中心静脉压指导冠脉造影患者水化预防对比剂肾病的研究

刘彤梅 ，王冬波

(黑龙江省医院心血管内科，黑龙江 哈尔滨 150001)



中心静脉压指导冠脉造影患者水化预防对比剂肾病的研究

刘彤梅 ，王冬波

(黑龙江省医院心血管内科，黑龙江 哈尔滨 150001)

目的：根据CVP调整水化补液速度和补液量，研究探讨是否可预防对比剂肾病的发生。方法：入选我科2015-01～2016-06于我院行冠脉造影术(coronary angiography，CAG)或经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者420例，随机分为CVP指导水化组和标准水化组。CVP指导水化组根据CVP水平调整补液速度及补液量。CIN定义为术后72h，血肌酐(SCr)绝对值升高>0.5mg/dL(44.2μmol/L)或较基线水平升高>25%。结果：该研究CVP指导水化组研究对象为210例，标准水化组为210例。CVP指导水化组较标准水化组明显减少CIN的发生(0.47% vs1.9%，P<0.05)。CVP指导水化组补液量较标准水化组补液量明显增多(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)。两组间急性心力衰竭发生率无明显差异(0.47% vs 0.47%，P>0.05)。结论：CVP指导冠脉造影患者水化可以安全有效的降低CIN的风险。

中心静脉压; 水化疗法；对比剂肾病

对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)是指无其他原因可解释的对比剂运用后新发的肾功能不全，或原有肾功能不全患者肾功能恶化。随着心脏介入诊疗技术在临床上的广泛运用，CIN的发生也在临床上常见。CIN的总发生率在0.6%～2.3%，但在特殊高危人群中高达40%[1,2]。CIN不仅延长住院时间，增加住院费用，同时也增加患者的死亡风险，特别是罹患CIN需进行透析的患者，年累计死亡率高达45%。目前，预防CIN的手段有等渗造影剂在术中的应用、运用利尿剂、N-乙酰半胱氨酸、多巴胺、预防性透析等，而水化治疗是最早的，得到公认的预防CIN的重要手段，但至今尚未有明确的指导水化治疗的具体方案。中心静脉压(central venous pressure，CVP)是反应机体循环血量的重要血流动力学参数，CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。若有效循环血量少，静脉回心血量减少，CVP则低，反之心脏前负荷增加或心脏射血功能障碍则导致CVP升高，因此CVP可作为临床上作为补液速度和补液量的指标。本研究根据CVP调整水化补液速度和补液量，研究探讨是否可预防CIN的发生，指导临床安全有效的补液。

1 对象及方法

1.1 研究对象

入选我科2015-01～2016-06于我院行冠脉造影术(coronary angiography，CAG)或经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者。排除标准：慢性肾病；已行血液透析者；接受肾移植者；年龄<18岁；孕妇；哺乳期；急诊冠脉介入治疗(如急性心肌梗死行直接PCI者)；7d内应用对比剂者；急性心力衰竭；心源性休克。

1.2 试验方法

对入选研究对象随机1:1分为CVP指导水化组和标准水化组。所有研究对象水化液均采用0.9%氯化钠，CVP指导水化组由右侧锁骨下静脉植入5F鞘管，术前测定最初CVP。CVP指导水化组根据最初CVP数值分为三组：CVP<6cmH2O设为组1，6cmH2O≤CVP≤12cmH2O设为组2，CVP>12cmH2O设为组3。CVP指导水化组根据CVP数值调整补液速率，CVP<6cmH2O时以3mL/kg·h进行水化，6cmH2O≤CVP≤12cmH2O时以1.5mL/kg·h进行水化，CVP>12cmH2O时以1mL/kg·h进行水化[3]。CVP指导水化组每一小时测量一次CVP，根据CVP数值调整水化速率。标准水化组以1mL/kg·h进行水化。所有研究对象水化时间为术前6h开始，持续至术后12h。采用的对比剂均为碘海醇(300mg /ml，扬子江药业集团有限公司)。连续监测术后当天及术后三天的相关指标。

记录所有研究对象的一般资料、心脏彩超、相关疾病病史(冠心病、高血压、糖尿病等)、血清脑钠肽(NT-ProBNP)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、估计肾小球过滤分数(estimated glomerular ltration rate, eGFR)、CIN危险因素评分、药物治疗、PCI患者数目、尿量、对比剂剂量及水化液剂量。冠脉介入当天及术后连续3d，每天都进行尿量、血肌酐、血尿素氮及血电解质等检测。CIN定义为术后72h，SCr绝对值升高>0.5mg/dL(44.2μmol/L)或较基线水平升高>25%。急性心力衰竭(acute heart failure,

AHF)定义为50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度>450ng/L，50岁以上血浆浓度>900ng/L，75岁以上>1 800ng/L同时具备急性心力衰竭的临床特征，通过研究对象的临床资料及实验室检查来评定CIN危险因素评分[4]。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0进行分析。连续变量采用均数±标准差表示，离散变量采用百分比表示；组间的连续变量比较采用t检验 (正态分布)或秩和检验(非正态的分布)；分类变量采用数字及百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

