经血排出通畅，生物补片吸收，阴道上皮修复好。我们认为腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术可以作为治疗先天性阴道闭锁的首要选择。

阴道闭锁； 生物补片； 阴道成形术； 宫颈阴道接通术

先天性阴道闭锁临床上较少见，常伴有功能正常的子宫和卵巢，临床上常表现为周期性腹痛、闭经。冷金花等[1]将阴道闭锁分为2型：Ⅰ型指阴道下段闭锁；Ⅱ型指阴道完全闭锁。Ⅱ型阴道闭锁的治疗方法临床上意见不同，多数文献报道保守性手术治疗效果差，患者通过一次或二次手术切除子宫，失去生育功能。2015年4月我科行腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术治疗Ⅱ型阴道闭锁1例，现报道如下。

1 临床资料

患者女，15岁，学生，因间断下腹痛1年，加重3个月于2015年4月23日入院。一直无月经来潮，2年前开始乳房发育，1年前无明显诱因出现不规律下腹坠痛，持续1 d自行缓解，发作频率1～2个月。入院前3个月开始腹痛发作规律，每月1次，每次持续3 d，疼痛较剧烈，无阴道出血。妇科检查：性第二性征发育，少女型外阴，大小阴唇发育正常，少量阴毛呈倒三角分布，未见明显处女膜，未见阴道开口，阴道完全闭锁，闭锁处黏膜表面色泽正常，未见外凸(图1)。肛查：子宫前位，形态大小正常，质中，活动可，无压痛，双附件未见异常。辅助检查：①妇科B超示子宫大小约42 mm×33 mm×38 mm，形态正常，包膜光滑，宫腔下段至宫颈管内可见暗区，范围约40 mm×21 mm，内见密集强回声点漂浮；双侧卵巢结构清晰，未见明显异常包块，考虑阴道闭锁。②盆腔MRI示子宫大小形态正常，宫腔内膜厚度正常，子宫腔下部及宫颈管区可见明显扩张，内径约25 mm，内呈片状略长T1长T2信号影及片状略短T1信号影，双侧卵巢形态正常，考虑阴道上端闭锁。诊断：先天性阴道闭锁，宫腔积血(图2)。术前严格肠道准备。择期在全麻下行腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术。膀胱截石位，全麻。于脐正中切开1 cm，置入气腹针，注入CO2气体3 L，腹内压达13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar穿刺入腹，于右下腹麦氏点置5 mm trocar，左下腹相对于麦氏点位置及耻骨联合左上方2 cm分别置入5、5 mm trocar。腹腔镜探查：肝区、脾区、肠间隙、子宫直肠陷凹均可见暗红色积血，盆腹腔内游离积血共约200 ml(图3)。子宫前位，饱满，表面光滑，双侧输卵管迂曲、稍扩张，内充满积血，表面呈紫蓝色，双侧卵巢表面光滑，左侧卵巢大小约3.0 cm×2.5 cm，右侧卵巢大小约3.5 cm×3.0 cm。吸净腹腔内积血，盆腔组织未见紫蓝色结节。腹腔镜下转经阴式手术，尿道直肠隔处用稀释后的垂体后叶素(6 U稀释至100 ml)打水垫，沿前庭黏膜做横行切口，切开黏膜层，左手食指放入肛门内作为指引，在相当于前庭凹陷正中部位，钝性水平方向小心分离尿道膀胱与直肠间隙，似达闭锁的宫颈，此处尿道直肠隔极薄，无明显宫颈管开口，接通宫颈口困难，遂于腹腔镜下纵行切开子宫前壁约1 cm，达子宫内膜层，弯分离钳自切开处进入宫腔，向下达宫颈处，在宫颈内分离钳的指引下，阴道穴内在宫颈正中做一小切口，使宫颈管与阴道贯通，扩宫棒扩张宫颈口，自3.5～6号，修剪阴道穴，使其宽度容纳2横指，造穴完成。放置生物补片[美国库克生物技术公司,型号:C-SLH-4S-10 cm×15 cm，批文号：国食药监械(进)字2010第3462585号]，缝合固定，使其完整贴合于阴道穴。将14号Foly’s导尿管放入宫腔内，阴道穴内放入我院器材科自制的有孔型阴道硅胶模具。可吸收线连续缝合子宫前壁切口。手术时间180 min，术中出血100 ml。术后每日稀释0.5%碘伏液擦洗阴道口。无发热、无腹痛等不适。术后1周行宫颈扩张术，术中暴露人工阴道穴，阴道可容2指，长约10 cm，阴道壁粉红色，表面生物补片部分吸收，探宫腔深约5 cm，扩宫棒扩张宫颈，自3.5～6号，更换宫腔Foly’s导尿管，水囊打入生理盐水7 ml。阴道内放入有孔型阴道模具，固定。术后2周取出宫腔Foly’s导尿管，再次行宫颈扩张术，暴露人工阴道穴，阴道可容2指，长约10cm，阴道壁粉红色，表面生物补片吸收好。更换大号阴道模具，固定。术后要求24 h佩戴模具半年，半年后每晚带阴道模具。术后2周出院，术后3、7周月经来潮，经血排出通畅，无腹痛。术后4～9周每周复查，见阴道上皮修复好，阴道弹性可，阴道壁粉红色，湿润度好，宫颈口可容7号扩宫棒(图4)。术后3个月复查盆腔B超，宫腔线清晰(图5)。之后每月复查至术后半年，月经规律来潮。以丁字带外固定阴道内模具，适应性好，患者无心理负担。

