前撤式送管法在纠正PICC置管颈内静脉导管异位中的应用

张翔 边雪梅 姚斌莲

(浙江省中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006)

前撤式送管法在纠正PICC置管颈内静脉导管异位中的应用

张翔 边雪梅 姚斌莲

(浙江省中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006)

目的 探讨前撤式送管法在纠正PICC置管颈内静脉导管异位中的效果。方法将B超声导引仪下进行 PICC 置管 199 例中发生颈内静脉导管异位的68例患者，根据置管日期的单双日分为对照组32例，采用偏头法在无菌操作下进行正位处理；观察组36例，采用前撤式送管法在无菌操作原则下进行导管正位处理；观察比较两组效果。结果两组导管正位1次成功率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论前撤式送管法是一种科学有效、操作简单、患者经济安全舒适的颈内静脉导管异位的正位处理方法。

前撤式送管法； 经外周置入中心静脉导管； 颈内静脉； 导管异位; 护理

Front withdrawal type tube sending method; Peripherally inserted central venous catheters; Internal jugular vein; Ectopic catheter; Nursing

B超导引下PICC置管术在临床上应用广泛，尤其适合各种肿瘤化疗患者。PICC 异位是置管过程中发生率较高的并发症， 其中以颈内静脉导管异位最常见 ，发生率高达 3 %～37 %[1]。由于颈内静脉导管异位可导致后颅神经损伤、静脉炎等严重并发症，既增加患者痛苦，又缩短导管使用时间，增加患者的经济负担和痛苦；因此，对PICC异位进行及时的正位处理非常重要[2]。临床上常规使用“ 偏头法 ”[3]作为PICC颈内静脉导管异位的正位处理方法，存在一定的局限性，部分患者不能有效配合，且导管正位成功率低 。基于此，2014年3月-2015年1月，本院血液科将B超声导引仪下进行 PICC 置管 199例中，发生颈内静脉导管异位的68例患者，分别采用偏头法与前撤式送管法在无菌操作原则下进行导管正位处理，观察比较两组效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者199例，均行B超导引下PICC置管术，其中男107例，女92例；年龄12～82岁，平均年龄(52±3.2)岁；其中急慢性白血病62人，再生障碍性贫血58人，淋巴瘤34人，多发性骨髓瘤28人，骨髓增生异常综合征17人。置管前经患者及家属同意并签署知情同意书。由接受过PICC置管培训的专职护士进行PICC置管操作。置管部位全部为上臂( 肘上 5～10 cm)， 置管血管选择贵要静脉109例，肱静脉90例。 置管时全部采用偏头法，即由助手协助患者去枕，将头转向置管侧，下颌靠近肩部，预防颈内静脉导管异位。发生导管异位后将患者根据 PICC 置管日期的单双日分为观察组 36 例 ， 采用前撤式送管法进行导管正位处理 ；对照组32 例采用传统的偏头法进行导管正位处理。 两组患者年龄、性别、诊断、置管血管方面比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 方法 两组患者导管置入后 ，暂时先不撤出导丝，B超声导引检查颈内静脉。B超声导引仪显示置管侧颈内静脉横切面上有强光点，且纵切面上有线状强光影，则判断PICC导管头端异位于同侧颈内静脉。 导管正位处理全部由具备 PICC 置管资质的护士在置管后2 h内操作完成，严格无菌技术操作原则；禁止盲目的退管与送管。观察组采用前撤式送管法，即由专职护士在B超导引下调整导管；一边撤管，一边观察；当强光点在B超仪上不显影时，再撤出导管3～5 cm，然后将支撑导丝提前撤出3～5 cm，进行重新送管，缓慢匀速送入导管至预测长度。对照组采用偏头法即由助手协助患者去枕，将头转向置管侧，下颌靠近肩部，匀速、缓慢地将导管送至预定长度。

