磷酸肌酸钠防护化学治疗所致心肌损伤的超声心动图评价

徐 琛，冯 巧

（上海交通大学附属胸科医院，上海 200040）

磷酸肌酸钠防护化学治疗所致心肌损伤的超声心动图评价

徐 琛，冯 巧

（上海交通大学附属胸科医院，上海 200040）

目的 采用超声心动图评价磷酸肌酸钠对化学治疗（简称化疗）所致心肌损伤的保护作用。方法 选择2011年1月至2015年7月收治的行乳腺癌根治术后继续化疗的患者98例，随机分为对照组和治疗组，各49例。两组患者根据个人情况按不同方案常规化疗。对照组静脉滴注维生素C，于化疗当天开始，每日1次，连续7 d；观察组静脉滴注磷酸肌酸钠，每日2次，连续7 d，两组患者治疗疗程均与化疗疗程同步。观察两组患者治疗后心电图异常发生率，治疗前后超声心动图评价指标及治疗前后心肌损害相关生化指标，记录不良反应的发生情况。结果治疗后，两组患者Q-T间期离散度(Q-Tcd)均较治疗前增大，但观察组增大程度不及对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）；两组患者治疗后均出现ST-T段改变、QRS波压低及QT间期延长，而观察组上述心电图改变的发生率均不及对照组高，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗后，对照组及观察组患者超声心动图检测左室射血分数(LVEF)、左心心肌作功指数（Tei）、左心室舒张末期前后径(LVEDd)、二尖瓣舒张早期流速峰值 ／二尖瓣舒张晚期流速峰值(E／A)均较治疗前发生变化，且观察组患者治疗后的上述指标波动幅度小于对照组治疗后，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗后，两组患者肌酸激酶同工酶杂化型(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cTnI)、B型钠尿肽(BNP)指标均增高，但观察组患者增高程度不及对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组患者总不良反应发生率相当，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 超声心电图是检测化疗对心肌损害的有效手段；磷酸肌酸钠治疗化疗致心肌损害具有一定疗效，可显著降低患者心功能异常各项指标，且并未增加不良反应发生率，适合临床推广。

磷酸肌酸钠；化学治疗；超声心动图；心肌损伤

随着肿瘤在全球范围内高发，化学治疗（简称化疗）已成为肿瘤治疗中的主要手段[1]，而部分化疗药物具有心脏毒性，会导致心肌损伤，若不及时治疗可发展为不可逆心功能不全。以蒽环类化疗药为主要代表[2]，临床多用于治疗淋巴瘤及乳腺癌，其中阿霉素及柔红霉素类药物对心肌损害率可达30%，并呈明显剂量-效应线性关系，对心肌损伤的形式可表现为损害心肌细胞结构，影响心肌细胞代谢，甚至最终导致患者出现扩张型心力衰竭。磷酸肌酸钠可改善心肌能量代谢，并对心肌缺血-再灌注损伤具有重要的保护作用[3]。超声心动图是评价化疗药对心肌损害程度最敏感及常用的方式。本研究中旨在采用超声心动图联合临床其他检测手段评价磷酸肌酸钠对化疗所致心肌损伤的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准[4]：均经病理学或细胞学诊断为乳腺癌；治疗前卡氏评分大于70分，预计生存期超过1年；化疗方案为以蒽环类为主的联合化疗；无化疗禁忌；无相关心脏基础病，无冠心病、高血压、糖尿病等慢性基础病；无含蒽环类化疗药物的化疗；无胸部纵隔放射治疗史。

排除标准：年龄超过70岁；既往有心血管疾病史心电图，心肌酶谱异常史；不能耐受化疗不良反应而退出；处于急性感染期或营养状态评估过低不适宜接受化疗；合并多脏器转移情况不稳定；脑血管、肝、肾及造血系统等疾病；精神病；依从性较差；对本研究所用药物过敏。

病例选择与分组：本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者同意本项研究并签署知情同意。选取2011年 1月至2015年7月我院收治的行乳腺癌根治术后继续化疗的患者98例，随机分为观察组和对照组，各49例。两组患者年龄、病程、癌症类型、化疗方案等均无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝49）

1．2 方法

两组患者按不同方案常规化疗，AC方案为21 d，共行4个疗程；FAC方案为28 d，共行6个疗程；FEC方案为28 d，共行6个疗程。对照组于化疗开始时将维生素C（北京利祥制药有限公司，国药准字H20093268，规格为每支1 g）3 g加入250 mL 5%葡萄糖注射液静脉滴注，均于化疗当天开始，每日1次，连续7 d，疗程与化疗疗程同步；观察组将磷酸肌酸钠注射液（吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H20045399，规格为每支1 g）1g加入0．9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，每日2次，连续7 d，疗程与化疗疗程同步。

