胎母输血综合征1例及文献复习

谢玮　步仰高

[摘要] 胎母输血综合征是妊娠期胎儿血液或部分成分通过破损的胎盘绒毛间隙进入母体血循环系统，最终导致胎儿不同程度失血及母体类似溶血的一组症候群，是一种少见的产科疾病。由于发病隐蔽，产前诊断比较困难，容易漏诊，诊断时胎儿往往已严重贫血，甚至胎死宫内。因此，本文对解放军第一零五医院收治的1例胎母输血综合征患者的病史、临床特征、相关检查及治疗过程进行综合分析，探讨胎母输血综合征的病因、诊断流程、鉴别诊断及治疗要点，旨在总结经验以降低其引起的围生儿并发症的发生率和死亡率。

[关键词] 胎母输血综合征；胎儿窘迫；诊断；鉴别

[中图分类号] R714.43 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0167-04

[Abstract] Fetomaternal hemorrhage （FMH） is a kind of rare obstetric disease， caused by fetal blood or its components throughing the broken placenta intervillous space into the maternal blood circulation system， and leading to fetal blood loss and maternal hemolysis. FMH is difficult in diagnosis， when it was diagnosed， severe anemia or even death often happened in fetal. In 1 case of FMH happened in the 105th Hospital of PLA， patient history， clinical features， examination and treatment process were analyzed to investigate the etiology， diagnosis， differential diagnosis and treatment， and to sum up the experience in order to reduce the incidence and mortality of perinatal complications caused by FMH.

[Key words] Fetomaternal hemorrhage； Fetal distress； Diagnostic； Discriminate

胎母输血综合征是产科临床实践中极其稀少的疾病表现类型，是在妊娠过程中，因胎儿血液或者胎儿血液中的部分成分借由存在破损现象的胎盘绒毛间隙进入自身母体血液循环系统，继而引致宫内胎儿发生一定程度的失血症状，同时导致妊娠母体发生近似溶血的一组症候群[1-2]。胎儿血液漏出现象，通常可以发生在从胎儿绒毛组织形成到胎儿宫内妊娠生理过程结束（分娩）的任意一个时间点，且96%～98%的妊娠妇女血液生理系统都会包含一定数量的血液。在妊娠妇女分娩过程中，50%的分娩者的血液循环系统都能够检测到胎儿红细胞，但是并不是所有的此类产妇在分娩过程中都会出现严重溶血症状。现阶段，产科临床医学实践领域尚未形成针对大量出血事件的统一性和公认性临床诊断标准。在累计出血量>30 mL情形下，通常认为能够导致胎儿宫内发育生理状态显著受损，其报告发生率为0.3%，而且临床中有约占总数1%的胎儿其累计出血量>80 mL[3]。导致胎儿发生大量出血事件的产妇高危因素主要包含吸烟、高血压、自身免疫性疾病、多次生产、胎盘早剥以及发生胎盘肿瘤[4]、外部创伤、使用缩宫素引产、应用创伤性治疗操作（如外倒转术、羊膜腔穿刺、脐带穿刺）等。妊娠晚期如果出现胎儿宫内活动频率增加，通常也可以被视作导致绒毛破损事件的间接性诱因。但临床中绝大多数发生胎儿绒毛破损的病例无法明确其导致原因[5]。

大量胎母输血可导致胎儿贫血、水肿、发育迟缓及宫内窘迫，严重时甚至可导致胎死宫内，新生儿苍白、贫血、休克、死亡，同时是引发胎儿发生非免疫性水肿疾病的重要原因。由于胎母输血综合征的初始发病具有表征隐蔽性，因此绝大多数患者集中表现为疾病的晚期症状，较难实现科学准确的产前诊断，且通常在实际临床确诊时，胎儿已经发生极严重的贫血，给其自身的生命健康造成严重损害，部分产妇甚或出现胎死宫内，围生儿病死率达33%，多则可达50%[6]。解放军第一零五医院（以下简称“我院”）发现1例胎母输血综合征，报道如下：