该研究入选我科拟行冠脉造影或冠脉介入治疗患者共420例，随机1:1分组CVP指导水化组为210例，标准水化组为210例。两组研究对象基线见表1。研究对象平均年龄为62岁，其中男性占69.2%，糖尿病占30.2%。两组eGFR比较未见明显差异[92(84～100)mL/min/1.73m2 vs 99(84～114)mL/min/1.73m2，P=0.235]。两组对比剂肾病危险因素评分基本相当(4±3 vs 4±2，P=0.493)。

BMI 体重指数；NT-proBNP 心室钠尿肽；LVEF 左室射血分数；eGFR 估计肾小球滤过率；ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂； ARB 血紧张素转换酶受体拮抗剂；PCI 经皮冠状动脉介入治疗CVP指导水化组补液量较标准水化组补液量明显增多(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)。同时CVP指导水化组尿量较标准水化组明显增多(1768±502mL vs 907±244mL，P<0.01)，见图1。

图1 两组间补液量对比

2.2 终点事件

入选研究对象总CIN发生例数为5例(1.19%)，CVP指导水化组为1例(0.47%)，标准水化组为4例(1.9%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见图2。入选研究对象中AHF发生例数为2例(0.47%)，CVP指导水化组为1例(0.47%)，标准水化组为1例(0.47%)，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图2 两组间终点事件发生率对比

2.3 造影前后eGFR对比

标准水化组和CVP指导水化组患者行冠脉造影前eGFR90分别为89(62-107)，94(75-117)差异不具统计学意义(P>0.05)，见图3。标准水化组和CVP指导水化组患者冠脉造影后eGFR分别为80(72-88),92(78-117)差异具有统计学意义(P<0.05)，见图4。

图3 造影前两组间eGFR对比

图4 造影后两组间eGFR对比

3 讨论

CIN的发生机制有两种：肾血管收缩导致肾髓质缺氧和造影剂的直接毒害作用。造影剂的作用下，血管紧张素、血管加压素和内皮素等血管活性物质的生成增多，而舒血管物质生成减少时导致肾脏血管收缩，损坏血管，减少肾髓质的血流[5]。此外，促炎性细胞因子和补体活性导致肾小管蛋白质的沉积，进而导致肾小管堵塞[6,7]。水化治疗的作用在于对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减轻球管反馈，减少缩血管物质的生成，促使肾脏血管的扩张，降低肾小管内造影剂的浓度，减少对肾小管的毒性，降低尿的黏度，增加尿量，促进造影剂的排泄。围手术期水化液体量对尿量有直接的影响，如果水化后患者尿量没有显著增加，则并不一定能降低肾脏损伤的风险。研究表明CVP指导水化预防CIN的发生，增加了补液量，并且尿量亦增加，减少了CIN的发生[8,9]。患者的总体尿量可能与肾功能结果有着最佳的相关性。

水化疗法的关键在于充分补液，纠正机体亚临床脱水状态，充足的血容量能够一方面能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，减轻球管反馈，抑制肾血管收缩，同时能够增加尿量，对肾小管进行冲刷，促进造影剂排除体外而抑制造影剂对肾间质的直接毒性作用。本研究发现CVP指导水化组补液量明显高于标准水化组(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)，提示标准水化组患者中仍有部分患者存在亚临床的脱水，这也是标准水化组对CIN的预防作用较差的原因。同样，CVP指导水化组尿量较标准水化组明显增多(1768±502mL vs 907±244mL，P<0.01)，使得肾小管得到冲刷促进造影剂快速排出体外。这些都可以解释CVP指导水化组较标准水化组减少CIN的发生率(0.47%vs1.9%, P<0.01),减少eGFR下降，CVP指导水化疗法对于预防CIN的有效性。

CVP压是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力,可判断患者血容量,心功能与血管张力的综合情况，正常值为4～12mmH2O。当有效容量不足时CVP下降，反之，当心力衰竭、循环血量过多时CVP升高。因CVP测量操作简便、灵敏度高，在临床上广泛开展，能够更科学安全的指导临床补液治疗。研究提示水化液体量增多，亦诱发心力衰竭风险也越高，尤其是伴有左心室功能不全的患者，监测CVP可以明确患者发生心衰的风险，心衰风险降低的患者水化速度加快，而心衰风险较高的患者水化速度减慢[10,11]。本研究中，CVP指导的水化疗法组，根据CVP的不同，制定梯度补液速度和补液总量，在补液总量明显高于标准水化组的情况下，AHF的发生率(0.47% vs 0.47%,P>0.05)没有升高,证明了CVP指导水化疗法的安全性。

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刘彤梅(1967～)女，山东青州人，硕士，主任医师。

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1008-0104(2016)06-0124-03

2016-06-19)