胆总管结石术后复发危险因素的分析

兰 涛，崔乃强

胆总管结石术后复发危险因素的分析

兰 涛1、2，崔乃强3

目的：分析胆总管结石术后复发的危险因素。方法：选择2009年2月—2012年5月胆总管结石患者385例，从一般情况、胆道情况、结石情况、治疗情况4个方面对胆总管结石的复发进行统计分析。结果：385例中胆总管结石复发组58例，未复发组327例，胆总管结石复发率为15.1%。年龄＞60岁患者胆总管结石复发率明显升高，（P=0.009），乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、胆总管下段狭窄为结石复发的危险因素（P=0.002，P=0.006，P=0.01），而合并胆囊结石与胆总管结石的复发无相关性（P=0.167），多发结石（≥2）患者的复发率为18.05%，而单发结石患者复发率为6.78%，前者的复发率明显升高（P= 0.004）；结石直径≥10 mm的患者复发率为21.65%，而结石直径＜10 mm的患者复发率为12.85%，二者相比具有统计学意义（P=0.036），EST相较于开放或腹腔镜胆总管探查更容易出现结石复发（P＜0.001），术后给予中药治疗相较于为治疗组可以明显降低胆总管结石的复发率。结论：高龄、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10mm、多发结石和行EST治疗是胆总管结石复发的独立危险因素，而术后给予中药治疗可以明显降低胆总管结石的复发。

胆总管结石复发；危险因素；内镜下乳头肌切开；中药治疗

胆总管结石是外科一种常见疾病，其临床具多 样性，轻者无明显临床症状，重者可以引起急性梗阻性化脓性胆管炎而威胁生命。目前对于胆总管结石的治疗方法包括开腹胆总管探查取石术，经内镜乳头括约肌切开取石术，腹腔镜胆总管探查取石术。尽管目前对于胆总管结石的治疗方法多样且安全，但是仍有4%～24%的胆总管结石病人出现术后结石复发[1-3]，有的病人甚至多次复发结石。胆总管结石复发的影响因素以及复发临床特点尚无明确结论[4-5]。本研究通过对我院胆总管结石病人术后结石复发情况进行单因素和多因素回归分析，探讨对胆总管结石术后结石复发的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2009年2月—2012年5月胆总管结石的病人作为研究对象，纳入标准：⑴年龄在18～75岁；⑵术前未合并有心肺肝肾等重要脏器慢性疾病；⑶术中未发生出血、穿孔等严重并发症；⑷术中未置入支架等；⑸首次手术术毕造影确认胆总管结石全部取出。排除标准：⑴合并肝内胆管结石者；⑵合并胆囊、胆总管、十二指肠乳头肿瘤或先天性胆总管肿瘤者；⑶伴有胆囊结石病人未行胆囊切除者；⑷既往因胆道结石行手术或EST治疗者；⑸临床病案信息资料缺失或失访者。结合入组标准和排除标准，本研究共纳入研究对象385人。

1.2 胆总管结石复发标准 参考中华医学会内镜分会2010年ERCP诊治指南[6]，制定标准如下：⑴首次治疗取石后出院；⑵经B超或MRCP或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石形成(伴或不伴相应的临床表现)；⑶再次诊断胆总管结石形成需与首次胆总管取石术后间隔时间≥6个月。

1.3 随访 术后1、3、6个月门诊复诊，此后每年进行电话或书信随访；出现黄疸、腹痛等症状的患者随诊。门诊复诊行血生化、腹部B超或根据情况行MRCP，甚至ERCP检查。所有入组患者随访至2015年11月，平均随访时间62个月，中位随访时间54个月。

1.4 研究方法 本研究将从一般情况、胆道情况、结石情况、治疗情况4个方面对胆总管结石的复发进行研究。其中一般情况包括：患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index,BMI）:胆道情况包括：有无胆囊结石、有无乳头旁憩室、胆总管直径、有无合并胆管炎，有无胆总管下段狭窄；结石情况包括：结石数量，结石大小（最大结石直径）；治疗情况包括：围手术期情况（是否采用快速康复外科理念），手术方式，术后治疗包括有无住院期间采用中药治疗（柴胡、黄芩、枳壳、甘草、大黄等）。

1.5 数据分析 连续变量采用均数±标准差形式，分类变量采用数值形式。连续变量之间比较采用T检验，分类变量的比较采用卡方检验。对各研究因素先进行对比分析后，再选择其中有统计学差异的因素进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。所有的数据分析采用SPSS 22.0版本。