1 病例资料

患者，女，31岁，因“孕41周，无产兆”，于2011年8月27日入我院。孕妇末次月经为2010年11月13日，预产期为2011年8月20日。停经2+个月出现恶心、呕吐等早孕反应，持续3+个月消失，妊娠4+个月自觉胎动至今，孕期定时产前检查9次，无明显异常发现。现孕妇无阴道流血、流水，无下腹坠痛，来我院就诊，拟“足月妊娠”收治入科。孕早期无病毒感染及放射线，孕晚期无头痛、眼花、全身皮肤瘙痒，近期无性生活史。平时身体健康状况良好。无疾病史，无传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸频率20次/min，血压为110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/min。产科检查：腹形纵椭圆，宫高35 cm，腹围95 cm，胎位ROA，头先露，已衔接，胎心130次/min，无宫缩。肛诊：宫颈未容受，未扩张，头先露，位置-3，胎膜未破。骨盆外测量：髂前上棘间径25 cm，髂嵴径线27 cm，骶耻外径19 cm，坐骨结节间径9 cm。辅助检查：2011年8月27日我院B超示单胎存活，双顶径97 mm，后壁胎盘Ⅱ+级，最大羊水深度52 mm。胎心监护示NST有反应型，改良Fischer评分8分。血常规示：中性粒细胞数5.5×109 g/L，中性粒细胞比率72.7%，血红蛋白93.0 g/L，红细胞3.1×1012/L，血小板209×109 g/L，白细胞7.6×109 g/L。余各项检查结果无明显异常。患者家属要求阴道试产分娩。入院待产观察1 d无产兆，考虑孕41周延期妊娠可能导致胎盘功能减退、胎儿耐缺氧能力低下、胎儿窘迫等并发症。遂给予硫酸普拉铜钠静脉注射软化宫颈、促进宫颈成熟治疗。于2011年8月30日12∶00出现临产，胎心波动在正常范围，产程进展顺利，无阴道流血，宫口扩张50 min后出现胎心监护生理指标表征异常，胎心基线显著降低，短期变异现象显著减少，发生胎动现象时无显著加速表征，形成和表现晚期减速特征，显现典型正弦波样改变，立即宫内复苏同时行阴道产钳助产分娩一活男婴，全身皮肤苍白，重度窒息，1 min Apgar评分2分，立即给予新生儿窒息复苏，5 min Apgar评分8分。新生儿氧饱和度25%～80%，立即转入专科医院进一步治疗。查血型B型，Rh（+）。血常规提示：中性粒细胞数5.5×109 g/L，中性粒细胞比率72.7%，血红蛋白44 g/L，红细胞1.28×1012/L，血细胞比容13.0%，血小板180×109 g/L，白细胞4.3×109 g/L。急诊输血等对症治疗2周好转出院。产妇产后复查血常规提示：中性粒细胞数21.2×109 g/L，中性粒细胞比率93.5%，血红蛋白107 g/L，红细胞3.5×1012/L，血小板194×109 g/L，白细胞22.7×109 g/L。甲胎蛋白（AFP）>350 ng/mL。B超检查发现胎儿水肿，肝脏肿大。胎盘、脐带送病理检查报告均无异常。母亲血型AB型，Rh（+）。诊断：新生儿胎母输血综合征。

2 讨论

胎母输血综合征病因并不十分清楚，缘于疾病基础发展路径具有鲜明的隐匿性以及疾病的临床症状具有鲜明的特异性，因而导致开展胎母输血综合征的产前诊断只能单纯依赖患者的临床症状。胎母输血综合征促使胎儿发生严重不良，其具体的发生原因可能是胎儿脐动脉组织与绒毛间隙结构之间具备压力差，导致胎儿血液能够穿过绒毛间隙组织直接逆流进入妊娠母体的血液循环系统，继而引起妊娠胎儿发生失血、贫血、水肿、窒息、休克及母体溶血性输血反应等一系列连续性病理症候群。该疾病临床表现隐匿，并发妊娠妇女溶血性贫血症状比较罕见，导致围生儿死亡，几乎无特异临床表现，故早期诊断较困难。常见发病因素主要涉及胎盘绒毛膜血管瘤、绒毛膜癌、胎盘早剥、胎盘植入、脐带血管前置、脐静脉血栓形成、母亲长期吸烟、高血压、自身免疫性疾病、多产、外伤，以及临床诊疗操作性因素，例如人工剥离胎盘、脐带穿刺、羊膜腔穿刺、外倒转术等。

