低分子肝素两种不同注射方法对局部出血的影响

康瑞+曾鸿君

【中图分类号】R477 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）10-0-01

低分子肝素钙是由普通肝素通过酶学或化学（硝酸或碱性水 解）降解而产生，平均分子量为4000～6000IU，是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，广泛用于血液透析抗凝、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中等血栓性疾病的预防和治疗。临床上由于注射方法不正确，易引起皮下出血、淤斑、硬结，甚至皮下血肿，造成患者紧张心理，影响疾病的康复低分子肝素钙在临床上主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，能够有效地抑制血栓的形成，是临床常用的抗凝药物。由于其抗凝效果好，使用较方便，患者出血和血小板减少等并发症发生率较小，使用后无需实验室监测等特点，临床上被广泛应用。特别是在心血管疾病中已广泛用于急性心肌梗死、急性冠脉综合征、不稳定心绞痛、心房颤动及介入治疗等[1]。低分子肝素在抗凝的同时也会有不同程度的皮下出血，表现为皮肤瘀点、瘀斑、皮下血肿，加上注射时射部位时也会有一定的困难。因此我科采用两种不同注射方法进行试验观察，发现改良后的注射方法能够降低患者皮下出血发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2012 年 1 月 ～ 2014 年 1 月入住我科接受低分子肝素治疗的患者 60 例，男 35 例，女 25例。年龄 25 ～91 岁。随机分为对照组和观察组各30例。入选标准： （ 1） 医嘱使用低分子肝素钙治疗者。 （ 2） 无肝素过敏者。 （ 3） 用药前血常规、出凝血时间在正常范围。（ 4） 腹部皮肤无破损、瘢痕、硬结及色素沉着者。（ 5）愿意配合此研究。每例患者每隔 12 h 皮下注射低分子肝素钙 1 次，每次注射 4000 IU。我科采用的低分子肝素钙剂量为 4000 IU，每支为规格 0. 4 ml，为预装式注射器，针内设有 0.1ml 气泡，注射完毕后气泡自动留在针梗处，所以注射前无需排气，以确保药液使用完全，避免浪费。

1.2 注射方法

1.2.1 对照组 选择注射部位为腹壁脐部上下5cm、左右 10cm范围内，不包括脐周1cm，左右上下随机交替，隔12 h注射1次，同侧两次注射点间距2cm 以上。皮下注射方法： 协助患者仰卧屈膝，放松腹部，消毒皮肤待干后，左手拇指、示指捏起腹壁皮肤垂直进针，进针后右手拇指顶住针柄回抽无回血后，缓慢推药。推药结束后迅速拔针，用干棉签按压皮肤3～5 min，按压深度为皮肤下凹1cm。

1.2.2 观察组 采用改良式注射法。选择注射部位为腹壁脐部上下5cm、左右10cm 范围内，不包括脐周1cm，以患者脐部为中点，将腹部分成 4 个象限，注射时自患者的腹部从左向右，自上而下四象限顺时针轮流注射，保证患者脐周 4 个象限每 48 h 才能注射 1 次，而且每个象限内2次注射相距 2cm 左右。皮下注射方法：消毒皮肤待干后，将注射器内气泡弹至上方，左手拇指、示指捏起腹壁皮肤使之形成一皱褶，在皱褶最高点垂直进针，将针头全部扎入皮肤皱褶内。进针后右手拇指顶住针柄回抽无回血后，缓慢推药。推药结束后使针尖在皮肤内停留10s，拔出针头时继续提捏皮肤，使其保持皮肤皱褶状态2～3min。此组未用棉签按压。

1.3 观察指标 每例患者都由2名护士负责观察，严格掌握注射的方法，观察组共注射60例次，对照组共注射60 例次。注射完询问患者反应，注射12h后严密观察注射局部皮下淤斑的例次（注射1次后发生出血为1例次） 。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者局部出血情况比较（表1）

3 讨论

既往研究认为，在低分子肝素注射后延长压迫时间可以有效地止血，在血液未凝固之前如果停止压迫就会导致出血，且出血时间越长，患者的出血面积就越大[2]。但是近年的研究发现，在皮下注射低分子肝素后有按压和不按压两种观点，一种认为出血面积与压迫时间有关。陆伟丽等[3]认为按压3～5min 为宜，不但防止药液顺针眼反流，特别是皮肤松弛者，而且能有效减少较大面积的出血；另一种观念认为拔针后用棉签压迫，反而增加了药物对注射部位的刺激或挤压，易引起毛细血管壁破裂而形成淤血、瘀斑，应不予按压[4]。郑莉[5]研究显示，局部不按压皮下出血发生率显著低于按压组。本试验观察结果与后两者的观点基本一致，采用改良式注射方法，不予按压可减少患者局部皮下出血发生率。

