更昔洛韦联合强的松及人免疫球蛋白治疗中老年重症带状疱疹疗效评价

雷田兵，罗模桂，刘官智

（四川省自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000）

更昔洛韦联合强的松及人免疫球蛋白治疗中老年重症带状疱疹疗效评价

雷田兵，罗模桂，刘官智

（四川省自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000）

目的 探讨更昔洛韦联合强的松及人免疫球蛋白治疗中老年重症带状疱疹的疗效。方法 选择重症带状疱疹患者80例，按就诊顺序随机分为2组。观察组42例，予更昔洛韦联合强的松[0．5 mg／（kg·d）]及小剂量人免疫球蛋白（2．5～5 g）治疗；对照组38例，不加人免疫球蛋白，其余治疗同观察组。观察并比较两组患者的皮损止疱时间、开始结痂时间、完全脱痂时间、住院时间，治疗第4天、第8天及1个月、2个月时的疼痛情况（VAS评分）及疗效。结果观察组较对照组在皮损止疱时间、开始结痂时间、完全脱痂时间、住院时间均明显减少（t＝4．93，6．12，2．82，3．20，P＜0．05)；观察组较对照组在治疗第4天、第8天、1个月、2个月时的VAS评分上明显减少（t＝2．40，3．34，3．12，3．31，P＜0．05)，后遗神经痛减少；观察组总有效率明显高于对照组（90．48%比73．68%，2＝3．90，P＜0．05）。结论 更昔洛韦联合强的松及小剂量人免疫球蛋白可明显提高中老年重症带状疱疹患者的疗效，促进皮损恢复，减少后遗神经痛的发生。

更昔洛韦；强的松；人免疫球蛋白；带状疱疹

带状疱疹为皮肤科常见疾病，患者年龄越大，病情越重，恢复越慢，治疗效果越差，越易遗留瘢痕、后遗神经痛等相关后遗症，早期采取积极、有效的治疗尤为重要。目前国内关于更昔洛韦联合人免疫球蛋白治疗中老年重症带状疱疹的报道很少。笔者对更昔洛韦联合强的松及人免疫球蛋白治疗中老年重症带状疱疹的临床疗效进行了评价，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

诊断标准：疼痛剧烈，影响患者睡眠及日常工作；皮损广泛，部分有血疱、坏死等；头面部带状疱疹；泛发性带状疱疹。

排除标准：严重心、肝、肾疾患或全身衰竭；活动性胃溃疡，严重糖尿病、高血压等糖皮质激素使用禁忌证；中性粒细胞计数少于 500个／μL，血小板计数少于25 000个／μL；既往有阿昔洛韦、更昔洛韦过敏。

病例选择及分组：选择2013年10月至2015年6月在我院住院治疗的50岁以上，病程3 d以内，确诊为重症带状疱疹患者80例，采用前瞻性分析法按患者就诊顺序随机分为2组。观察组42例，年龄50～91岁，平均74．3岁；病程（1．5±1．1）d；疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6．52±1．37）分。对照组 38例，年龄50～97岁，平均72．5岁；病程（1．4±1．3）d；VAS评分（6．75±1．52）分。两组患者性别、年龄、病程、疼痛程度比较，无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

观察组予注射用更昔洛韦（哈药集团生物工程有限公司，国药准字H20057670，规格为每支0．25 g）0．25 g静脉滴注，每12 h 1次，同时住院当天加用静注人免疫球蛋白（pH＝4，贵州泰邦生物制品有限公司，国药准字S20023034，规格为每支5%，2．5 g∶50 mL）2．5～5 g静脉滴注，每日1次。对照组仅给予强的松及更昔洛韦。两组疗程为7～10 d。两组对于年龄较大、肾功能轻度异常者根据肌酐清除率调整用量，体重较轻者根据情况酌情减量；予以强的松[0．5 mg／（kg·d）]口服5～7 d。两组患者在此基础上加用甲钴胺、维生素B1肌肉注射以营养神经，同时予以红光、窄波理疗等处理。两组患者均治疗2个月。

1．3 观察指标及疗效判断标准

治疗前后监测患者血常规、肝肾功能及尿常规。皮损恢复时间及住院时间：记录2组患者皮损止疱时间、开始结痂时间、完全脱痂时间及住院时间。

疼痛评估：采用VAS评分进行评定。分别观察两组患者在治疗第0，4，8天及1个月、2个月时的VAS评分及后遗神经痛情况（VAS评分＞4分为后遗神经痛）。

疗效判定标准[1]：痊愈为皮损和疼痛全部消失；显效为皮损消失，疼痛减轻70%以上或仅有皮肤感觉异常或麻木感；好转为皮损消失，疼痛减轻30%以上，自觉症状好转；无效为皮损消失，自觉症状及疼痛无好转。总有效＝痊愈＋显效。记录2组患者治疗2个月后痊愈、显效、好转、无效的例数，比较2组患者总有效率。