胎母输血大部分是原发性的，可以发生在妊娠各个时期，大多数发生于产前、产时，与产前出血、剖宫产术、创伤、脐带穿刺、羊膜腔穿刺、外倒转术、胎盘肿瘤等有关。胎母输血的临床症状表现特征与胎儿失血症状的发生发展速度及累计失血总量两个因素具有直接密切相关性。严重的胎母输血综合征胎儿最少有20 mL，最多有150 mL或5%血液进入孕母体内[7]。胎母输血综合征起病隐蔽，缺乏特异性的诊断标准，早期宫内诊断比较困难，很大程度上依赖一些可疑的临床表现。在发生大量性胎母输血症状条件下，通常能够引发胎儿水肿、胎动减少、胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎死宫内，新生儿可出现心律失常、心脏肥大、收缩力减弱、心功能衰竭、中枢神经系统功能障碍、苍白、贫血、呼吸窘迫综合征、重度窒息、休克。多数经复苏抢救同时输血治疗方可好转。出血少时亦可无任何症状[8]。胎心监护可表现为心动过速、过缓，正弦曲线，晚期减速，异常生物物理评分，以及妊娠妇女孕中期AFP水平升高等[9]。

由于胎母输血综合征起病隐蔽，缺乏特异性，46%妊娠妇女分娩前常自觉胎动明显减少或消失，50%妊娠妇女产前、产时可表现为胎心监护加速、减速及正弦波形[10]，临床还可以通过实验室辅助检查加以确诊，具体实施方法如下：

红细胞酸洗脱实验法（Kleihaue-BetTest）简称KB实验，是现阶段最常用且有诊断价值的实验室检查方法。将妊娠妇女外周血放入酸液体中做涂片，由于母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同，胎儿红细胞形态完整，显影呈红色，母红细胞则因遭遇组织形态破坏而最终被洗脱掉，在染色处理后会呈现空影状态。在显微镜观察视野下计数胎儿红细胞和母红细胞个数并计算出比例。源于30%的胎儿红细胞比成人红细胞更大，因此在实际实验处理过程中，90%胎儿红细胞能被染色。现阶段临床实践中开展实验数据处理大多应用校正后的参考公式。胎儿出血百分比=KB染色胎儿红细胞数×3200/（KB染色母红细胞×胎儿体质量）；胎儿出血量=（母血容量×母血细胞比容×胎儿红细胞在KB染色百分比）/新生儿血细胞比容。但血涂片的厚薄大小、人为误差、酸液温度高低、pH值水平等因素对实际计算获取结果的准确性均具有显著影响[11]。一旦遭遇母儿血型不合，胎儿体内红细胞将会在母体内迅速消亡，导致实际计算确定出血量数值明显偏低。

母血AFP在发生胎母输血综合征时，其值增高常> 300 ng/mL。胎盘屏障完整性与AFP值增高呈正相关，胎盘屏障完整，AFP升高，胎母输血发生概率明显增加[12]。此项检查需与引起AFP增高的其他疾病鉴别，排除肝脏其他疾病，常常需要得到发生胎母输血综合征之前的AFP值。故临床应用受到一定限制。

母胎儿血红蛋白含量测定。这种方法与KB试验相对照，其血红蛋白F（HbF）测定值水平往往具备更加稳定的表现特征，且实际获取的结果准确性通常不会遭遇血液凝固生理现象发生状态的显著影响，但是现阶段其在临床医学实践过程中的应用空间却较为有限。

流式细胞仪计数方法，属于最近几年以来新近引入运用的全新检查技术方法，其在实施胎儿出血量计算处理环节过程中具备比KB试验更加充分的准确性和灵敏性[13]。流式细胞仪设备能够同时确定胎儿红细胞类型、染色体结构、大小、Hb结构等基础信息[14]，还能够被应用于针对其他Hb病红细胞类型的临床检验过程中，因而在近年来获得了极其广泛的应用空间。源于胎儿红细胞中包含的主要蛋白质类物质是HbF，母血中固有的胎儿期Hb细胞中却只包含微小数量的HbF，因此事实上能够被抗体标记的都是真实的胎儿红细胞，也就全面规避了母体中固有的胎儿细胞以及其他Hb病对实际检验结果准确性的干扰效应，获取了比KB试验的获取了更准确的实验数据结果。实施方法：新生儿完成分娩后，立即抽取母体的血液检验样本，应用特异性抗HbF抗体实施标记检测，从而定量检测母血中胎儿红细胞数量。

