纳米炭在甲状腺手术淋巴结清扫中的应用

徐 其，董来荣，章 波，张斌忠，胡浩忠，孙建光，张 芸

纳米炭在甲状腺手术淋巴结清扫中的应用

徐 其1，董来荣1，章 波1，张斌忠1，胡浩忠2，孙建光2，张 芸2

目的：探讨纳米炭在甲状腺乳头状癌行单侧甲状腺腺叶及峡部切除联合中央区淋巴结清扫中的应用价值。方法：单侧甲状腺腺叶及峡部切除联合中央区淋巴结清扫术中，使用纳米炭的30例为纳米炭组，同期未使用纳米炭的32例为对照组，比较两组手术时间、术后第1 d甲状旁腺素、淋巴结获检数以及甲状旁腺误切例数。结果：纳米炭组手术时间（133.9± 43.4）min、术后第1 d甲状旁腺素（31.64±16.63）ng/L，对照组分别为（118.1±35.3）min、（29.01±13.41）ng/L（P＞0.05）；纳米炭组获检淋巴结（8±4）枚，多于对照组的（5±4）枚（P＜0.01）；纳米炭组未发生旁腺误切，对照组发生6例(P＜0.05）。结论：在单侧甲状腺腺叶及峡部切除联合中央区淋巴结清扫术中，使用纳米炭可提高中央区淋巴结清扫数目，同时有助于识别甲状旁腺而减少误切。

纳米炭；甲状腺癌；中央区淋巴结清扫；甲状旁腺

甲状腺癌是全世界高发的实体恶性肿瘤之一，近年来在我国沿海地区发病率持续升高。甲状腺癌中分化型甲状腺癌占90%以上，其中乳头状癌占分化型甲状腺癌的80%以上，其最常见的转移途径为淋巴转移[1]。目前公认的甲状腺乳头状癌的手术范围至少应包括同侧腺叶及峡部切除联合同侧中央区淋巴结清扫。腺叶切除联合中央区淋巴结清扫易损伤甲状旁腺，如何降低中央区淋巴结清扫术中甲状旁腺的损伤已成为甲状腺外科研究的热点[2]。本研究选取2014年10月—2015年9月在嘉兴市第二医院行单侧甲状腺腺叶及峡部切除联合中央区淋巴结清扫的62例甲状腺癌患者，旨在评估纳米炭混悬液在单侧甲状腺腺叶及峡部切除联合中央区淋巴结清扫中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共62例，按数字随机表法随机分为纳米炭组和对照组。纳米炭组30例，男5例，女25例；对照组32例，男6例，女26例。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。颈部衣领式切口，游离皮瓣，切开颈白线后在甲状腺表面稍作游离，避免损伤甲状腺被膜。纳米炭组将纳米炭混悬液0.3 mL分三至四点注入甲状腺腺体内，避免注入血管内和肿瘤内。等待约10 min，切除患侧甲状腺腺叶及峡部，待术中快速冰冻切片证实为甲状腺乳头状癌后再行患侧中央区淋巴结清扫。对照组术中不使用纳米炭，其余步骤同纳米炭组。

1.3 观察指标 比较纳米炭组和对照组的年龄、手术时间；术前及术后1 d甲状旁腺素水平；标本经HE染色后获检淋巴结数、误切甲状旁腺组织数。观察术后低钙症状、淋巴漏、声音嘶哑、饮水呛咳等。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用Fisher精确概率法行χ2检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 染色效果 纳米炭组注射效果良好，患侧甲状腺腺叶黑染、淋巴结黑染而甲状旁腺未被染色，甲状旁腺极易于识别，有利于术中原位保留。

2.2 获检淋巴结情况 纳米炭组与对照组获检淋巴结数目比较差异有统计学意义（t=2.758，P＜0.01，表1），而转移淋巴结数目差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.3 甲状旁腺误切情况 对照组误切甲状腺数6枚，纳米炭组无旁腺误切（P＜0.05，表1）。

2.4 其他指标 纳米炭组与对照组患者年龄、肿瘤直径、手术时间、术前PTH及术后第1 d PTH差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组术后均未出现声音嘶哑、饮水呛咳。纳米炭组术后无低钙症状及淋巴漏发生，对照组有2例发生低钙症状，有1例发生轻度淋巴漏（差异无统计学意义）。

表1 纳米炭组与对照组观察指标比较(±s，n，%）

表1 纳米炭组与对照组观察指标比较(±s，n，%）

注：与对照组比较，aP＜0.01,aaP＜0.05

组别纳米炭组对照组n 30 32年龄（岁）45±12 45±11肿瘤直径（cm）1.0±0.6 0.9±0.6手术时间（min）133.9±43.4 118.1±35.3术前PTH（ng/L）45.00±11.74 44.65±11.13术后第1 dPTH（ng/L）31.64±16.63 29.01±13.41淋巴结获检数8±4a5±4转移淋巴结数1±2 1±1旁腺误切例数0aa 6（18.8）

