微血管减压术联合电凝术与单纯微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效比较

杜权 俞文华 胡强

微血管减压术联合电凝术与单纯微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效比较

杜权 俞文华 胡强

目的 对比微血管减压术（MVD）联合电凝术与单纯MVD治疗原发性三叉神经痛（TN）的临床疗效。方法 将326例原发性TN患者按手术方案分为两组，MVD联合电凝术治疗131例（MVD+电凝组），单纯MVD治疗195例（MVD组），分析比较两组患者术后疗效、并发症等情况。结果 MVD+电凝组和MVD组手术有效率分别为96.2%和92.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术中血管压迫无法充分减压及无明确责任血管的患者手术有效率MVD+电凝组高于MVD组（95.2%vs 67.7%, P＜0.05）；MVD+电凝组术后近期（≤6个月）术侧面部麻木发生率高于MVD组（21.4%vs 7.7%,P＜0.05），远期（＞6个月）术侧面部麻木发生率两组比较无统计学差异（4.6%vs 2.6%,P＞0.05）。结论 MVD联合电凝术和单纯MVD均能有效治疗原发性TN，相较于单纯MVD，MVD联合电凝术可以改善术中血管压迫无法充分减压及无明确责任血管的原发性TN患者的术后疗效，不会增加患者远期术侧面部麻木发生率。

三叉神经痛 微血管减压术 电凝术

原发性三叉神经痛（TN）是中老年人常见的神经系统感觉障碍性疾病，主要表现为颜面部发作性电击样疼痛，严重影响患者的生活质量，其具体发病机制尚不明确。微血管减压术（MVD）既能消除疼痛症状，又可完好保留三叉神经的功能，现广泛用于治疗原发性TN，但临床工作中MVD术后仍有部分患者疼痛不缓解、疼痛复发。有回顾性研究指出MVD联合电凝术对于原发性TN有较好治疗效果[1]。基于此，本研究对原发性TN患者施行MVD联合电凝术和单纯MVD两种手术方案，分析比较两种方案的术后疗效、并发症等情况，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2011年1月至2013年6月收治的原发性TN患者488例。纳入标准：（1）表现为三叉神经分布区阵发尖锐、刀割、电击样疼痛或持续性疼痛，其中锤击样、火烧样疼痛超过50%；（2）头颅CT或MRI排除继发性TN，头颅MRI断层血管成像初步了解三叉神经入脑干（REZ）区有走形异常血管压迫；（3）病程均在1年以上，口服药物疗效不佳或无法耐受药物不良反应；（4）病史中无头面部外伤、面部有创治疗、带状疱疹和精神心理等致病因素；（5）愿意选择MVD联合电凝术或单纯MVD治疗方案，并同意参与研究随访。排除标准：（1）针对TN进行过伽玛刀或其它有创治疗措施，包括MVD、经皮三叉神经半月节微球囊压迫术、甘油毁损和射频热凝、外周支切断、药物封闭等治疗；（2）严重心、肺、肝、肾等系统性疾病及未治疗或未控制的高血压病、糖尿病。

本研究共纳入326例，其中行MVD联合电凝术治疗131例（MVD+电凝组），单纯MVD治疗195例（MVD组）。MVD+电凝组中男61例，女70例；年龄28～75（55.9±12.9）岁；病程1～33.5（11.6±10.2）年；症状位于左侧72例（54.9%），右侧58例（44.3%），双侧1例（0.8%）；疼痛分布于三叉神经第I支5例（3.8%），第Ⅱ支9例（6.9%），第Ⅲ支13例（9.9%），第Ⅰ+Ⅱ支17例（13.0%），第Ⅰ+Ⅲ支14例（10.7%），第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支10例（7.6%），第Ⅱ+Ⅲ支63例（48.1%）。MVD组中男93例，女102例；年龄31～69（56.4±9.5）岁；病程1～28.7（12.3±8.5）年；症状位于左侧103例（52.8%），右侧90例（46.2%），双侧2例（1.0%）；疼痛分布于三叉神经第Ⅰ支8例（4.1%），第Ⅱ支14例（7.2%），第Ⅲ支19例（9.7%），第Ⅰ+Ⅱ支23例（11.8%），第Ⅰ+Ⅲ支22例（11.3%），第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支15例（7.7%），第Ⅱ+Ⅲ支94例（48.2%）。两组患者性别、年龄、病程及疼痛分支比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 两组患者由同组医师施行手术，患者全身麻醉下取侧俯卧位，患侧向上，头架固定；采用耳后发迹内直切口，利用铣刀开骨窗，大小约2.5cm× 3cm，上方显露横窦，前方达乙状窦；术中注意缓慢释放脑脊液，在显微镜下充分暴露三叉神经根，对神经出入脑干处行全程探查责任血管，分离后在责任血管与神经根之间采用大小合适的Teflon团将其隔开，调整好Teflon团位置，使血管与神经既完全分开又不易脱落（对于术中无明确责任血管的患者，重视任何可能压迫神经的血管或者粘连的蛛网膜并行减压、分离）；MVD+电凝组患者而后再使用小功率电凝行三叉神经根部浅表定位电凝，把握好电凝的时间和程度（功率≤2 W，时间约0.5s，同一部位电凝不超过2次，待神经组织刚变白立即停止电凝）；操作结束后原位缝合硬膜，骨瓣复位固定，分层严密缝合肌肉及皮下组织；MVD组患者术中均不行小功率电凝操作，其余步骤相同。

