社会治理现代化视阈下构建医疗风险分担体系的研究

2016-12-28张琰葛建一葛国曙

中国医药导报 2016年30期

张琰+葛建一+葛国曙

[摘要] 医疗服务是一项高风险行业，医疗过程中往往存在不可预估且危害重大的医疗风险。目前国内分担医疗风险的方式主要有医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险三种，全国各地区开展实践探索也取得了一些成效，目前国内分担医疗风险分担机制，包括医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险等在运行过程中存在诸多问题：相关法律制度不健全、保险市场发育不成熟、医患风险管理积极性差。在社会治理现代化视阈下构建医疗风险分担体系，必须协同政府、社会、市场多方作用，遵循“政府引导、双轨并行、社会共济、行业规范”的模式，实现医疗风险的社会共担。

[关键词] 医疗风险；风险分担；医疗责任保险；医疗风险互助基金；医疗意外险

[中图分类号] R197.323.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0122-05

[Abstract] As a high-risk industry， medical service always has unpredictable and severe medical risks during its process. Currently， the ways to bear medical risks mainly include medical liability insurance system， medical risk mutual fund system and medical accident insurance. Some results have been achieved in the practical exploration in various places of China， but the above mentioned medical risk bearing mechanisms in China have many problems： imperfect law system， immature insurance market， and poor initiative in the doctor-patient risk management. To construct the medical risk bearing system under the perspective of social governance modernization， the roles of government， society and market shall be coordinated， and the model of “government led， two-way parallel， society coordination and industry standardization” shall be followed so that the medical risk can be borne by the whole society.

[Key words] Medical risk； Risk bearing； Medical liability insurance； Medical risk mutual fund system； Medical accident insurance

众所周知，现如今医学科学发展迅速，但是学术问题层出不穷，掌握规律仍然受限，临床诊疗过程风险重重，医疗风险客观存在、不可预估且难以控制。与此同时，公众对于生命健康的重视和维权意识也不断增强。医疗行业的高风险和人民群众对于医疗效果高预期之间的矛盾成为当下医疗纠纷频发、医患矛盾加剧的重要原因。通过引入和构建医疗风险分担机制来分散医生执业风险、缓和医患矛盾、化解纠纷，维护医患双方的合法权益或成必要。

1 医疗风险分担的内涵与价值

1.1 医疗风险分担的内涵

医疗风险概念的界定是构建多层次医疗风险分担体系的前提和基础。关于医疗风险的内涵，国内学者尚未有明确界定，目前国内主要是从对象、后果、过程和原因4个要素来认识和定义医疗风险概念[1]。

夏毓敏[2]定义了医疗风险的广义内涵，即存在于医疗机构内部的，可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性或可能发生的一切不安全事件。吕群蓉[3]为医疗风险作出了狭义的定义，即医疗机构及其医务人员因为过错对患者造成伤害而产生的风险。任华玉等[4]提出医疗风险应该包括医疗事故、医疗差错、医疗意外以及并发症等，并将其分为过错医疗风险和无过错医疗风险两类。此外，根据陈校云等[1]的研究，医疗风险的概念还能以研究对象的不同加以区分，如很多学者单纯将患者列为医疗风险的对象，而部分研究则提出应将医方、社会、政府都列入医疗风险的研究对象之中，以广义医疗风险的角度进行管理。本研究认为，我们更应该从广义角度来界定医疗风险的内涵，主体包括医患、政府、社会、市场等社会治理主体，种类涵盖由医疗机构及医务人员主观造成的医疗差错和由于医学本身或医疗环境、患者体质等所导致的医疗意外、并发症等。从社会正义与公平的视角出发，基于对生命健康权利的尊重与保护，应当让医疗风险的社会共担成为发展的潮流与趋向。

1.2 医疗风险分担的价值

构建医疗风险分担机制具有重大的社会意义。第一、能帮助患者有效规避风险，保障生命健康与人身权益。第二、减轻医务人员职场压力的同时，能提升其责任心和服务意识。第三、能帮助医疗机构积极落实医疗责任赔偿制度，明晰责权，强化内部质量控制、安全保障和风险管理。第四、有助于政府明确自身职能、发挥作用，引导建立法治社会。第五、能提高第三部门在社会治理中的地位，推动公民社会的发育成长。第六、医疗风险分担作为新兴的保险业务领域，在全国的推行有助于相关保险业务的完善，推动国内保险市场的发育成熟。