临床上，患者使用抗凝剂时往往会合并阿司匹林或（ 和） 氯吡格雷二联或三联抗凝，再加上高龄都会影响低分子肝素皮下注射后的出血情况。在皮下注射低分子肝素的过程中，由于该药注射部位与平常的静脉、肌内注射部位不同，患者会比较紧张，担心疼痛或穿破内脏，特别是看到注射后腹部留下的小出血点或小硬结时，这种负性心理作用不仅会使疼痛加剧，还不利于疾病的恢复。有些患者年龄较大，注射后需反复讲解，确定按压方法、部位无误后方可离开，用药的整个过程需与家属或患者很好的沟通，才能达到最佳的治疗效果。

4 结论

低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，在临床上用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，其具有使用方便，不需要监测凝血指标，生物利用度高，半衰期长，以及出血和血小板减少发生率低的优点，在心血管治疗方面，近年来已成为替代普通肝素用于治疗急性冠脉综合征常用药物[6] 但在使用过程中，皮下注射低分子肝素钙易引起皮下淤血、血肿、疼痛等不良反应，给患者心理上造成紧张感，增加患者的痛苦，不利于疾病治愈，通过对注射方法的改进可以减少上述不良反应的发生，消除患者紧张心理，促进患者早日康复。皮下出血，腹部皮下属于疏松结缔组织，皮下脂肪厚，出血自限性差，常规皮下注射方法，斜刺时涉及的部位多，针头容易不慎刺入毛细血管，因该药是抗凝药，在损伤血管后，更易引起出血，也因为内外穿刺点不在同一位置，只压迫穿刺点是不够有效止血的。观察组采用改良垂直皱褶法皮下注射，对皮下组织及血管伤性小，注射前回抽0.1 ml空气，注射后遗留部位正好到针管所在地，这样可以让药液全部注入患者体内，同时注射后针头无药液残留，避免药液损伤毛细血管而引起瘀斑，注射后垂直拔针，用干棉垫压迫3 min以上，力度以皮肤下陷1～1.5 cm为准，可以有效降低皮下出血发生率[7].

低分子肝素钙是有强大抗凝作用的生化药物，可用于血栓前状态、 抗磷脂抗体综合征等所引起的复发性流产。 妊娠早期尽早应用低分子肝素，可明显改善患者的血栓前状态，促进滋养叶细胞功能，改善妊娠结局，且不良反应少[8 ] 脐周的解剖结构具有皮下脂肪组织、毛细血管少，运动摆动幅度小的特点，药物吸收性好。在脐周上下提起腹部皮肤不易形成褶皱，深浅难以掌握，穿刺过深易刺伤腹直肌，过浅易入皮内，用力不当又容易损伤毛细血管； 脐周左右两侧皮肤较松弛，易捏起形成褶皱，药物注入皮下脂肪中不易误入肌层，可减少出血机会[9 ]。

综上所述，此方法是否适用于临床上所有患者还需要进一步大规模、多中心的临床试验研究，有待于在今后临床工作中继续探讨。

参考文献：

[1] 王文彩，翁爱丽，赵友芬. 低分子肝素在心血管疾病中的应用及护理[J]. 中外医疗，2009，28（ 20） ： 57.

[2] 甄严杰，王 燕. 低分子肝素皮下注射压迫时间与皮肤反应关系的探讨[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20（ 29） ： 3727 -3728.

[3] 陆伟丽，苏伟平. 改良低分子肝素注射方法减少皮下出血的研究进展[J]. 护理学杂志，2008，23（ 21） ： 75 -77.

[4] 单秀华.两种低分子肝素钙腹部皮下注射方法的探讨[J].中国误诊学杂志，2009，9（ 27） ：6588 -6589.

[5]郑 莉.低分子肝素皮下注射局部按压与否的探讨[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，8（2）：69，71.

[6] 陈纪林.心血管病患者应用低分子肝素要规范化[J].中华医学杂志，2010，85（13）：868～869.

[7] 许秀丽，邢攸红.低分子肝素钙皮下注射和局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志，2009，38（1）：5～6.

[8] 张建平，董涛威.保胎药物的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：422-425.

[9] 刘 冰.张俊红.选择低分子肝素钠皮下注射部位减轻不良反应的循证护理[ J ].护理学报，2008，15（1）：31-32.