2 讨论

胚胎发育过程中, 子宫及阴道上1/3 由双侧苗勒管中下段融合而成, 副中肾管最尾端与泌尿生殖窦相连并同时分裂增殖, 形成一实质圆柱状体即阴道板, 然后阴道板由上向下打通, 构成阴道中段及下段。先天性阴道闭锁是会合后的副中肾管最下端与尿生殖窦相连处未贯穿所致, 并于胚胎发育的第4～5 个月时发生阴道腔化受阻而保留一段实性阴道。先天性阴道闭锁的临床特点是原发闭经和在青春期后出现周期性下腹痛及梗阻段上方由经血潴留形成的包块, 当病史不典型时易误诊，盆腔B超及盆腔核磁有助于诊断[2，3]。肖红等[4]依据解剖学特征，将阴道闭锁分为4型：Ⅰ型指阴道下段闭锁；Ⅱ型指阴道完全闭锁；Ⅲ型指阴道上段闭锁；Ⅳ型指阴道顶端闭锁。冷金花等[1]将阴道闭锁分为2型：Ⅰ型指阴道下段闭锁；Ⅱ型指阴道完全闭锁。Ⅰ型阴道闭锁治疗方法主要以在膀胱阴道间造穴，同时行阴道成形术；Ⅱ型阴道闭锁治疗方法临床上意见不同，冷金花等[1]认为Ⅱ型阴道闭锁多合并子宫内膜异位症或子宫畸形，保守性手术治疗效果差。徐红等[5]报道9例Ⅱ型阴道闭锁，6例子宫全切，3例保守手术后出现宫颈粘连、宫腔积血，再次手术切除子宫。有文献[6～8]建议存在功能性子宫的患者保留子宫行阴道成形联合宫颈阴道接通术，但手术方式多有不同，术后成功率也不高。

图1 术前外阴情况：大小阴唇发育正常，未见明显处女膜，未见阴道开口 图2 术前盆腔核磁：子宫腔下部及宫颈管区可见明显扩张 图3术中盆腔情况：盆腹腔内游离积血共约200 ml，双侧输卵管迂曲、稍扩张，内充满积血 图4 术后2个月宫颈可容7号扩宫棒 图5 术后3个月复查盆腔B超：宫腔线清晰

此例患者15岁，一直月经未来潮，有周期性下腹痛，根据体格检查及妇科B超、盆腔核磁，诊断Ⅱ型阴道闭锁。Ⅱ型阴道闭锁处理的关键为是否保留子宫[9]。术前仔细检查盆腔，了解子宫发育及盆腔情况。术中行腹腔镜检查，重度盆腔子宫内膜异位症、子宫发育不良、盆腔包块巨大者不建议保留子宫；子宫发育良好、无畸形、盆腔无子宫内膜异位症，可考虑行阴道成形、宫颈成形及阴道宫颈接通术[10]。阴道成形术手术方法均为在膀胱直肠间造穴，采用不同材料铺垫人造洞穴形成不同手术方式[11]。此患者术前诊断Ⅱ型阴道闭锁，考虑存在功能性子宫及宫颈，决定行腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术。手术顺利，术后随访6个月，月经规律来潮，阴道模具适应好。我们认为腹腔镜辅助生物补片人工阴道成形联合宫颈阴道接通术可以作为治疗先天性阴道闭锁的首要选择。