1．4 观察指标与临床疗效判定标准[5]

心电图相关指标：包括治疗前后Q-T间期离散度（Q-Tcd），治疗后ST-T段改变、QRS波压低及QT间期延长发生率。

超声心动图评价指标：包括左室射血分数（LVEF）、左心心肌作功指数（Tei）、左心室舒张末期前后径（LVEDd）、二尖瓣舒张早期流速峰值／二尖瓣舒张晚期流速峰值(E／A)的变化。

心肌损害相关生化指标：肌酸激酶同工酶杂化型（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、B型钠尿肽(BNP)。

密切监测患者临床表现、血常规、肝肾功能，记录不良反应的发生情况。

1．5 统计学处理

采用SPSS 17．0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，行 t检验；计数资料以百分比表示，行 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 心电图相关指标

治疗前，两组患者 Q-Tcd相比无显著差异（P＞0．05）；治疗后，两组患者Q-Tcd均较治疗前增大，但观察组增大程度不及对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。两组患者治疗后均出现 ST-T段改变、QRS波压低及QT间期延长，观察组改变发生率均不及对照组高，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

2．2 超声心动图评价指标

治疗前两组患者超声心动图检测LVEF，左心Tei，LVED，E／A无统计学意义（P＞0．05）。治疗后，两组各指标均较治疗前发生变化，且观察组患者治疗后的波动幅度小于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表3。

表2 两组患者心电图相关指标比较（n＝49）

2．3 心肌损害相关生化指标变化

治疗前两组患者的Pro-BNP，CK-MB，cTnI指标无统计学意义（P＞0．05）。治疗后，两组指标均增高，但观察组患者增高程度不及对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表4。

2．4 不良反应

两组患者不良反应主要为骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、口腔溃疡等，总不良反应发生率相当，考虑主要为化疗带来不良反应，且均给予对症处理，差异无统计学意义（P＞0．05），见表5。

表3 两组患者心功能指标变化比较(，n＝49)

表3 两组患者心功能指标变化比较(，n＝49)

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表4 两组患者心肌损害相关生化指标变化比较(，n＝49)

表4 两组患者心肌损害相关生化指标变化比较(，n＝49)

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表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%），n＝49]

3 讨论

蒽环类抗癌药抗癌谱广，效果显著[6]，常作为核心抗癌药应用于乳腺癌及其他恶性肿瘤患者，但其具有明显的心脏毒性，呈剂量累积性，当机体蓄积到一定用量时可使心脏产生较明显的病理变化，根据发病时间与化疗间隔长短可分为急性、慢性及晚期。其中以慢性心脏毒性最为多见[7]，若不及时治疗易发展为不可逆性心肌损伤。蒽环类药物对心肌损害不同于病毒性损害或缺血性心肌病变，常导致心肌细胞肌浆网扩张及肌纤维消失，首先表现为左心心肌收缩力降低，最终演变为心力衰竭。超声心动图是常规筛查蒽环类药物心肌损害常用而敏感的手段[8]，可直观检测心脏具体受损部位，与心电图及心肌生化指标等检测方法相比较更具有特异性，且手段无创，价格低廉，更可敏感检测出左心室功能变化，从而使得医生能及时判断心肌功能受损程度。其中LVEF，LVEDd，E／A均是左心功能常规检测指标，左心Tei指数[9]又称心肌活动指数，可通过等容收缩、舒张时间及心室射血时间计算，相较于其他检测左心功能指标更为敏感，从而于发病早期发现左心功能异常。

磷酸肌酸钠是一种能改善心肌能量代谢的重要药物[10]。磷酸肌酸是心肌能量代谢所需的重要物质，可用于心肌细胞三磷酸腺苷(ATP)的合成，而磷酸肌酸钠分子中又含有高能磷酸键，可帮助心肌细胞代谢，因此具有修复受损心肌细胞的作；其次，磷酸肌酸钠可增强心肌总超氧化物歧化酶(T-SOD)活性及总抗氧化能力(TAOC)水平，并借此来减低蒽环类药物对心脏的毒性；再次，磷酸肌酸钠还可调整导致心肌细胞凋亡基因bcl-2及fas的表达，从而达到降低细胞凋亡的作用。

本研究中采用磷酸肌酸钠与作为化疗辅助药物与化疗同步进行以减少蒽环类药物对心肌的损害，并采用超声心动图、心电图及生化检测手段密切关注患者心功能变化，结果显示，相比较心电图及生化检测，超声心电图更具有特异性，可直观反映左心功能变化。本研究结果显示，两组患者化疗后均出现不同程度的心肌损害，然而观察组患者损害程度不及对照组，且患者治疗期间均未出现严重的不良反应。

