血液稀释对超重患者丙泊酚血药浓度的影响

郭少川，李晓晶

血液稀释对超重患者丙泊酚血药浓度的影响

郭少川1，李晓晶2

目的：观察血液稀释对体重超重患者靶控输注丙泊酚血药浓度的影响。方法：择期胸腹部手术患者40例，随机分为正常组（A组，BMI 18.5～24.9），超重组（B组，BMI≥25），每组20例再随机分为研究组-血液稀释组（H组）和对照组-非血液稀释组（NH组）各10例。分别在丙泊酚输注30 s（T1）、60 s（T2）、意识消失时（T3）、血浆靶控浓度与效应室浓度同为4 μg/mL时（T4）、血液稀释前（T5）、血液稀释后（T6）时间点经桡动脉采血2 mL测定丙泊酚血药浓度，记录各时间点平均动脉压、心率、脑电双频指数、丙泊酚血浆靶控浓度、效应室浓度，计算各时间点丙泊酚靶浓度与实际血药浓度差值的绝对值d值。结果：不同时间点d值组内比较：在T1～T5时间点，A组组内d值比较统计学没有差异（P＞0.05），B组组内d值比较统计学没有差异（P＞0.05）；T6时间点A-H组与A-NH组相比，B-H组与B-NH组相比，T6时间点d值差异有统计学意义（P＜0.05）。各组不同时间点BIS差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：急性高容量血液稀释可以明显降低丙泊酚的血药浓度，对麻醉深度无显著影响；对体重超重者丙泊酚血药浓度的影响与正常体重指数者相同，且麻醉深度无差异。

血液稀释；靶控输注；丙泊酚血药浓度；体重指数

靶控输注的使用效果主要取决于患者的药代动力学特征与系统所采用的群体药代动力学参数间的符合程度，如果两者间差异较大，就可能导致对药物浓度的错误估计，不利于维持稳定的麻醉深度[1]。

但血液稀释对不同体重指数患者丙泊酚血药浓度的影响报道甚少。选取我院2015年10月—2016年4月做胸腹部手术患者，研究了血液稀释对不同体重指数患者在丙泊酚靶控输注下药物浓度与麻醉深度的影响，为靶控输注丙泊酚在临床应用提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准并与患者和家属签署知情同意书。本组共40例，纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～60岁。术前血常规，心、肝、肾功能均正常，心电图无异常，无电解质紊乱，近期内无丙泊酚麻醉史。未服用影响肝脏代谢的药物。根据体重指数（BMI）分组：A组正常组（BMI 18.5～24.9）；B组肥胖组（BMI≥25）。每组20人随机分为研究组-单纯血液稀释组（H组）和对照组-非血液稀释组（NH组）。见表1。

1.2 治疗方法 常规开放外周静脉通道，局麻下行桡动脉穿刺，连接多功能生命监测仪监测心电图（ECG）、心率(HR)、血氧饱和度（SpO2）、桡动脉平均动脉血压(MAP)及中心静脉压（CVP），连接脑电双频指数监测仪（BIS）。诱导采用“Diprifusor”TCI系统（Schnider输注模型）输入患者年龄、体重，将目标靶控设定为血浆药物浓度TCI。靶控输注丙泊酚诱导靶浓度4 μg/mL，瑞芬太尼靶浓度4 ng/mL，维库溴铵0.1～0.2 mg/kg。经充分给氧去氮，待BIS值降至60以下时行气管内插管，连接麻醉机行压力控制通气。术中SpO2波动在98%～100%，维持PetCO2在30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，诱导10 min，两组中H组以7 mL/kg羟乙基淀粉200/0.5行单纯血液稀释，NH组均以复方氯化钠补充生理需要量。血液稀释时维持丙泊酚靶浓度2.0 μg/mL持续输注，之后根据BIS值调控丙泊酚靶控浓度（维持BIS值在40～60），根据手术需要调节瑞芬太尼靶控浓度和追加维库溴铵。持续监测动脉压，中心静脉压及心率，维持其变化波动于基础值±20%范围内，并间断行动脉血气分析与血常规分析。以胶体液及乳酸钠林格液补充术中失血量及生理需要量。手术结束前10 min停止丙泊酚TCI，手术结束时停止泵入瑞芬太尼，待患者清醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管。