1.3 疗效评判 患者术后定期随访24～36个月，主要关注术后疗效和并发症（术侧面部麻木、疱疹性口角炎等）情况。疗效评判标准：（1）优：治愈，术后疼痛症状完全消失，6个月内无复发，不需要服用任何药物。（2）良：术后疼痛发作次数明显减少，疼痛程度明显减轻，不用或小剂量药物可控制。（3）无效：术后疼痛无缓解或6个月内症状复发同术前。疗效优或良均视为有效。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计数资料以构成比表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较 见表1。

表1 两组患者术中情况的比较[例（%）]

2.2 两组患者术后疗效的比较 见表2。

表2 两组患者术后疗效的比较[例（%）]

由表2可见，两组患者手术有效率比较无统计学差异（P＞0.05）；因血管压迫无法充分减压及未见明确责任血管的患者手术有效率MVD+电凝组明显高于MVD组（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症情况的比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症情况的比较[例（%）]

由表3可见，MVD+电凝组患者术后近期术侧面部麻木发生率明显高于MVD组（P＜0.05），而两组患者远期术侧面部麻木发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。两组患者术后疱疹性口角炎发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

原发性TN的确切发病机制目前还不十分清楚，多数研究者认为REZ区被异位动、静脉压迫是其发病的主要原因[2]。依此理论，临床广泛开展了MVD治疗原发性TN。临床工作中，术中未见明确责任血管或者血管压迫无法充分减压，部分患者术后疼痛不缓解、疼痛复发。近年临床报道显示83.0%～96.9%的TN与血管因素相关，无血管压迫的比例占到5.1%～11.6%。研究报道复发率3%～30%不等，疼痛多在2年左右复发[3]。有研究报道对于无明确责任血管压迫的患者采取三叉神经感觉根部分切断术，其缺点是不适用于并发第I支痛的患者而且患者留有永久性面部麻木及感觉障碍等严重并发症[4]。有学者报道用伽玛刀治疗原发性TN，起效慢，疼痛有效率维持在50.0%左右[5]。还有研究提出三叉神经感觉根的痛觉纤维可能位于三叉神经感觉根浅表，如果三叉神经感觉根的痛觉纤维分布于外周细小神经纤维束中，那么有针对性地切断这些神经纤维束即可达到治疗原发性TN的目的。李明等[6]报道通过神经根外周浅层电凝术（功率≤3W）治疗5例多血管挤压诱发的原发性TN患者，取得良好疗效。

本研究91.4%患者术中发现血管压迫三叉神经感觉根，支持血管压迫是TN的主要病因这一观点，其余8.6%患者未发现血管压迫三叉神经根，但术中发现蛛网膜粘连增厚明显，予行松解、减压。粘连增厚的蛛网膜一方面可以改变血管颅神经的正常解剖位置，产生血管压迫，同时蛛网膜本身也会对颅神经产生牵拉压迫作用，这也是部分患者未发现明显责任血管，仅见蛛网膜粘连增厚，却有TN的典型临床表现的主要原因[7]。

术后面部麻木是MVD术后一种常见并发症，多数患者在术后6个月消失或者明显减轻，本组326例患者有11例（3.4%）患者有永久性面部麻木。笔者认为面部麻木与术中过度牵拉和双极电凝神经根有关。本研究中，MVD+电凝组患者术后近期术侧面部麻木发生率明显高于MVD组（P＜0.05），大部分患者术侧面部麻木6个月内消失或者明显减轻，两组患者远期术侧面部麻木发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这提示与单纯行MVD治疗相比，MVD联合电凝术治疗原发性TN患者,近期术侧面部麻木发生率增高，远期术侧面部麻木发生率并没有明显增高。