此外，医疗风险分担体系的构建对于社会整体的进步与发展也有着重大意义，既能为医疗事故的处理提供有效的解决办法，缓解医患矛盾，缓和医患关系，也能推进医学新技术的发展应用，促进国内医学科学发展，推动社会整体卫生事业进步。

2 医疗风险分担的已有模式分析

2.1 医疗风险分担的现有形式

目前我国尚未建立起成熟的医疗风险分担体系，但是全国各地以政府部门、医疗机构为主已展开了实践探索，主要包括医疗责任保险制度和医疗风险基金以及医疗意外险等形式，其中医责险制度以行政推动模式为主，医疗风险基金多以地区或医院特色实践呈现，在妥善处理医疗事故、有效化解医疗纠纷、缓和医患关系等方面取得了一定成果。

2.1.1 医疗责任保险制度医疗责任保险，是由医疗机构和保险公司合作开展的一种医疗执业责任保险业务。早在20世纪80年代末，我国就开始尝试推行医疗责任保险机制，主要由商业保险公司承保经营[5]。1989年中国人民保险公司广西邑宁县支公司最早推行地区性的医疗责任保险[6]。2002年新的《医疗事故处理条例》出台[7]，取代了1987年的《医疗事故处理办法》[8]，并较其进行了多方面修改，如扩大了事故范围，加强了鉴定程序公正性，一定程度上落实了患者知情权、提高了事故赔偿标准等，全国由此掀起了医责险参保的热潮。2006年6月，国务院发布《关于保险业改革发展的若干意见》[9]，指出要建立统一的医疗责任保险，并开启了保险业在国内的医责险试点工作。2007年6月，《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》出台[10]，各相关部门致力于引导医疗机构参与医疗责任险，医责险制度开始在全国范围内有规模地展开。近几年随着健康服务业快速发展起来，公众的健康需求加速扩张，市场对于健康保险的呼声愈发强烈。2014年7月，《关于加强医疗责任保险工作的意见》印发[11]，提出到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。30年来，国内各地以行政推动的方式也取得了一定效果和成就。1999年云南首开先河在省内推行医责险之后，上海（2002）、深圳（2003）、北京（2004）等地区也相继出台了相关政策条文，开展地区试点。2010年前后，全国多地已建立起医责险制度。

2.1.2 医疗风险互助基金医疗风险互助基金的风险分担方式较早出现于福建、江苏等省地市，基金专款用于责任赔付。近年来，国内医疗风险互助基金的设立主要有两种形式，其一是在医疗机构专用基金下设置二级科目，并建立基金账户和核算，用于其内部医务工作者发生的医疗责任理赔和纠纷处理，如安徽医科大学第一附属医院、上海长征医院早在2003、2004年就开始尝试在院内设立医疗风险基金[12]；另一种是辖区内多家医疗机构联合筹集医疗风险互助基金，一般由当地卫生计生行政部门或第三方组织发起，典型的有海南省海口市、江苏省洪泽县[13]等，2015年9月，江苏徐州也出台《医疗风险互助金管理办法（试行）》[14]，按照自发、自愿、自筹、自管、自用的原则在全市建立起医疗风险互助保障制度。

2.1.3 医疗意外险医疗意外险是针对风险高、难度大的手术等治疗方式，为缓解因医疗意外引发的患者损伤和医疗纠纷而推行的保险项目，主要由患者及其家属自筹购买。不可否认，医疗意外险的初衷是积极有益的，国内保险公司推出的此类险种如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神患者住院意外伤害保险等在保险市场上广受青睐[15]。然而，个别地区部分医疗机构尤其是以营利为目的的民营医院与保险公司勾结，医务人员利用工作便利帮助保险公司推销意外险产品并从中获利，严重损害了患者利益并造成不良舆论影响，因此原卫生部于2008年发布通知暂停医疗意外险[16]，此后长时间内，医疗意外险一度销声匿迹。直到2013年，中国医院协会发布消息称将协同保监会、保险公司在全国范围内推广手术意外险，北京部分医院重新开始推行医疗意外伤害保险[17]。

2.2 医疗风险管理体系的现存问题

2.2.1 相关法律制度不健全经过多年实践探索，医责险逐步被纳入医改大政，并在公立医疗机构中规模实施；全国各地区积极开展医疗风险互助基金试点；“手术意外险”等项目也在北京多家医院再度兴起。但是迄今为止我国尚未建立起专门针对以上医疗风险分担方式的法律制度，导致相关政策在颁布和推行过程中“无法可依”，难以在基层落地。

