早期肠内营养配合针灸加速术后肠功能康复研究

张 心，元海成，秦炜婧，吕福全，项 琦，蔡 旺

早期肠内营养配合针灸加速术后肠功能康复研究

张 心1，元海成2，秦炜婧2，吕福全2，项 琦2，蔡 旺2

目的：研究早期肠内营养配合针灸在术后胃肠功能康复的应用价值。方法：将腹腔镜胆道术后200例患者随机分为传统管理组（A组）、传统管理配合针灸组（B组）、早期肠内营养组（C组）、早期肠内营养配合针灸组（D组），每组50例。观察术后首次排气排便时间、胃肠道不良反应、术后住院天数、再住院率。结果：首次排气时间D组（21.6±4.5）h，明显短于A组（52.6±7.1）h、B组（36.8±5.6）h、C组（38.1±5.2）h（F=250.7，P=0.000）。首次排便时间D组（39.6±6.1）h，明显短于A组（86.2± 7.5）h、B组（49.1±6.4）h、C组（71.2±10.3）h（F=372.4，P=0.000）。术后住院天数D组（4.18±0.48）d，明显短于A组（6.98±0.65）d、B组（5.54±0.65）d、C组（5.62±0.75）d（F=44.3，P=0.000）。胃肠道不良反应发生率C组为70%，明显高于A组（32%）、B组（6%）和D组（10%）。结论：腹腔镜胆道术后早期肠内营养配合针灸能显著加速胃肠功能康复，减少胃肠道不良反应，缩短术后住院天数。

肠内营养；胃肠功能；快速康复外科；腹腔镜胆管探查术；针灸

快速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）由1990年Kehlet[1]提出，可缩短手术后住院时间，且不增加再住院率[2]。针灸是祖国医学的重要组成部分，其在围手术期促进胃肠功能恢复方面已积累了丰富的临床经验[3-4]。术后早期肠内营养是否能与早期针灸相配合，提高ERAS理论临床应用的有效性呢？本研究针对针灸能否在ERAS理论中发挥作用为着眼点，客观评价早期肠内营养配合针灸在术后胃肠功能恢复中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年1月—2016年10月天津市南开医院微创外科收治行腹腔镜胆道术后患者200例，按照随机数字表法随机分为传统管理组（A组）、传统管理配合针灸组（B组）、早期肠内营养组（C组）、早期肠内营养配合针灸组（D组），每组50例，见表1。本临床研究经天津市南开医院伦理委员会审批通过，并获得每一位患者的知情同意签字书。

表1 各组一般资料比较

1.2 纳入标准 (1)年龄40～70岁；(2)性别不限；(3)不伴发热，白细胞正常；(4)根据B超和MRCP结果，胆总管直径＞0.8 cm，胆总管结石数目不超过3枚，直径不超过1.5 cm。

1.3 排除标准 (1)腹部或盆腔手术史；(2)腹部或盆腔放射治疗或化疗病史者；(3)目前正在服用类固醇或其他免疫抑制药物者；(4)术前接受营养支持者；(5)中转开腹病例；(6)术后12 h内自主排气的患者；(7)术后出现严重并发症、基本生命体征不稳定的患者；(8)对针刺疗法排斥的患者；(9)麻醉时间超过4 h。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 所有患者行十二指肠镜检查发现胆总管结石无法内镜下取出，放置鼻胆管引流（ENBD），内镜术后无并发症，择期行腹腔镜胆囊切除、胆管切开取石、胆管一期缝合术，术中解剖胆囊三角，可吸收夹处理胆囊动脉及胆囊管，牵引胆管，电刀打开十二指肠上段胆管前壁1 cm，胆道镜取净结石，应用5-0可吸收线一期缝合胆管前壁，切除胆囊，文氏孔放置腹引管一根。所有手术为同一术者完成。

1.4.2 针刺方法 取穴足三里（双）、上巨虚（双）、下巨虚（双），每次留针30 min，1次/d，疗程3 d。患者仰卧位，局部皮肤常规消毒，用0.30 mm×40 mm的毫针直刺，快速刺入皮下后，缓慢进针至深度为1～1.5寸，提插捻转至得气，针灸以局部酸重、胀为主。1.5 营养管理 （1）A组：术前准备一致，手术切皮前15 min静推氟比洛芬酯100 mg，术后连续3 d输注氟比洛芬酯100 mg Bid止痛。术后待排气拔除胃管开始经口进流质，无不良反应者开始进半流质，无不良反应者进食软饭。全部饮食由营养科统一制备提供。（2）B组：按照A组管理，于术后12 h给予针刺干预。（3）C组：一般治疗如A组，术后12 h拔除胃管，开始经口进肠内营养1号配方流质，随后每隔3 h口服一次肠内营养2号配方流质，共计3次，术后24 h开始进食低脂、低蛋白软饭，术后48 h开始进食普通软饭。全部饮食由临床营养师提供配方，营养科统一制备。肠内营养1号配方：清流米汁50 mL，要素膳25 g，能量约110 kcal，脂肪1.3 g，蛋白2.7 g，糖22.3 g。（使用方法：将肠内营养粉剂溶于米汁中，微波炉加热30～40 s，凉温口服即可。）肠内营养2号配方：每次浓米汁100 mL，立适康低脂营养粉剂25 g，复体能营养粉剂25 g，能量约310 kcal，脂肪5.7 g，蛋白11.3 g，糖53.4 g。（使用方法：将肠内营养粉剂溶于米汁中，微波炉加热30～40 s，凉温口服即可。）（4）D组：按照C组管理，于术后12 h给予针刺干预。