1．4 统计学处理

采用SPSS 17．0软件对统计学数据进行处理。计量资料用均数±标准差表示，行 t检验；计数资料行 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 皮损恢复时间及住院时间

观察组多数患者在第2天病情开始控制，新发皮损较对照组明显减少，对照组多数患者在第3～4天病情开始控制。观察组较对照组在皮损止疱时间、开始结痂时间、完全脱痂时间、住院时间上都明显减少（P＜0．05)。见表1。

2．2 疼痛评估

观察组多数患者在第2天疼痛开始缓解，对照组多数患者在第3～4天开始缓解。治疗后第4，8天及1个月、2个月观察组较对照组 VAS评分明显降低（P＜0．05）。后遗神经痛治疗1个月后观察组8例，对照组15例（χ2＝4．06，P＜0．05），2个月后观察组4例，对照组11例（χ2＝4．84，P＜0．05）。见表2。

2．3 临床疗效

观察组总有效率明显高于对照组（χ2＝3．90，P＜0．05）。见表3。

2．4 不良反应

观察组有2例头昏、头痛，2例发热（低热、中度发热各1例），2例胃肠道不适，1例心悸；对照组有1例头昏，1例恶心，1例腰痛。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝0．82，P＞0．05）。经对症处理后均好转，不影响患者治疗。治疗前后所有患者未见明显血液分析、肝肾功能、尿常规异常。

3 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的皮肤和神经炎症，患者细胞免疫和体液免疫低下[2-3]。带状疱疹患者年龄越大，免疫功能越低，水痘-带状疱疹病毒特异性抗体的滴度越低，修复功能越差，越易遗留相关后遗症，其中尤以后遗神经痛最难治[4-5]。早期针对病因治疗、减轻神经炎症、促进神经恢复是治疗带状疱疹和减少后遗神经痛的基本思路[6-7]。

表1 两组患者皮损恢复时间及住院时间比较（，d）

表1 两组患者皮损恢复时间及住院时间比较（，d）

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表2 两组患者VAS评分比较(，分)

表2 两组患者VAS评分比较(，分)

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表3 两组患者临床疗效比较[例（%）]

更昔洛韦为阿昔洛韦的衍生物，其体外抗病毒活性是阿昔洛韦的25～100倍，起效更迅速，疗效更显著，安全性较好，不易耐药，目前已越来越多地用于治疗带状疱疹。强的松可加快皮损的控制，减少神经的粘连和瘢痕的形成，但有引起病毒扩散的风险[8-9]。

人免疫球蛋白为健康人血提取而得的血清蛋白被动免疫制剂，含有健康人群血清中所具有的各种抗体，目前广泛应用于自身免疫性疾病和感染性疾病。其输入人体后即刻100%地进入血液循环发挥作用，可能的作用机制包括：直接提供中和性抗体和抗毒素，其Fc端与体内抗体、病毒表面的Fc受体结合，形成免疫复合物，易于被机体的单核吞噬细胞系统吞噬和清除[10]；阻断Fas／FasL复合物的合成，终止角质形成细胞凋亡的异常循环，维持角质形成细胞的稳定[11]；阻止补体攻击细胞靶点、抑制膜攻复合物的合成，从而抑制补体介导的组织损伤[12]；含“抗独特型”抗体，可结合和中和致病性抗体，保持免疫内环境的平衡和稳定[13]；抑制自体反应或异常反应的单核巨噬细胞、T淋巴细胞的活化及增殖，引起免疫细胞功能的下调[14]；在胶质细胞及其前体细胞的抗体介导性的补体损伤过程中起保护作用，间接使神经髓鞘修复，减轻疼痛[15]。人免疫球蛋白和激素联用，还可提高糖皮质激素受体的敏感性，减少使用激素时引起病毒全身播散的风险。人免疫球蛋白在体内的半衰期为16～24 d，而带状疱疹的自然病程为3周，两者恰好相符，故人免疫球蛋白单剂量用药就有效。从临床角度看，发病后越早应用疗效越好，人免疫球蛋白中的大量抗体就可在早期介入，可更有效地中和病毒抗原，封闭免疫介导的免疫反应[16]。

综上所述，老年患者免疫功能低下，神经一旦受损，很难修复。对于中老年重症带状疱疹患者，早期在抗病毒治疗的同时联合强的松及小剂量人免疫球蛋白，可明显提高带状疱疹的疗效，促进皮损的修复，减少后遗神经痛的发生，减少患者住院时间，对于特别严重者可考虑使用人免疫球蛋白冲击治疗。

[1]曹鸿玮，王菲菲，杨俊亚，等．液氮冷冻疗法联合阿昔洛韦片及甲钴胺分散片治疗老年人带状疱疹临床观察[J]．中华老年医学杂志，2014，33(5):518-520．