临床上MVD术后疱疹性口角炎较为常见，多在术后2～3d出现，出院后仍将维持数日至逐渐结痂消失。本研究中两组患者术后疱疹性口角炎发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。MVD术后脑脊液漏常见的有耳漏和切口漏，主要由于患者乳突气化良好，咬开后没有用骨蜡封闭或封闭不严密，关颅时硬脑膜缝合不严密等因素所致。本研究中MVD组1例患者出现切口脑脊液漏，予以清创缝合术同时行腰大池引流治疗痊愈。MVD+电凝组1例患者术后当晚复查头颅CT发现少量硬膜下血肿，经保守治疗后痊愈，考虑与术中脑脊液释放过快引起低颅压致岩静脉被撕裂有关。因此术中应避免过快吸除脑脊液，以防小脑组织过度退缩后，岩静脉撕裂引起出血，或者由于脑组织特别是脑干快速摆动移位导致患者生命体征改变，尽量避免使用脑压板过度牵拉[8]。术中使用罂粟碱稀释液冲洗可缓解局部的血管痉挛，利于减少相关并发症的发生。MVD组1例患者术后第3天因枕部头痛行头颅CT发现后颅窝血肿，急诊行颅内血肿清除术及后颅窝减压后恢复良好。

本研究结果显示，MVD+电凝组患者术后疗效有效率高于MVD组，但两组比较无统计学差异（P＞0.05），而MVD+电凝组因血管压迫无法充分减压及未见明确责任血管的患者术后疗效有效率明显高于MVD组（P＜0.05）。这提示对于术中探查未见明确责任血管或血管压迫无法充分减压的原发性TN患者采用MVD联合电凝术手术方案可改善疗效。笔者认为术后疗效主要与以下因素相关：（1）Teflon团放置位置不恰当、脱落或移位，导致责任血管复位，重新压迫REZ区；（2）Teflon团大小不合适，过薄或过小，责任血管的搏动传导至REZ区；（3）术后局部蛛网膜粘连对神经根包裹性压迫；（4）减压不充分，新的责任血管形成再次压迫；（5）术者对责任血管的判断经验。

综上所述，本研究结果显示MVD联合电凝术和单纯MVD均能有效治疗原发性TN，相较于MVD，MVD联合电凝术可改善术中血管压迫无法充分减压及未见明确责任血管的原发性TN患者疗效，不会增加患者远期术侧面部麻木发生率。

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Treatment of primary trigeminal neuralgia: microvascular decompression versus microvascular decompression combined with electrocoagulation

DUQuan,YUWenhua,HUQiang.Department of Neurosurgery,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

Objective To compare therapeutic effect of microvascular decompression (MVD)and MVD combined with elctrocoagulation for patients with primary trigeminal neuralgia. Methods Three hundred and twenty six patients with primary trigeminalneuralgia were divided into two groups according to the surgicalplan,195 cases received microvascular decompression therapy alone (MVD group)and 131 cases received microvascular decompression combined with electrocoagulation treatment (MVD+coagulation group).The therapeutic efficacy,complications,and disease recurrence were analyzed and compared between two groups.Results There were no significant differences in overalleffective rate(96.2%vs.92.3%)between two groups(P＞0.05). However,the effective rate in MVD+coagulation group was higher than that in MVD group for patients with not sufficient vascular decompression during surgery or no vascular compression (95.2%vs.67.7%,P＜0.05).The short-term incidence offacialparalysis or facialnumbness was significantly higher in MVD+coagulation group than that in MVD group after treatment(21.4%vs.7.7%,P＜0.05).There was no significant difference in long-term incidence offacialnumbness between two groups(4.6%vs.2.6%,P＞0.05). Conclusion MVD+coagulation and MVD both are effective in treatment of primary trigeminal neuralgia.However,MVD+coagulation may be better option for primary trigeminal neuralgia patients with no sufficient vascular decompression or no clear vascular compression without increase the long-term incidence offacialnumbness.

Trigeminalneuralgia Microvascular decompression Coagulation

2015-11-24）

（本文编辑：李媚）

浙江省医药卫生科技计划项目（2013KYB208）

310006 杭州市第一人民医院神经外科

俞文华,E-mail：ywh699@126.com