1.3 观察指标 导管一次性正位成功。即导管送入预测量长度后，嘱患者头正位，抽回血通畅。B超声导引仪显示置管侧颈内静脉横切面上无强光点，且纵切面上无线状强光影，X线示导管头端位于胸骨后第6-7肋间隙，即上腔静脉的下1/3 靠近右心房处。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 软件对数据进行分析,计数资料比较采用χ2检验；以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC置管颈内静脉导管异位两种正位方法效果 见表1。

表1 两组患者不同正位方法效果 例(%)

3 讨论

3.1 导管颈内静脉异位的原因分析 PICC导管从贵要静脉进入，最终到达上腔静脉，要经过几个静脉汇合口，依次为肱静脉进入腋静脉，头静脉入锁骨下静脉、颈外静脉和颈内静脉入头臂静脉。前三支静脉与主干均呈较小的锐角，导管不易进入，颈内静脉进入头臂静脉的角度相对较大，左侧颈静脉角为81.5°， 右侧角为79.4°[4]。加之导管为直头，当导管送至此处时，由于个体差异，上行时易误入颈内静脉。置管时，导管可能异位至同侧颈内静脉，“ 偏头法 ”采用头转向同侧肩部， 下颌紧压肩部来防止导管异位，但预防导管异位结果不理想。

3.2 前撤式送管法调整导管异位的原理 采用前撤式送管法，将导丝提前撤出3～5 cm，导管头端没有导丝支撑后由直头变为弯头。当送管到达头臂静脉时，导管头端下垂，不容易进入颈内静脉；继续送管过程中导管顺于头臂静脉走向，继而下垂进入头臂静脉。

3.3 实施前撤式送管法纠正PICC颈内静脉导管异位效果好 研究显示，观察组1次正位成功率达83.3%，明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组1次正位成功率为37.5%，2次及以上正位成功17例，未成功率53.1%；并且有3例经过反复纠正均未能正位成功，将导管调整至锁骨下静脉，作为中长期导管使用。

3.4 前撤式送管法调整导管异位的优点 前撤式送管法无需再次消毒穿刺点及周围皮肤，简化了操作流程，降低了感染率。利用穿刺时B超的资源，及时发现及时调整，相比较X线定位后再处理更具有时效性，无需2次摄片，避免射线对人体的伤害，减轻患者经济负担。B超检查具有动态性，故成功率高。前撤式送管法不需要患者偏头或者指压，方便护士操作，简单易学。

3.5 导管调整中的注意事项 操作者调整导管时，将导管异位部分退出后重新送入体内，会刺激血管内膜，操作者动作必需轻柔，不可暴力送管。置管成功后静脉炎的预防至关重要[5],两组患者在置管后1～5 d均采用40～42 ℃温水局部湿热敷，每天1次，未发生静脉炎。

PICC 置管超声导引仪的应用不仅能有效降低导管异位的发生率，而且能及时通过超声探查发现导管异位，进行正位处理，是未来临床应用的方向。使用前撤式送管法操作者在调整导管时，B超探头置于颈内静脉处，一边观察一边操作，30例一次性正位成功，6例患者二次正位成功，成功率高，耗时短，减少患者感染的风险，值得推广。

[1] Trerotola S O, Thompson S, Chittams J. Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters paced at bedside by a dedicated nursing Team[ J ]. J Vase Interv Radiol,2007,18(4):513-518.

[2] 林嘉旋，黄水英，黄群爱.乳腺癌患者PICC发生异位的正位处理[J].护士进修杂志，2011,26(6)：544-545.

[3] 金瑛，吴玉琴，苏琴.低半坐卧位联合指压颈内静脉阻断法在神经外科PICC置管中的应用[J].护士进修杂志，2013,28(24)：2267-2268.

[4] 张朝佑.人体解剖学[M].3版.北京：人民卫生出版杜,2009：883-884.

[5] 魏素臻，王爱红，赵姝姝.PICC导管异位调整方法的探讨[J] .护士进修杂志，2011,26(17)：1620-1622.

张翔(1979-)，女，浙江丽水，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

边雪梅，E-mail：xiang1979.cool@163.com

R473.73,R730

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.034

2015-09-08)