2 结果

2.1 一般资料 纳入本研究的385例中胆总管结石复发组58例，未复发组327例，胆总管结石复发率为15.1%。复发组中有50%病人在26个月内复发，80%病人在61个月内复发。复发组男性23例，女性35例；平均年龄(62.3±8.9)岁；BMI为(23.8±3.4)kg/m2。未复发组男性142例，女性185例；平均年龄(58.3± 8.4)岁，BMI为(23.2±3.6)kg/m2。对比发现年龄＞60岁患者胆总管结石复发率明显升高，有统计学差异（P=0.009），性别和BMI则无统计学差异(P=0.593，P=0.239)，见表1。

2.2 胆道情况分析 我们对复发组和非复发组的胆道情况进行对比：复发组存在乳头旁憩室13例，46例患者存在胆总管直径≥10 mm，17例合并胆管炎，14例合并但总管下段狭窄，17例合并胆囊结石；而未复发组存在乳头旁憩室28例，197例患者胆总管直径≥10 mm，84例合并胆管炎，38例合并胆总管下段狭窄，69例合并胆囊结石。经过比较分析发现：乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、胆总管下段狭窄为结石复发的危险因素（P=0.002，P=0.006，P= 0.01），而合并胆囊结石与胆总管结石结石的复发无相关性（P=0.167），见表1。

2.3 结石情况分析 分析对比两组的结石情况发现：多发结石（≥2枚）患者的复发率为18.05%，而单发结石患者复发率为6.78%，前者的复发率明显升高（P=0.004）；结石直径≥10 mm的患者复发率为21.65%，而结石直径＜10 mm的患者复发率为12.85%，二者相比具有统计学意义（P=0.036），见表1。

2.4 治疗情况分析 本院于2011年2月起开始普及快速康复外科理念，包括术前缩短禁食时间及减少术前碳水化合物负荷、避免机械性肠道准备等，术中包括预防低体温、目标导向术中液体疗法、手术径路和切口合理选择、减少术后留置引流管等，术后包括合理充分镇痛、术后早期进食、早期活动、预防深静脉血栓形成、限制静脉补液量、预防恶心呕吐等。本研究采用快速康复外科理念治疗者共计200例，其中复发组26例，未复发组174例，二者相比无统计学意义。此外，对手术方式的比较发现，EST相较于其他两种手术方式是胆总管结石复发的危险因素（P＜0.001）；而术后给予中药治疗相较于为治疗组可以明显降低胆总管结石的复发率（P=0.001），见表1。

2.5 多因素的Logistic回归模型分析 将上述研究中P＜0.05的因素采用Logistic回归模型分析发现：高龄、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、多发结石和行EST治疗是胆总管结石复发的独立危险因素（P=0.034，P=0.002，P=0.001，P=0.003，P＜0.001），而术后给予中药治疗可以明显降低胆总管结石的复发（P=0.001），见表2。在手术方式方面，我们发现对胆总管结石病人采用开腹胆道探查和腹腔镜胆道探查治疗，胆总管结石复发率是EST治疗的0.200和0.260倍，具有统计学意义（P＜0.001和P=0.01），见表3。

表1 复发组与未复发组的一般资料对比

3 讨论

目前国内外对胆总管结石的复发的定义仍不十分明确，因此胆总管结石的复发率也出入也较大。本研究依照中华医学会内镜分会2010年ERCP诊治指南将治疗时间≥6个月胆总管结石再次发生者定义为胆总管结石复发[7-10]。此外，一些研究治疗后临床症状消失后即认为结石消失，而未对是否存在结石残留进行验证；以及胆总管结石合并胆囊结石的病人仅行EST而未切除胆囊再次出现胆总管结石定义为胆总管结石复发，可能造成了很大的研究偏倚[4,8,11]。本研究通过设定入组和排除标准排除了以上情况，减少了研究的偏倚。

表2 胆总管结石复发的多因素分析

表3 手术方式对胆总管结石复发的影响

本研究的平均随访时间为62个月，总体复发率为15.1%，与其他研究报道中胆总管结石复发率相近。胆总管结石的术后复发是一个受多因素影响的复杂过程，本研究共涉及12个因素，通过统计学的多因素分析发现：高龄、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、多发结石和行EST治疗是胆总管结石复发的独立危险因素，术后给予中药治疗可以显著降低胆总管的结石复发率。本研究将影响胆总管结石的复发的独立因素分为两类讨论，一类是不可控制因素，包括：高龄、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm和多发结石；另一类是可控制因素，包括治疗方式和术后是否采取中药治疗。