3 讨论

甲状腺乳头状癌较早即可出现颈部淋巴结转移[3]，而颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率升高和生存率降低的危险因素[4-5]，术中预防性清扫病灶同侧中央区淋巴结已成为共识。甲状旁腺与甲状腺、咽及其附属软骨、肌肉、神经和血管在胚胎发育上有同源性，所以位置不固定，尤其是下位甲状腺旁腺的位置变异更多[6]。甲状旁腺经常与脂肪淋巴组织混在一起，故在清扫中央区淋巴结时极易损伤甲状旁腺。甲状旁腺被误切后，如能及时发现，经术中冰冻切片证实，可即刻移植于颈部肌肉中。但Kihara等[7]的研究表明，甲状旁腺自体移植后并不能完全恢复其正常功能。甲状腺全切术后一过性或永久性甲状旁腺功能低下的情况并不少见，国外报道在1%～35%不等[8-9]。如何更好地原位保留甲状旁腺及其血供，是甲状腺癌手术的精髓所在。

纳米炭混悬注射液是一种新型的染色材料，已开始应用于临床。纳米炭颗粒的平均直径为150 nm，毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙达到120～150 nm，而且其基膜不完全发育。所以，纳米炭可以迅速进入淋巴管而不进入血管，并随淋巴引流聚集于相应淋巴结。纳米炭颗粒小仅进入淋巴结的特点，避免了大量组织被染色[10]。本研究病例证实，纳米炭组获检淋巴结数多于对照组，差异有统计学意义。提示使用纳米炭可清扫更多的淋巴结，减少淋巴组织残留。但能否降低局部复发以及改善预后，还需要长期随访观察。

甲状旁腺损伤的重要原因是手术中甲状旁腺辨识不清[11]，而术中在患侧甲状腺腺体内注射纳米炭后，患侧腺叶黑染、淋巴结黑染而甲状旁腺未被染色，使其极易于识别，有利于术中原位保留。本研究纳米炭组甲状旁腺误切率低于对照组，差异有统计学意义。两组资料术前及术后第1 d甲状旁腺素对比差异均无统计学意义。考虑原因为，本研究入组病例均行单侧甲状腺腺叶及峡部切除联合患侧中央区淋巴结清扫，故对侧旁腺不受手术影响；而人体中存在2枚及以上的甲状旁腺即可避免甲状旁腺功能减退[12]。但有些场合下如对侧甲状腺旁腺变异缺如、既往手术损伤或双侧甲状腺癌手术时，就没有了“备胎”，所以，对于术中遇到的任何一枚甲状旁腺，都要当做“唯一的一枚”来保护。

在单侧甲状腺腺叶及峡部切除联合中央区淋巴结清扫的甲状腺癌患者中使用纳米炭，可以减少甲状腺旁腺的损伤及误切，提高淋巴结清扫的数目，建议根据患者情况合理应用。

[1]Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thy⁃roid Association management guidelines for patients with thyroidnodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11): 1167-1214.

[2]Gopalakrishna Iyer N,Shaha AR.Complication of thyroid surgery: prevention and management[J].Minerva Chir,2010,65（1）:71-82.

[3]Lo CY,Lam KY.Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy[J].Surgery,2001,129(3):318-323.

[4]Podus YD,Smith D,Wagman LD,et al.The implication of lymph node metastasis on survival in patients with well-differentiated thy⁃roid cancer[J].Am Surg,2005,71(9):731-734.

[5]Zaydfudim V,Feurer ID,Griffin MR,et al.The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicu⁃lar thyroid carcinoma[J].Surgery,2008,144(6):1070-1077.

[6]Fancy T,Gallagher D 3rd,Horing JD.Surgical anatomy of the thy⁃roid and parathyroid glands[J].Otolaryngol Clin North Am,2010,43 (2):221-227.

[7]Kihara M,Yokomise H,Miyauchi A,et al.Recovery of parathyroid function after total thyroidectomy[J].Surg Today,2000,30(4): 333-338.

[8]Chung YL,Kin YL.Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy[J].Surgery,2001,129(3):318-323.

[9]Testini M,Gurrado A,Lissidini G,et al.Hypoparathyroidism after total throid-ectomy[J].Minerva Chir,2007,62(5):409-415.

[10]Cao QH,Wang S,Xu K.Experimental study of Chinese ink as a new type ofdye tracerin sentinellymph node biopsy[J]. Chines-German J Clin Oncology,2006,9(1):36-39.

[11]Cernea CR,Brandao LG,Hojaij,et al.How to minimize complica⁃tions in thyroid surgery[J]?Auris Nasus Larynx,2010,37(1):1-5.

[12]Gac EP,Cabane TP,Amat VJ,et al.Incidence of hypocalcemia af⁃ter total thyroidectomy[J].Rev Med Chil,2007,135(1):26-30.

（收稿：2016-07-26 修回：2016-10-20）

（责任编辑 瞿 全）

R653

A

1007-6948(2016)06-0599-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.024

浙江省嘉兴市科技局资金项目（2014AY21031-8）

1.浙江省嘉兴市第二医院普通外科（嘉兴 314000）

2.浙江省海盐县人民医院肿瘤外科（海盐 314300）

徐其，E-mail:85107928@qq.com