长时间单肺通气手术非通气侧肺不同策略对肺内分流的影响

杨秀娟，宋 悦，王佳南

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)



长时间单肺通气手术非通气侧肺不同策略对肺内分流的影响

杨秀娟，宋 悦，王佳南

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：对比在胸心外科手术中对非通气侧肺脏使用不同的处理方法对长时间单肺通气动脉血氧和肺内分流的影响。方法：选择单肺通气时间超过2h以上的行开胸手术的患者60例，随机分为4组：A组患者非通气侧肺开口于大气,不做任何处理；B组将非通气侧肺以2L/min的氧流量持续通气；C组将非通气侧肺内气体排空，使肺完全萎陷后封闭；D组非通气侧肺给予持续气道正压(2cmH2O)通气。依次在插管前(T0),开胸后单肺通气1h(T1) , 单肺通气2h(T2), 单肺通气3h(T3),单肺通气结束(T4)抽桡动脉血和混合静脉血各1.5mL分别做血气分析，然后统计肺内分流量(QS/Qt)。结果：四组肺内分流率在T0至T1时间点上均无统计学意义(P>0.05)。T2时，与A组相比，B、D两组肺内分流率降低(P<0.05)。T3、T4时，与A组相比，B、C、D组肺内分流率显著降低(P<0.01)，D组比B、C两组肺内分流率明显降低(P<0.05)。结论：对长时间的需要单肺通气的患者的非通气侧肺施加2L/min的氧流量持续通气，将非通气侧肺内气体排空，使肺完全萎陷后封闭，对非通气侧肺施加2cmH2O的CPAP，三种方法都能能够较好地降低肺内分流，提高动脉血氧分压；对非通气侧肺施加2cmH2O的CPAP效果最好。

单肺通气；非通气侧肺；肺内分流率

保证胸心外科手术安全顺利进行的一种比较特殊的麻醉方法。单肺通气可使非通气侧肺脏萎陷,不仅有益于确定手术范围,为胸心外科手术的操作提供了便利条件,还可以减轻非患侧肺的机械性损伤,同时也能够有效的使健侧肺隔离从而避免发生肺部交叉感染[1]。但肺萎陷毕竟是非生理状态,除了涉及潜在的低氧血症,还会引起通气/血流比例失衡[2]。本研究通过对非通气侧肺进行不同处理，旨在研究不同OLV模式对超过2h的胸科手术患者的氧合和肺内分流的影响，为行择期手术的患者提供更安全的通气方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2015-01～2015-12择期手术中行开胸手术的患者(单肺通气时间超过2h)60例，性别不限。年龄50～70岁，体重65～80kg，ASA分级 I级或II级，被选中的患者均无高血压、糖尿病以及心脏病病史，肺脏功能及心电图均正常，术前无呼吸道和肺部感染，既往无免疫系统疾病病史，无放化疗史以及激素等免疫功能抑制剂应用史。所有入选患者基本资料无显著性差异(P>0.05)。患者本人或者被委托人了解并自愿签署麻醉知情同意书。随机分为4组：A组非通气侧肺开口于大气,不做任何处理；B组非通气侧肺始终给予2L/min的低流量氧通气；C组将非通气侧肺内气体排空，使肺完全萎陷后封闭；D组非通气侧肺给予持续气道正压(2cmH2O)通气[3]。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后监测ECG，HR，BP，SpO2，PETCO2分压，先建立好静脉通道，在局麻下进行桡动脉穿刺和中心静脉穿刺。术前均静注阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.2mg/kg，咪达唑仑0.04～0.08mg/kg，诱导用药枸橼酸舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，待患者失去意识后静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，用喉镜进行双腔支气管导管插管，在纤维支气管镜下校正双腔管位置，连接好麻醉机控制患者呼吸，设定潮气量10mL/kg，通气频率12次/分。手术顺利开始，进入胸腔后，通气模式由双肺通气转换成单肺通气，设定潮气量8mL/kg, 通气频率15次/分, PEEP 5cmH2O。麻醉维持采用丙泊酚50μg/(kg·min)复合瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)静脉泵注，罗库溴铵间断静注维持肌肉松弛。

1.3 监测指标

在患者插管前(T0), 单肺通气1h(T1), 单肺通气2h(T2),单肺通气3h(T3)，单肺通气结束(T4)，分别抽取桡动脉血和混合静脉血1.5mL做血气分析，记录Hb,SaO2,PaO2,PaCO2，PvO2,SvO2,根据公式Qs/Qt=PA-aDO2·0.0331/PA-aDO2·0.0331+(CaO2-CvO2)计算肺内分流量。

其中PA-aDO2=(PB-PH2O)·FiO2- PaCO2/0.8- PaO2(如果FiO2<0.6，那么呼吸商为0.8；如果>0.6,就不必除以0.8。其中PB为760mmHg,PH2O为47 mmHg。) CaO2=(Hb·1.34·SaO2)+(PaO2·0.00315);

CvO2=(Hb·1.34·SvO2)+(PvO2·0.00315)

SaO2:肺泡毛细血管血氧饱和度,近似认为等于动脉血氧饱和度,Hb:血红蛋白含量。

CaO2:为动脉氧含量(mLO2/100mL血液),CvO2:为混合静脉氧含量(mLO2/100mL血液),SvO2:为混合静脉血氧饱和度,SaO2:为动脉血氧饱和度,PVO2:为混合静脉血氧分压。