2014年国家卫计委等五部门联合出台的《关于加强医疗责任保险工作的意见》并未明确医疗责任保险的相关概念，界定投保人、承保范围、双方权利义务等基本内容，意见笼统，缺乏实施细则。各地区的医责险、医疗风险基金等制度由于缺乏统一的实施标准，施行方案不一，具体规则混乱，实践效果也参差不齐。医疗意外险制度则在无序经营中飘摇，全国统一的、能普遍推行的法制体系有待建立。

2.2.2 保险市场发育不成熟我国社会主义市场经济体制仍在探索前行，保险市场尚未发育成熟，商业保险公司在经营医疗保险产品的过程中也暴露出诸多问题。第一、组织管理落后。首先，当前保险市场正面临着巨大的人才队伍缺口，缺乏一批兼具医学、法学、保险学专业基础的技术及业务人才，业务拓展较为艰难；其次，现有医责险条款的制订缺乏科学性，保险公司在险种核算、费率厘定、保险理赔等方面还存在诸多漏洞；此外，薄弱的风险防控意识和风险管控能力也意味着保险公司的业务能力与水平还有待提升。第二、保险公司在医疗纠纷理赔事件的处理上方法传统、介入滞后、责权利不对等，发挥作用十分有限。第三、根据现有医疗风险保险产品经营情况，保险公司还存在险种单一、产品体系不健全等问题，影响保险公司与保险市场的发展前景。

2.2.3 医患风险管理积极性差从目前的国内实践来看，医责险制度并未受到医疗机构的追捧，甚至进入了“供需双冷”的阶段。从医方视角来探讨医责险推行的阻力，主要包括：第一、部分医疗机构的医疗风险管理意识薄弱，对医疗风险分担认识不足或存在误解，从而回避或抵触投保医责险；第二、医疗机构投保一方面是想转嫁医疗风险，增强赔付能力，另一方面也是想从医疗纠纷的处理中解脱出来，但现在两个目的基本上都没达到，因此投保积极性不高[18]。此外，在多数地区，医疗风险互助基金通过政府自上而下的模式展开，医疗机构缺乏参与的积极性与主动性。医院内部设立医疗风险基金的做法由于风险池较小，难以充分发挥保险作用。

医疗过程中患者及其家属的风险意识也有待加强，一方面患者及其家属对于手术投保存在误解，易将其理解成医务人员推卸责任、借机创收的不端行为；另一方面医疗意外险保险费用较高，患者不愿意承担这部分储存成本。

3 医疗风险分担体系的模式构建：政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范

十八届三中全会提出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化[19]。在构建国家现代社会治理体系的框架下，建立医疗风险分担体系也需要明确主体与对象、目的与手段，有的放矢。

根据各地的实践探索，结合社会治理和风险管理理论，本研究认为应该遵循“政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范”的模式，建立起层次多元、互助共济的医疗风险分担体系。社会的多元化正在成为时代的新特征，由政府单一主体肩负社会治理职责的时代正渐行渐远，非政府组织以及其他社会自治力量正在迅速成长起来，并开始在社会治理中扮演越来越重要的角色[20]。在社会治理现代化的视阈下构建医疗风险分担体系，必须协调立法机构、卫生计生行政部门、保险公司、医疗机构、第三部门、社会公众等多个主体，调动政府、企事业单位和社会多方力量共同参与。允许各地区因地制宜，选择适合本地实情的制度举措，实现体制机制创新。

3.1政府引导，完善法制

各地各级政府作为医疗机构、保险机构等的主管部门，要履行好其组织、协调、控制、监管等职能，加强对医疗风险分担政策落实的宣传和引导。此外，还要强化对医疗卫生行业和保险市场的监管，规范医疗机构及医务人员执业，维持保险市场正常秩序。

构建医疗风险分担体系，法律法规是法制基础，制度政策是重要保障。随着我国在法制化建设道路上的迈进，医疗卫生领域的立法进程也要加快速度，逐渐构建医疗风险分担的相关法制体系并加以完善，制订《医疗责任保险实施条例》《医疗风险互助基金实施办法》《医疗意外保险基本条例》等法律文件，将已有制度政策全面纳入法律框架。