1.6 观察指标 (1)记录各组术后首次排气排便时间。(2)记录各组胃肠道不良反应及并发症发生例数。(3)记录各组术后住院天数及再入院例数。

1.7 统计方法 四组观察指标连续变量表示为平均值±标准差（SD）。对数据进行统计学处理，采用SPSS 17.0统计软件不同组计量比较采用方差分析，两组间计量比较采用t检验，计数资料则使用卡方检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 腹腔镜胆道术后首次排气排便时间比较 D组首次排气排便时间与其他三组相比显著缩短(均P＜0.01)，A组首次排气排便时间与B组、C组相比显著增加（均P＜0.01)，B组与C组首次排气时间无统计学意义（P＞0.05），B组首次排便时间与C组相比缩短（P＜0.01)，见表2。

2.2 腹腔镜胆道术后胃肠道不良反应发生率比较

四组均无胃扩张、肠梗阻、切口感染、腹腔感染、肺感染等并发症发生。A组、B组和D组胃肠道不良反应发生率与C组相比显著降低（均P＜0.05)，见表3。

2.3 腹腔镜胆道术后术后住院天数和再入院人数比较 A组术后住院天数为(6.98±0.65)d，B组住院天数为(5.54±0.65)d，C组住院天数为(5.62±0.75)d，D组住院天数为(4.18±0.48)d。D组与其他三组相比术后住院天数缩短且具有统计学意义（均P＜0.01)，A组与B组、C组相比具有统计学意义（均P＜0.01)，B组与C组相比无统计学意义（P＞0.05）。四组均无再入院人数。

表2 腹腔镜胆道术后患者首次排气排便时间比较（±s，h）

表2 腹腔镜胆道术后患者首次排气排便时间比较（±s，h）

注：与D组相比，aP＜0.01

组别A组B组C组D组n 50 50 50 50首次排气时间52.6±7.1a36.8±5.6a38.1±5.2a21.6±4.5首次排便时间86.2±7.5a49.1±6.4a71.2±10.3a39.6±6.1

表3 腹腔镜胆道术后患者胃肠道不良反应例数及发生率比较（n,%）

3 讨论

ERAS自90年代提出以来，得到较快发展。其主旨则是采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以求减少手术患者生理和心理的创伤应激，减少术后并发症、促进病人康复，减少住院天数、节省医疗资源和医疗费用，最终达到患者快速康复的目的[5-6]。有研究[7-8]表明在腹部择期手术后早期经口进食安全有效，耐受性好，可以减少手术感染并发症，促进切口愈合，有效缩短住院时间。本研究结果显示：四组患者手术应激及围手术期止痛方案相同的基础上，C组首次排气排便时间与A组相比缩短且具有统计学意义（P＜0.01)，且并未发生胃扩张、肠梗阻、切口感染、肺感染、腹腔感染等并发症，无再入院病例，临床结局好。证实腹腔镜胆道术后也适用ERAS理论推荐的早期肠内营养，并且加速术后胃肠功能恢复。但研究还发现C组恶心、腹胀和腹泻等胃肠道不良反应发生率较高且与其他三组相比具有统计学意义（P＜0.05)。由于手术创伤应激、胃肠动力抑制，有部分患者会出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道并发症[9]，影响早期肠内营养临床效果，这是传统管理中胃肠减压保留至排气后再进食的理论依据，甚至传统的临床医生怀疑早期肠内营养加重手术后胃肠道负担，会增加术后肠梗阻发生率而不执行ERAS理论。本研究术后早期肠内营养未发生严重胃肠道不良反应，但恶心、腹胀、腹泻不良反应也影响了早期肠内营养的优越性，因此减少早期肠内营养相关胃肠道不良反应具有十分重要的意义。