综上所述，超声心电图是检测化疗对心肌损害的有效手段，磷酸肌酸钠治疗化疗致心肌损害具有一定效果，可显著降低患者心功能异常各项指标，且并未增加不良反应发生率，适合临床推广。

[1]姜 龙，龙 浩．蒽环类抗肿瘤药物的心脏毒性及保护剂的研究进展[J]．中国肿瘤临床，2011，38(16):991-994．

[2]赵 芳，王 娟，张 睿，等．右丙亚胺对蒽环类药物所致心脏毒性的防治作用[J]．中国药业，2015，24(7):86-87．

[3]林文辉，林雪华，谢 彬，等．注射用磷酸肌酸钠对阿霉素心脏毒性的保护作用[J]．肿瘤基础与临床，2010，23(1):58-59．

[4]张 帅，徐晓红，张 慷，等．三维斑点追踪成像评价乳腺癌患者蒽环类药物化疗后的心脏功能[J]．中国医学影像学杂志，2014(10):745-748．

[5]王 培，张 晟，张霄蓓，等．右丙亚胺对接受含蒽环类药物化疗乳腺癌患者的心脏保护作用[J]．中华肿瘤杂志，2013，35(2):135-139．

[6]王书杰，武永吉，沈 悌，等．蒽环类药物的心脏毒性[J]．医学研究杂志，2006，35(1)：64-66．

[7]姜志荣，吕慧霞，刘希双，等．二维彩色多普勒超声监测蒽环类抗肿瘤药对恶性肿瘤患者心脏毒性的诊断价值[J]．临床超声医学杂志，2005，7(5):310-312．

[8]刘 琪，王 雁．应用Tei指数监测蒽环类药物化疗后心脏毒性[J]．中国实用医刊，2010，37(6):83-84．

[9]吴周贵，李金国．超声心动图对蒽环类化疗药物心脏毒性的评价进展[J]．医学综述，2015(8):1 452-1 454．

[10]刘善民．磷酸肌酸钠联合黄芪注射液治疗小儿病毒性心肌炎46例[J]．中国药业，2013，22(17):63．

Ultrasonic Cardiogram Evaluation of Creatine Phosphate Sodium on Preventing Chemotherapy-Induced M yocardial Injury

Xu Chen,Feng Qiao
(Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai,China 200040)

Objective To evaluate the protective effect of creatine phosphate sodium on chemotherapy-induced myocardial injury by ultrasonic cardiogram．M ethods 98 breast cancer patients after radical continue chemotherapy from January 2011 to July 2015 were randomly divided into control and treatment groups，49 cases in each group．The two groups received different conventional chemotherapy program on an individual basis．The control group received intravenous vitamin C at the beginning of the chemotherapy,once daily,for continuous 7 d;the observation group received intravenous creatine phosphate sodium,2 times a day for 7 d．The two groups were synchronized with the course of chemotherapy treatment．The incidence of abnormal electrocardiogram after treatment,and the ultrasonic cardiogram before and after treatment were observed;the myocardial damage related biochemical indicators were evaluated before and after treatment;the occurrence of adverse reactions were recorded．Results After treatment,the levels of Q-Tcd of the patients were increased than before treatment,but the observation group increased to a lesser extent than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05);the ST-T segment change,QRS wave depression and QT prolongation incurred in both groups after the treatment,and the incidence rate of ECG change in the observation group were not as high as the control group(P＜0．05)．After treatment,the LVEF,left ventricular Tei,LVED,E／A by ultrasonic cardiogram all changed in the two groups,and the fluctuations of these changes in the observation group were smaller than the control group after treatment,the differences were statistically significant (P＜0．05)．The levels of Pro-BNP,CK-MB,cTnI indicators were increased in the two groups,but the observation group increased to a lesser extent than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05)．The overall incidence rates of adverse reactions in the two groups were equal,and the difference was not statistically significant(P＞0．05)．Conclusion Ultrasonic cardiogram is an effective means of detecting myocardial damage induced by chemotherapy．Creatine sodium phosphate has a certain effect on chemotherapy-induced myocardial damage,can significantly reduce cardiac dysfunction indicators without increasing the incidence rate of adverse reactions,which is suitable for clinical promotion．

creatine phosphate sodium;chemotherapy;echocardiography;myocardial injury

R969．4；R977．4；R540．4＋5

A

1006－4931(2016)11－0022－04

2016－01－10)