3.2双轨并行，内外共保

构建医疗风险分担体系，可以尝试内保和外保相结合的“双轨制”，内部由各省市调动辖区内医疗机构共同设立医疗风险互助基金，外部推动医疗责任保险和医疗意外保险并行，以医责险为主体、以医疗风险互助基金和医疗意外险辅助。第一、医疗风险基金宜以市为单位开展设立，各市以当地卫生计生行政部门为牵头单位，组织辖区内各医疗机构联合筹资设立本市医疗风险基金，实行统一核算、集中管理、专款专用。基金筹集基本遵循自愿原则，有条件的地区可以探索以省或直辖市为基本单位统筹风险互助基金。第二、医疗责任保险的推行可以仿照交通强制险，要求医疗机构开业和医务人员执业必须购买医疗责任保险[21-23]。根据目前我国北京、深圳、上海等省市的试点经验，可以探索一定程度的强制方式，如先在辖区内公立医疗机构中率先强制施行，再逐渐推广到非公立医疗机构中。第三、医疗意外险作为另一种外保方式，也在医疗风险分担体系中发挥重要作用。立法规定第二类和第三类医疗技术临床应用时患者必须购买医疗意外险，并以知情同意书告知病患，能逐步增强其合法性。

3.3 社会共济，市场参与

风险金和保险金需要社会各方共同筹集。第一、医疗风险互助基金由地区财政和医疗机构按比例出资，医疗机构内部则可以通过医疗成本提取和医务人员自筹等渠道筹资；第二、医疗责任保险主要由医疗机构为其医务人员购买，也可以采用医疗机构和医务人员共同分担的方式；第三、医疗意外险主要由患者及其家属购买，由商业保险公司推行运作。政府也应该加大对医疗风险分担体系建设的财政拨款和公共经济资源投入，通过税收减免、税收补贴[15]等举措支持相关制度推进。由此，医疗风险分担体系真正体现医患共济、社会互助的原则和特点。

整个保险体系主要由市场上商业保险公司负责运营管理，商业保险公司要根据市场需求建立内部多元化的医疗风险保险产品体系，一方面重视内部人才队伍建设，吸引、培养一批专业人才队伍，定期开展人员培训，逐步弥补业务漏洞；另一方面改变传统的理赔方式，以积极的姿态投入医疗事故鉴定和纠纷理赔过程，及时到位、全程参与。

3.4 行业规范，部门协同

医疗卫生行业的第三方组织在医疗风险分担体系构建过程中应发挥应有作用，包括行业内相关规范的完善落实、医疗风险互助基金的统筹管理、医疗事故的责任鉴定和医疗纠纷的调解处理等。行业内部要建立起风险金和保险金的筹集和运营管理规范，配合相关法律制度、政策文件的贯彻落实，使相关部门、医疗机构等在医疗风险分担体系中有据可依。同时尽快建立起完善的第三方调解机制，设立专门的人民调解委员会，以弥补现有调解方式在医疗事故的科学鉴定和纠纷的公平处理方面的不足，确保医疗事故鉴定和医疗纠纷调解的中立性，取信于医患双方[24]，保证过程的公正科学，这也有助于引导第三部门有序参与社会治理。

4 结语

医疗风险管理是现代医院管理的主要内容之一。引入医疗风险保险机制，强化医疗风险分担对于整个社会的发展，尤其是卫生事业的进步能发挥重大作用。在国家现代社会治理体系框架下构建医疗风险分担体系，应该使每一个医疗机构和医务人员都纳入保险制度中，保险金与风险金方式并行，政府与医患共济，内保与外保相结合，在全国范围内建立起统一的医疗风险保险制度，各地区依据不同的需求与发展状况灵活调节，切实保障医疗服务及过程，减少医患纠纷，和谐医患关系。

[参考文献]

[1] 陈校云，孙纽云，林琳，等.我国医疗风险的研究要素和范畴[J].中国循证医学杂志，2011，11（5）：479-482.

[2] 夏毓敏.浅谈医疗风险基金管理[J].当代经济，2011，（22）：79-80.

[3] 吕群蓉.论医疗风险分担的理论基础[J].东南学术，2012（3）：174-184.

[4] 任华玉，息悦，李中华，等.关于完善我国医疗风险分担机制的研究[J].中国卫生经济，2014，33（9）：39-41.

[5] 王琬.商业保险参与多层次医疗风险分担机制的构建[J].中国人民大学学报，2013，27（1）：72-79.

[6] 郭超群.论我国医疗责任保险制度的构建[J].中南大学学报：社会科学版，2015，21（3）：65-71.

[7] 中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例[Z]，2002-04-04.

[8] 中华人民共和国国务院.医疗事故处理办法[Z]，1987-06-29.

[9] 中华人民共和国国务院.关于保险业改革发展的若干意见[Z]，2006-06-15.

[10] 中华人民共和国原卫生部，中医药管理局，中国保险监督管理委员会.关于推动医疗责任保险有关问题的通知[Z]，2007-06-21.

[11] 中华人民共和国国务院.关于加强医疗责任保险工作的意见[Z]，2014-07-11.