本例手术我们体会如下。①术前充分评估子宫、宫颈情况。由于本例考虑存在功能性子宫及宫颈，决定保留子宫。②术中如何找到闭锁的宫颈口：术中切开子宫前壁，在弯分离钳指引下准确找到宫颈口，实现宫颈与阴道的接通，避免膀胱、直肠等的副损伤。术后随访，仅术后6、7周阴道顶端少量膜状粘连，予以分离粘连，术后8、9周复查阴道无粘连，宫颈口清晰可见，生物补片已基本吸收，术后9周宫颈口可容7号扩宫棒。③选择生物补片代阴道，手术创伤小，术后恢复快：本例采用百得塞高端组织再生修复材料，实现组织完全塑形重建，并重建患者自身的血管化组织，具有抗感染能力，不易形成纤维包裹，减少术后早期并发症。④术后注意会阴、阴道的护理，每日稀释碘伏液擦洗，大小便后均清洗会阴，避免发生感染。⑤术后定期扩张宫颈、分离粘连，确保手术效果。⑥根据我院多年阴道成形术经验[12，13]，建议术后24 h佩戴模具半年，半年后每晚带阴道模具。

1 冷金花,郎景和,连利娟,等.阴道闭锁16例临床分析.中华妇产科杂志,2002,37(4):217-219.

2 王凤鸣.B超诊断先天性阴道闭锁伴子宫积血的价值.浙江大学学报(医学版)，1999,28(4):179-180.

3 冯 逢,刘珠凤,潘卫东,等.先天性阴道畸形的磁共振成像表现.中国医学科学院学报,2005,27(1):103-107.

4 肖 红,谢志红,陈琍琍,等.先天性阴道闭锁的发生与分型.蚌埠医学院学报,2012,37 (4):415-418.

5 徐 红,龙凤宜,欧奇志,等.阴道闭锁合并有功能子宫31例临床分析.广西医学,2005,27(8):1167-1168.

6 张崇淑,王世阆.22例先天性阴道闭锁合并有功能子宫的治疗.广西医学,2000,15(4):435.

7 舒咸欢.阴道闭锁11例临床分析.实用妇产科杂志,2003,19(6):371-372.

8 武凤芝,莫生娣,马 玲.先天性阴道闭锁8例临床分析.中国医学工程,2007,15(11):906-908.

9 华克勤，陈义松.阴道发育异常的分类及诊治.中华妇产科杂志,2009,25(9):513-515.

10 霍艳花，王志莲，郝 敏.先天性阴道发育异常的诊治进展.中国优生与遗传杂志,2014,22(5):150-152.

11 David MC, Creighton SM. Vaginoplasty. Curr Opin Urol, 2007, 17(6):415-418.

12 王焕英,王 君,伍冀湘，等.悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例.中国微创外科杂志,2011,11(9):805-807.

13 伍冀湘，李 斌，李文志,等.腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术25例临床分析.中国微创外科杂志,2005，5(3):181-183.

(修回日期：2015-11-13)

(责任编辑：李贺琼)

LiBin,E-mail:anzhenlibin1955@126.com

Vaginal atresia; Biological patch; Vaginoplasty; Cervicovaginal recanalizing

①(河南省周口市中心医院妇产科，周口 466000)

B

1009-6604(2016)01-0072-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.020

2015-10-11)

*通讯作者，E-mail：anzhenlibin1955@126.com

Laparoscopic Biological Patch Colpoplasty Combined with Cervical Vaginal Recanalizing for Type Ⅱ Vaginal Atresia: Case ReportWangJun*,LiuGuangxin,KongJia*,etal.*DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

【Summary】 This article reported a 15-year-old patient with vaginal atresia, who was admitted into hospital because of intermittent abdominal pain for 1 year and aggravation for 3 months. She underwent an operation of laparoscopic biological patch colpoplasty combined with cervical vaginal recanalizing. The operation time was 180 min, and the intraoperative blood loss was 100 ml. The patient was discharged from hospital 2 weeks after operation. At 3 and 7 weeks after operation, she began to menstruate regularly without abdominal pain. Weekly re-examinations at 4-9 weeks after operation showed normal vaginal epithelium and elasticity. The vaginal wall was pink and moist. The cervical mouth could be dilated with a caliber 7 cervix stick. B-ultrasonography at 3 months after operation showed clear uterine cavity line. Follow-up for 6 months showed normal menstruation,with blood eduction unobstructed, biological patch absorbed, and vaginal epithelial repaired. We deem that laparoscopic biological patch colpoplasty combined with cervical vaginal recanalizing is the first choice for vaginal atresia.