[2]韩 莉，林昭春，付柏林．带状疱疹44例细胞及体液免疫功能变化与临床分析[J]．四川医学，2014，35(3):336-338．

[3]李 艳，乌日娜．带状疱疹患者外周血T细胞及NK细胞检测[J]．中国麻风皮肤病杂志，2014，30(11):647-649．

[4]Ho TW，Fan X，Rodgers A，et al．Age effects on placebo response rates in clinical trials of acute agents for migraine:pooled analysis ofrizmriptan trials in adults[J]．Cephalalgia，2009，29:711-718．

[5]杨 静，刘智慧，赵国利，等．老年患者带状疱疹后遗痛的临床特点和综合治疗[J]．中华老年多器官疾病杂志，2015，6(5):406-409．

[6]赵志奇．带状疱疹痛:基础和临床概述[J]．中国疼痛医学杂志，2014，20(6):369-375．

[7]杨 梅，章绍清，吴艳霞，等．带状疱疹后遗神经痛发病相关因素及干预方法分析[J]．现代预防医学，2013，40(1):153-155．

[8]秦凌花，赵 华，李 慧，等．老年带状疱疹早期应用糖皮质激素的治疗意义[J]．临床和实验医学杂志，2010，9(5): 355-356．

[9]王 海，王 燕．中等剂量糖皮质类固醇激素缓解带状疱疹疼痛及肿胀的疗效[J]．中国老年学杂志，2014，6(34): 2 982-2 983．

[10]Kuo TT，Aveson VG．Neonatal Fc receptor and IgG-based therapeutics[J]．MAbs，2011，3(5):422-430．

[11]Spurlock NK，Prittie JE．A review of current indications，adverse effects and administration recommendations for intravenous irmnunoglohulin[J]．J Vet Emerg Crit Care(San Antonio)，2011，21(5):471-483．

[12]Chen G，Chen S，Chen X．Role of complement and perspectives for intervention in transplantation[J]．Immunobiology，2013，218(5):817-827．

[13]赵 辨．中国临床皮肤病学[M]．南京：江苏科学技术出版社，2010：310-313．

[14]Maddur MS，Vani J，Hegde P，et al．Inhibition of differentiation，amplification．and function of human TH17 cells by intravenous immunoglobulin[J]．J Allergy Clin Immunol，2011，127(3): 823-830．

[15]王立凤，张志宇，李真真，等．静脉注射免疫球蛋白对神经病理性疼痛治疗作用的研究进展[J]．中国临床药理学与治疗学，2015，20(2):213-216．

[16]陈 重．人血丙种球蛋白联合更昔洛韦治疗成人水痘疗效观察[J]．浙江医学，2009，31(6):862-863．

Ganciclovir Combined with Prednisone and Human Immunoglobulin in the Treatment of Serious Herpes Zoster in M iddle-Aged and Elderly Patients

Lei Tianbing,Luo Mogui,Liu Guanzhi
(Zigong Fourth People′s Hospital,Zigong,Sichuan,China 643000)

Objective To evaluate the efficacy of ganciclovir combined with prednisone and human immunoglobulin in treating serious herpes zoster in middle-aged and elderly patients．M ethods The patients with serious herpes zoster were randomly divided into two groups in accordance with the order of treatment．The observation group(42 patients)was treated with ganciclovir plus prednisone [0．5 mg／(kg·d)]combined with low dose of human immunoglobulin(2．5-5 g);the control group(38 patients)was treated without using human immunoglobulin．The treatment efficacy,and the time of stopping blister,beginning scab,complete decrustation and hospitalization time,as well as the visual analogue scale(VAS)score after treatment of 4,8 d and 1,2 month were observed and compared．Results The time of the observation group in stopping blister,beginning scab,complete decrustation and hospitalization was obviously shorter than the control group(t＝4．93,6．12,2．82,3．20,P＜0．05)．The VAS score of the observation group was obviously lower than the control group after treatment of 4,8 d and 1,2 month(t＝2．40,3．34,3．12,3．31,P＜0．05)．The neuralgia incidence was also obviously reduced in the observation group,and the effective rate of the observation group was obviously higher than that of the control group(90．48% vs 73．68%,χ2＝3．90,P＜0．05)．Conclusion The efficacy is obviously increased,neuralgia incidence is lowered,and the recovery of skin lesions is accelerated by using ganciclovir combined with prednisone and low dose human immunoglobulin to treat serious herpes zoster in middle-aged and elderly patients．

ganciclovir;prednisone;human immunoglobulin;herpes zoster

R969．4；R978．7

A

1006－4931(2016)11－0043－03

雷田兵（1980-），男，重庆璧山人，硕士研究生，主治医师，研究方向为银屑病、带状疱疹、皮肤外科，（电子信箱）ltbsuccess＠ 163．com；刘官智（1973-），男，四川自贡人，博士研究生，副主任医师，研究方向为毛囊细胞生物学和组织工程皮肤，本文通讯作者，（电子信箱）13909006201＠139．com。

2015－08－13；

2016－01－28)