彩色多普勒超声属于常见的无创式辅助检查技术方法，临床中借由检测胎儿大脑组织中的动脉峰值流速（MCA-PSV）实现对胎儿贫血的预测性诊断，并根据其具体症状表现的严重程度实施分级处理，为后续实施宫内输血诊断性指导依据[16]。检测确定是否发生胎儿贫血、低血容量、水肿，主要以便早期治疗。在胎儿发生贫血条件下，其血容量会明显不足，自身机体会借由提升血液流动速度来血提高携氧代偿生理能力。因此，在具备小口径特征的血管组织，如大脑中动脉、冠状动脉等生理组织中往往更容易检测获取。有研究揭示，针对胎儿实施输血治疗，其MCA-PSV指标水平会呈现出特征明显的增高现象，而在通过输血治疗纠正贫血症状后，上述生理指标将会降低到正常水平。在贫血症状严重条件下，由于存在阻力，积聚减少，通常还会导致舒张末期血流发生反响现象。借由穿刺方法抽取胎儿血样能够实现对胎儿贫血症状严重程度的准确评估，但是侵入性检查操作行为本身会显著增加胎儿发生生理性受损现象的危险，甚至还能显著加重胎母输血综合征的程度。MCA-PSV能够有效避免羊膜腔或脐带穿刺等侵入性操作的实际实施[17]。

荧光标记技术准确率比KB试验准确率高，相对费用昂贵。用已经完成荧光标记的抗体D与分布于母血胎儿红细胞外部表面之上的N抗原结合，从而实现鉴别胎儿红细胞的技术任务[18]。

治疗上根据胎龄、病情严重程度尽早制订个体化治疗方案，并可根据胎龄适时终止妊娠。在慢性失血过程中，通常会表现轻度贫血症状，而且通常不会并发胎儿宫内窘迫征，能够实现对胎儿宫内发育情况的动态监测。在Hb<30 g/L条件下，应针对胎儿立即实施宫内输血治疗干预。目前最常用的宫内输血治疗方法是B超监测下胎儿血管穿刺宫内输血疗法，常采取脐静脉穿刺少量多次输血。尽可能延长孕龄，减轻胎儿水肿症状，以挽救胎儿。输血量应根据脐带穿刺检查获取的胎儿孕龄、体质以及血细胞比容个体化决定；贫血越重，则输血量越少，每次输血量应当控制在5～6 mL/kg，实施方式是缓慢滴注，避免因血容量负荷强度过高引起早产或发生胎儿心衰与肺水肿。针对发生重度贫血的胎儿也可实施小剂量缓慢输入浓缩红细胞治疗，输血总量不超过30 mL/kg，一般输血6 mL/kg可以提高外周Hb 10 g/L。输血治疗期间应当严密系统观察患病胎儿临床症状表现的具体变化特征。胎母输血综合征水肿胎儿应实施少量多次输血治疗干预，直至水肿症状完全消退，并全面了解是否发生神经系统损害，通常需随访观察2年。据统计，大部分宫内输血治疗存活儿都具备良好的预后临床效果。对足月儿应立即实施终止妊娠。在新生儿发生严重贫血、苍白、窒息、休克时及时输血治疗。母胎Rh血型不合时，给予注射300 μg Rh免疫球蛋白输注以对抗Rh阳性红细胞，减少抗体产生数量，规避因溶血反应发生对产妇再次妊娠的正常生理过程造成的不良影响[19]。但存在胎母输血综合征时免疫球蛋白用量要根据实际计算出的出血量决定[20]。而国外常规给Rh不合的妊娠妇女注射300 μg Rh免疫球蛋白，规避溶血反应，但存在胎母输血综合征时300 μg剂量远远不足[21]。

本研究报道的1例胎母输血综合征患者产前无自觉症状，胎动及胎心监护正常，在分娩产程中出现胎儿窘迫，产时及时宫内复苏，胎心率恢复正常，产钳助产立即终止妊娠，新生儿出生后皮肤苍白，低Apgar评分，经积极复苏抢救转专科医院立即输血治疗好转出院。检查母血中AFP定量>300 ng/mL，且排除肝脏原发病，母体产后外周血涂片血细胞比容较产前升高，并排除脐带、胎盘因素，故诊断胎母输血综合征成立。

因胎母输血综合征发生率低，起病隐匿，缺乏特异性，临床虽然已有较多方法用于辅助诊断，但仍存在一定缺陷，故较难实现科学准确的早期诊断、早期治疗。今后临床工作中应当借由加强管理提高对胎母输血综合征疾病的认识，从而做到早发现、早诊断、早治疗，提高预后。

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（收稿日期：2016-05-10 本文编辑：程 铭）