A-H组A-NH组B-H组B-NH组P值年龄性别（男/女）体重指数（BMI）术前BIS 49.40±7.01 5/5 21.83±1.93 94.00±3.65 49.90±5.26 4/6 22.34±1.45 92.60±3.27 51.3±5.62 5/5 26.69±1.33 94.30±2.16 49.1±7.08 5/5 27.74±1.21 93.33±2.78 0.96 0.868 P＜0.05 0.754

1.3 数据记录与采集血浆样品 每5 min记录患者有创动脉血压、心率、SpO2、PetCO2、BIS值的变化。

在丙泊酚靶控输注30 s（T1）、60 s（T2）、意识消失时（T3）、血浆靶控浓度与效应室浓度同为4 μg/mL时（T4）、血液稀释前（T5）、血液稀释后（T6），于桡动脉置管处取血2 mL，注入含肝素钠的抗凝管中。于3000 r/min低速离心机离心15 min，分离血浆1 mL置试管中，于-20℃冰箱内保存。记录各个采血点靶控输注丙泊酚血浆浓度、实际血液药物浓度及BIS数值，计算各时间点丙泊酚靶浓度与实际血药浓度的差值的绝对值（d）。术后随访患者有无术中知晓发生。

1.4 实测丙泊酚血药浓度的方法 所采集血样应用高效液相法测定丙泊酚血药浓度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 d值 各组在T1、T2、T3、T4、T5时间点的d值差异没有统计学意义（P＞0.05）；T6时A-H组d值明显大于A-NH组，B-H组d值明显大于B-NH组（P＜0.05），A-NH组与B-NH组d值的差异没有统计学意义（P＞0.05），A-H组与B-H组d值的差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组丙泊酚输注时不同时间点d值比较（±s）

表2 各组丙泊酚输注时不同时间点d值比较（±s）

注：与A-NH组比较，aP＜0.05；与B-NH比较，bP＜0.05

d(μg/mL)分组A-H组A-NH组B-H组B-NH组P值T1 0.10±0.052 0.16±0.061 0.12±0.075 0.13±0.066＞0.05 T2 0.052±0.031 0.071±0.038 0.056±0.052 0.068±0.049＞0.05 T3 0.038±0.023 0.026±0.021 0.050±0.030 0.031±0.025＞0.05 T4 0.068±0.057 0.037±0.033 0.051±0.041 0.036±0.020＞0.05 T5 0.044±0.026 0.045±0.036 0.058±0.047 0.038±0.032＞0.05 T6 0.15±0.062a0.027±0.025 0.14±0.081b0.033±0.025＜0.05

2.2 BIS值 不同时间点BIS值的比较没有统计学 意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各组丙泊酚输注时不同时间点BIS值比较（±s）

表3 各组丙泊酚输注时不同时间点BIS值比较（±s）

BIS值分组A-H组A-NH组B-H组B-NH组P值T1 84.60±4.53 81.60±4.58 84.60±3.13 83.03±4.15＞0.05 T2 74.80±5.29 71.60±4.22 75.70±4,14 73.50±4.84＞0.05 T3 61.70±3.06 62.90±3.84 61.60±2.95 61.95±3.15＞0.05 T4 55.10±4.79 54.10±2.88 53.10±4.58 53.90±3.03＞0.05 T5 52.40±3.89 52.40±3.20 50.20±2.93 52.00±2.45＞0.05 T6 52.00±2.79 51.70±2.58 51.70±3.13 52.10±2.23＞0.05

3 讨论

临床上，血液稀释可以明显减少异体输血并且应用方法简便、节约患者的经济成本，临床效价比高[2]。急性高容血液稀释(AHHD)是有效的血液保护措施之一,操作简单,花费少[3]。随着血液稀释应用于临床，其对机体所产生的一系列影响，尤其是麻醉状态下加之手术刺激使患者的病理生理变化产生的复杂机制。深入研究血液稀释对不同体重指数患者机体的影响及丙泊酚血药浓度的变化，具有重大的意义。