中医学认为胃肠属六腑，《素问·五脏别论》云“六腑者，传化物而不藏”，生理功能是受纳腐熟水谷，传化排泄糟粕，以通降为顺，积滞上逆为病。腹部手术后，中焦气滞、瘀血内阻、腑气不通，脾胃升降失司，出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肛门无力排气排便等一系列胃肠功能紊乱的症状[10]。针灸是中医特色疗法之一，具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用。大量实验研究和临床观察表明针灸对消化系统的运动、分泌和吸收功能具有明显的调节作用，对于消化系统的损伤及某些疾病有着修复和治疗作用[11]，在促进术后胃肠功能恢复方面有着独特优势。张双燕等[12]对行肠癌根治术后的患者，取足三里、上巨虚、下巨虚等进行温针灸治疗，结果显示针灸组首次排气排便时间显著缩短。许美霞等[13]对给予肠内营养的危重病人电刺激足三里，病人误吸、反流、腹胀、消化道出血等并发症发生率显著减少。

本研究将足三里、上巨虚、下巨虚作为主穴。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“合治内府”，即治疗六腑的病症应首选其下合穴。足三里为足阳明胃经之合穴，又是胃的下合穴，具有调理脾胃、补中益气、通经活络、扶正祛邪的作用。针刺足三里可提高血浆中胃动素水平，不仅可改变胃排空时间，亦具有促进小肠运动的作用[14]。上巨虚、下巨虚均属足阳明胃经，同时大肠和小肠的下合穴，可调整经气，通达肠腑。针刺足三里和上巨虚不仅可以针对性治疗腹部手术后胃肠蠕动减弱、功能暂时性丧失等胃肠功能紊乱问题，更可通调周身经络，促进全身气血循环，减轻术后不适减少并发症[15]。

加速术后胃肠功能恢复成为ERAS的核心理论，针灸对胃肠道恢复有优势[16]，本研究以此为切入点，针灸配合早期肠内营养加速术后康复存在坚实的理论基础。本研究发现给予针灸干预组术后首次排气排便时间均早于未配合针灸组，研究数据也支持针灸促进术后胃肠功能的恢复观点，但术后早期针灸是否能与早期肠内营养发挥协同作用，提高ERAS临床应用的安全性和有效性呢？本研究结果显示：D组在首次排气排便时间早于其它三组，具有统计学差异，本研究数据表明无论在术后肠功能恢复，D组优于C组。而胃肠道不良反应D组明显低于C组（P＜0.05），可见针灸干预发挥了巨大作用。

早期肠内营养配合针刺干预可以显著改善术后患者胃肠功能，减少胃肠道不良反应，缩短术后住院天数，无再入院病例，二者具有协同作用，优势更显著。ERAS在实施过程中常因胃肠功能未能及时恢复而不能顺利进行，针灸在围手术期促进胃肠功能恢复方面已积累了丰富的临床经验，为其提供了安全有效的途径，对促进术后患者快速康复具有重要意义。我们可以在围手术期干预方面将中医药理论与ERAS理论相结合，以充分发挥针灸的特色和优势，促进患者快速康复。

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（收稿：2016-08-26 修回：2016-10-22）

（责任编辑 张静喆 屈振亮）

Study on Early Enteral Nutrition combined with Acupuncture to Promote the Recovery of Gastrointesti⁃nal Function in Patients after Surgery

ZHANG Xin,YUAN Hai-cheng,QIN Wei-jing,et,al.
Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300193),China

Objective To study the application value of acupuncture combined with early enteral nutrition to promote the recovery of gastrointestinal function in patients after surgery.MethodsTwo hundred patients with laparoscopic common bile duct exploration were randomly divided into traditional management group(group A),traditional management combined with acupuncture group(group B),early enteral nutrition group(group C), early enteral nutrition combined with acupuncture group(group D),50 cases in each group.The first exhaust time,first defecation time，gastrointestinal adverse reaction，postoperative hospital stay,and rehospitalization rate were observed.ResultsThe first exhaust time of group D was(21.6±4.5)h,which was significantly shorter than that in group A(52.6±7.1)h,group B(36.8±5.6)h and group C(38.1±5.2)h(F=250.7,P=0.000).The first defecation time of group D was(39.6±6.1)h,which was significantly shorter than in group A(86.2±7.5)h, group B(49.1±6.4)h and group C(71.2±10.3)h(F=372.4,P=0.000).The length of hospital stay after surgery of group D was(4.18±0.48)d,which was significantly shorter than that in group A(6.98±0.65)d,group B(5.54 ±0.65)d and group C(5.62±0.75)d(F=44.3,P=0.000).The incidence of gastrointestinal adverse reaction of group C was 70%,which was significantly higher than that in group A(32%),group B(6%)and group D (10%).ConclusionEarly acupuncture combined with enteral nutrition can effectively improve gastrointestinal function,reduce the adverse reaction of gastrointestinal tract and shorten the length of hospital stay after surgery.

Enteral nutrition;gastrointestinal function;fast track surgery;laparoscopic common bile duct exploration;acupuncture

R656.7

A

1007-6948(2016)06-0542-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.006

天津市卫生和计划生育委员会课题（2015022）

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市南开医院（天津 300100）

元海成，E-mail:ironyhc2002@163.com