1.4 统计学方法

2 结果

四组肺内分流率在T0至T1时间点上均无统计学意义(P>0.05)。T2时，与A组相比，B、D两组肺内分流率降低(P<0.05)。T3时，与A组相比，B、C、D组肺内分流率显著降低(P<0.01)；与B组相比，C组肺内分流率增加，D组肺内分流率降低(P<0.05)；D组比C组肺内分流率明显降低(P<0.01)。T4时，与A组相比，B、C、D组肺内分流率显著降低(P<0.01)；与B组相比，C组肺内分流率显著增加，D组肺内分流率显著降低(P<0.01)；D组比C组肺内分流率明显降低(P<0.01),见表1。

表1 四组患者OLV前后肺内分流率的变化

注：T0～T1时间点：P>0.05，四组无显著性差异；T2时间点：与A组比较※P<0.05，与C组比较#P<0.05；T3时间点：与A组比较※P<0.01，与B组比较#P<0.05，与C组比较ΔP<0.01；T4时间点：与A组比较※P<0.01；与B组比较#P<0.01，与C组比较ΔP<0.01。

3 讨论

肺内分流的定义: 由右心射入肺脏的混合静脉血,在通过肺毛细血管时与肺泡内的气体发生交换，可以摄取足够多的氧气。如果静脉血在肺脏内没有进行气体交换或气体交换不完全就返回到左心,则为肺内动静脉分流。由于胸心外科手术的需要，绝大部分患者需采取单肺通气和侧卧位，这必然使其呼吸力学和血流动力学发生改变，导致气道压增高、肺缺血-再灌注损伤、肺内分流等，进而影响患者的内环境稳定。手术进入胸腔后，非通气侧肺脏萎陷，导致大幅度的减少肺泡通气量，但肺内血流量变化并不多，这便使通气血流比下降，进而使肺内分流更加严重，而肺内分流程度的加重进一步降低肺动脉血氧分压，而导致一系列不良反应的发生。

缺氧性肺血管收缩(Hypoxygen pulmonary vasoconstriction, HPV)是人体对抗低氧状态时产生的最重要且最具保护作用的自我调节机制之一[4]。当人体处于低氧状态并且受到相应刺激时会导致肺泡内产生各种血管活性物质(如内皮素、血栓素、血小板激活因子等)，这些物质可以强烈的收缩肺血管，致使缺氧区域的血流量明显减少甚至达到1/2之高，这样就使得萎陷侧肺脏的血流量从总血流量的40%降低到原来的1/2，使通气血流比值的失衡明显得到缓解，以达到减轻肺内分流、缓解低氧血症的目的。但是HPV反应非常慢,需要一个小时以上,又容易被多种因素(如急慢性肺损伤、扩血管药物、吸入麻醉药)影响从而受到一定的抑制。因此单肺通气时即使HPV能够让非通气侧肺的血流量显著减少并将其中一部分转向对侧肺,逐渐降低肺内分流率,不过仍然有9%～27%的患者可发生显著的低氧血症。而且在手术开始之后的十分钟内,虽然流经非通气侧肺泡的血流可以利用肺内残余的O2,但是在20～30min后PaO2还会显著降低[5]。当缺氧性肺血管收缩受到一定程度的抑制后，肺内分流、低氧血症等的一系列不良反应将更加显著。

所以怎样才能够增加氧合、避免低氧血症并且使肺内分流率(Qs/Qt)降低、预防手术心肺并发症才是研究的重点，本文就针对这点来选择出最佳的通气模式[6]。

B实验组对患者的非通气侧肺脏进行持续低流量给氧,既可以充分使上肺扩张,又可以使这部分血流很好的氧合,使Qs/Qt降低和PaO2增高，所以这种方法是可行的。C组使非通气侧肺紧闭，与外界隔离，产生一定压力使血流流向对侧肺肺泡，从而提高氧合。D组给未通气侧的肺以连续的低水平的正压，仅仅用低压氧气来帮助扩张，这种通气方式称为CPAP。本研究应用自制的CPAP装置，对未通气侧肺施加CPAP，在OLV期间,D组的T2、T3、T4时间点的肺内分流率明显低于其他分组，是本研究四组中效果最好的,大大提高了患者的安全。其机制可能为低水平的 CPAP可使非通气侧肺泡保持开放，肺泡死腔减少，肺泡通气增多；另外有些研究认为其可以降低肺内分流率。综上所述：非通气侧肺选择2cmH2O的CPAP通气模式,既能给外科大夫提供安静且清晰的术野,又能相对较好的维持动脉血氧分压、降低肺内分流率，预防和治疗术中发生的低氧血症。

[1]杨秀娟，关维，宫雪，等.右美托咪啶对成人胸腔手术单肺通气IL-6和IL-8的影响[J].黑龙江医药科学,2014,37(3):47-48

[2]游志坚，徐红霞，周子超，等.不同时间单肺通气对肺部氧化应激水平的影响[J].中华全科医学,2010,12(8):1492-1493

[3]李琪英，闵苏.持续气道正压通气对胸腹腔镜下食管癌根治术患者单肺通气时肺内分流和氧合的影响[J].第三军医大学学报，2011,33(10)：1065-1067

[4]王同春，高鸿,周菁,等.丙泊酚对大鼠单肺通气缺氧性肺血管收缩及肺泡气体交换的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(7):694-696

[5]王楠, 李文志.单肺通气中低氧血症的产生原因及防治方法[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2004,25 (4):196-197

[6]张强华，杨秀娟，王东伟，等.剖胸术中控制肺膨胀度的低通气策略[J].黑龙江医药科学,2011,34(2):106-107

佳木斯大学研究生科技创新项目，编号：LM2015-041。

杨秀娟(1970～)女，黑龙江佳木斯人，本科，副主任医师，硕士研究生导师。

宋悦(1989～)女，黑龙江齐齐哈尔人，在读硕士研究生。E-mail:476214753@qq.com。

R655.3

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1008-0104(2016)06-0058-02

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