在不可控制因素中，高龄和有乳头旁憩室具有一定相关性，有研究表明70岁以上患者十二指肠乳头旁憩室发病率为26.9%[9]。本研究中60岁以上患者的十二指肠乳头旁憩室的发生率为19.02%。十二指肠乳头旁憩室被认为是胆总管末端或Oddi括约肌的一种扭曲，这将会导致十二指肠高压和胆总管的排空延迟，进而易导致结石的形成[12]。此外，胆总管扩张是目前公认的胆总管结石术后复发危险因素，但胆总管扩张的直径至多少即成为危险因素目前尚无定论[7-10,13]。本研究发现胆总管直径≥10 mm，尤其是其直径≥15 mm是胆总管结石复发的独立危险因素。胆总管扩张与Oddi括约肌功能失调、丧失舒缩功能有关，长期胆管扩张造成胆管平滑肌纤维回缩性能下降，从而导致胆总管内胆汁淤积；同时胆总管内胆汁流速减缓和涡流形成导致胆汁沉积[8,14]。本研究提示胆总管结石复发与多发结石有密切关系，可能与微小结石无法通过术中胆道镜或胆管造影发现有关，因此不能除外“术后结石复发”实际是是结石的残留。

可控制因素主要反映在治疗方法上，近年来随着EST技术的不断发展以及创伤小、手术时间短、并发症少等优点，其在临床应用愈发广泛。然而EST这种手术方式的胆总管结石复发率明显升高。有学者研究认为。行EST取石复发率高可能由于手术破坏了Oddi括约肌功能，从而引起一系列的胆道病理变化，如胆总管十二指肠压力梯度消失、胆道积气、胆管黏膜慢性炎症等，由于胆道动力学改变和移位的细菌在胆管内产生β-葡萄糖醛酸糖苷酶，从而促使结石发生[15-17]。因此，在采取EST胆管取石方面应该严格把握适应证，避免盲目采取EST取石，以减少胆总管结石的术后复发。研究结果表明，术后患者采用清胆承气汤治疗明显降低了胆总管结石的复发率，其具体成分包括：柴胡、黄芩、芍药、枳壳、栀子、半夏、木香、甘草、大黄等，具有疏肝利胆，清热通下之效。其主要机制是中药促进胆汁分泌并改善Oddi括约肌的功能，从而减少了胆管结石的复发。

综上所述，高龄、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、多发结石、治疗方式和术后是否采取中药治疗是影响胆总管结石复发的关键因素。临床工作者应该把握其中的可控因素，对高复发风险的患者进行严格随访，尽量降低患者胆总管结石复发概率。

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（收稿：2016-09-26 修回：2016-11-05）

（责任编辑 石承先）

Analysis of Risk Factors for Postoperative Recurrence of Common Bile Duct Stones

LAN Tao,CUI

Nai-qiang Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300193),China

Objective To analyze the risk factors of common bile duct stones recurrence after choledocholi⁃thotomy.MethodsRetrospective analysis was designed in 385 patients with common bile duct stones from Feb.2009 to May 2012 in our institution,and chart review of four factors was performed(the status of general health,biliary tract,concretion and treatment).ResultsA recurrence developed in 58 of 385 postoperative patients(15.1%).Common bile duct stones recurrence rate of patients over 60 years old was significantly in⁃creased(P=0.009).In univariate analysis,common bile duct stones postoperative recurrence was significantly as⁃sociated with peripapillary diverticulum,common bile duct diameter≥10 mm,distal common bile duct stenosis, multiple calculi,and stone diameter≥10 mm（P=0.002，P=0.006，P=0.01,P=0.167,P=0.004,P＜0.001）,how⁃ever,in patients with gallbladder stones and common bile duct stones the stone recurrence showed have no cor⁃relation(P=0.167).The recurrence rate in patients with multiple stones(≥70)showed 18.58%，while that was 6.78%in those with single stone.The recurrence rate increased marked(P=0.004).The recurrence rate in those with stones of diameter≥10 mm showed 21.65%,while that was 12.85%in those with stones of diameter＜10 mm.The difference showed statical differences(P=0.036).The laparoscopic exploration group was compared with the traditional surgery group,there was higher recurrence rate(P＜0.001).Patients receiving Chinese crude drug treatment,the rate of recurrence was lower than the other group that receive none postoperative treatment.ConclusionsAge,peripapillary diverticulum,common bile duct diameter≥ 10 mm and multiple calculi are the main risk factors for Common bile duct stones recurrence,whereas,traditional Chinese medicine treatment could decrease the recurrence rate.

Common bile duct stones recurrence;risk factors;endoscopic sphincterotomy;traditional Chi⁃nese medicine treatment

R657.4

A

1007-6948(2016)06-0538-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.005

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.河北省沧州市人民医院肝胆胰外科（沧州 061000）

3.天津市南开医院（天津 300000）

崔乃强，E-mail:nctsui@126.com