血液稀释后丙泊酚血药浓度有着不同程度的下降，但是其对丙泊酚药效的影响却不尽相同。多数学者认为，血液稀释减弱丙泊酚药效的机制包括血容量的增加使其药物的中央分布容积、稳态分布容积显著增大,外周血药浓度显著降低，血浆清除率增高使其药效减弱和清除加快[4]，麻醉深度可能减弱。血液稀释增强丙泊酚药效的机制包括丙泊酚的血浆蛋白结合率较大(97%～99%)[5]，血浆蛋白下降使其游离药物浓度增加的影响更为显著；血流速度的加快使其游离药物浓度更多更快地转运至大脑组织使其中枢药物浓度显著增高，药效增强，麻醉深度可能加深[6]。另外一些学者认为，血液稀释降低了丙泊酚血药浓度，但并没有显著影响麻醉深度。该结果与本研究结果相似。这提示麻醉深度与丙泊酚游离浓度有密切的相关性，而稀释后丙泊酚游离浓度的相对恒定可能与其在血浆浓度中占相对比例有所增加有关[7]。

由于人们生活水平的提高，肥胖人群患病率是正常体重人群的3.9倍[8]，手术中肥胖患者血液稀释后丙泊酚血药浓度的变化相关文献报道较少。由于静脉麻醉药早期分布受到心脏输出量（cardiac output,CO）的影响[9]，且丙泊酚的峰浓度同样受CO的影响[10]。相关文献认为TCI丙泊酚时，肥胖患者的初始分布容积并不随总体重（total body weight,TBW）的增加而显著增加，按照TBW计算诱导时肥胖患者使用的丙泊酚的剂量，可能会导致丙泊酚用量过大因而在诱导后患者血压下降过低，因此有学者提出，应该根据瘦体重（lean body mass,LBW）计算诱导时使用丙泊酚的用量[11]，维持剂量则按照实际体重计算。肥胖患者对一些药物的血浆蛋白结合力也会有很多影响。甘油三脂、脂蛋白、胆固醇和游离脂肪酸浓度的增高会阻止一些药物与血浆蛋白结合，从而在一定程度上反而增加了这些药物的游离血浆浓度[12]。考虑到肥胖患者蓄积丙泊酚的现象，手术过程中可考虑降低肥胖患者丙泊酚靶控输注浓度，以免发生不良反应。可见，丙泊酚靶控输注在肥胖患者的应用值得进一步的研究。

本研究TCI输注丙泊酚时选择了Schnider模型，T1～T4时间点各组靶控浓度与实际血药浓度差异没有统计学意义，且麻醉深度相同（BIS值没有统计学意义）。说明靶控泵执行误差在临床接受范围，这与之前的报道有差异，可能是与选择的输注模型差异有关。血液稀释后，A-H组同B-H组相比丙泊酚靶浓度与实际血液浓度之间差值差异相同，BIS之间没有统计学意义。说明体重超重患者进行血液稀释后尽管丙泊酚血液浓度降低，麻醉深度并没有造成比正常体重患者更深，超重患者血液稀释后无需立即调整靶浓度，应该根据BIS值调整剂量。

尽管不同体重指数患者进行血液稀释后丙泊酚血药浓度发生了改变，但是两组麻醉深度之间并没有明显差异。血液稀释适用于正常体重的患者，同样适用于体重超重的患者，但随着输注时间的延长根据BIS值调整丙泊酚靶控输注浓度，以维持合适的麻醉深度，为实现闭环靶控输注提供临床依据。

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（收稿：2016-05-26 修回：2016-10-12）

（责任编辑 李文硕）

R971+.2

A

1007-6948(2016)06-0609-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.028

1.天津安捷医院麻醉科（天津 300000）

2.石家庄第四医院（石家庄 050000）

郭少川，E-mail:shaochuanguo@hotmail.com