镇静镇痛评分调控机械通气患者地佐辛及丙泊酚的方法

金 玥, 蒋 伟

(江苏省常州市第二人民医院 阳湖院区TICU, 江苏 常州, 213000)



镇静镇痛评分调控机械通气患者地佐辛及丙泊酚的方法

金 玥, 蒋 伟

(江苏省常州市第二人民医院 阳湖院区TICU, 江苏 常州, 213000)

疼痛评分; 躁动镇静评分; 机械通气; 地佐辛; 丙泊酚

本科为创伤监护病房(TICU), 一般收治各类多发伤危重症患者，这部分患者包括由巨大的创伤打击直接造成的肺部创伤，也往往因为各种并发症或长期卧床发生了肺部感染，部分患者需进行气管插管后持续呼吸机辅助通气，这些机械通气的患者在TICU病房这个半封闭监护的特殊环境中，易出现紧张、焦虑、恐惧、失眠、抑郁甚至瞻望等不良症状。同时，患者机体往往处于一种高应激状态，常常由于躁动不安，不遵医嘱发生人机对抗、意外拔管、自伤等意外情况[1]。

随着医学技术的不断进步，一些镇静镇痛药物(地佐辛及丙泊酚)的使用增加了机械通气患者的安全性及舒适性。目前，监护室患者镇痛镇静治疗已经成为重症医学科治疗的重要组成部分。因此，做好重症监护室机械通气患者镇静镇痛，合理调控危重患者地佐辛及丙泊酚的剂量对危重患者的管理具有重大作用。目前，临床医护人员常常通过患者自我评价来判断其疼痛程度。但对于TICU进行机械通气患者，由于气管插管造成语言沟通障碍，危重病情造成的认知障碍，肢体受损造成的行动能力缺失等不利因素，使得患者自主疼痛评分无法完成。本科根据美国2015最新镇静镇痛指南应用疼痛评分表(CPOT)和躁动镇静评分表(RASS)，对TICU进行机械通气患者进行的镇静、镇痛评估，并与未应用该评分系统的患者在在使用地佐辛及丙泊酚的剂量，镇痛镇痛次数、人机对抗等不良事件发生率和患者满意度方面进行比较，观察比较这2组重症监护患者根据评分后调整地佐辛及丙泊酚剂量的镇痛镇静效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年1月本院创伤重症监护室进行机械通气患者120例，随机分为实验组和对照组，各60例。其中男65例，女55例; 年龄21～72岁，平均(55.56±5.63)岁。急性颅脑损伤33例，多发伤47例，ACHE 评分(15.4±4.3)分。2组患者在年龄和ACHE 评分上差异无统计学意义(P>0.05)。所有进行机械通气患者均采用SIMV(同步间歇指令通气)加压力支持通气模式，支持压力为8～12 cmH2O，吸入氧气浓度为35%～60%。2组镇痛镇静药物均采用扬子江医药公司相同规格的地佐辛及丙泊酚。患者中无精神疾病倾向，对地佐辛及丙泊酚无药物过敏史，无酒精依赖史或吸毒史。

1.2 方法

1.2.1 前期诱导基础用药: 2组机械通气患者镇痛、镇静药物前期诱导基础用量给药方案相同。首先做好充分镇痛，采用地佐辛以每小时0.12～0.24 mg/kg 以微量泵形式持续泵注。其次做好镇静工作，采用丙泊酚先以0.05～0.15 mg/kg静脉推注，之后维持丙泊酚剂量以每小时0.08～0.16 mg/kg持续泵注。

1.2.2 后期调节药物剂量方法: 实验组根据美国2015最新镇静镇痛指南应用疼痛评分表(CPOT)和躁动镇静评分表(RASS)进行镇静、镇痛评分。评分每小时1次，根据评分波动情况来调节地佐辛及丙泊酚的用量。以镇静药物调节方法为例: 如果患者镇静评分增加1分，对应镇静药物微量泵泵注剂量提高20%。降低1分对应镇静药物微量泵泵注剂量降低20%。当评分低于0分时维持原剂量或降低10%[2], 镇痛药物调节方式同镇静药物调节方式。对照组由护士对患者镇痛镇静程度进行主观判断，再凭经验通过提高或降低地佐辛及丙泊酚的用量进行调整。每次提高或降低微量泵泵注该药物剂量的10%～20%。同样每1个小时巡视调整1次。

1.3 评价指标

分别记录这2组机械通气患者使用地佐辛及丙泊酚前30 min、使用后1、6、12 h的生命体征; 统计2组患者机械通气期间所需镇痛镇静药物用量; 统计患者机械通气期间镇痛镇痛次数; 记录发生人机对抗、非计划性拔管、低血压等不良事件的例数; 统计2组患者28 d病死率; 统计患者停机拔管、意识清醒，转出TICU前对其镇痛镇静效果的满意度。

1.4 统计学处理

将原始记录录入计算机，采用SPSS 16.0软件分析上述数据，用χ2检验比较差异性。以P<0.05时表示差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者采用地佐辛及丙泊酚镇痛镇静前后的生命体征平稳。2组调控方式对患者安全均有保证，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者镇静前后生命体征，见表1。

表1 2组患者镇静前后生命体征比较

实验组使用地佐辛镇静镇痛药物剂量为(22.00±5.00) mg/d, 丙泊酚为(466.00±55.00) mg/d, 对照组分别为(45.00±8.00) mg/d、(937.00±65.00) mg/d。实验组与对照组相比地佐辛和丙泊酚的用量少(P<0.05)。可见，实验组患者用较少的地佐辛和丙泊酚能达到较好的镇静镇痛效果。

实验组使用镇静镇痛药物次数为(18.50±5.80)次，对照组为(25.60±8.20)次; 实验组使用镇静镇痛药物次数显著少于对照组(P<0.05)。使用镇静镇痛药物后，实验组满意度65%，显著高于对照组的28%(P<0.05)。

实验组产生人机对抗2例，非计划性拔管2例，低血压10例，28 病死人数5例; 观察组分别为15例、9例、31例、6例。实验组不良事件发生率和病死率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，重症医学学科一系列研究证实，对于机械通气重症患者合理使用镇痛镇静药物，科学调节镇痛镇静程度，有利于缓解患者的紧张情绪，使重症患者处于一种“平静入睡” 的状态。这种状态下患者机体的氧耗和新陈代谢会降低，利于延缓肺部炎症扩散，再辅以药物营养支持配合机体自我免疫修复、调整机制，能够促进患者早日恢复[3]。同时，镇痛镇静药物的使用量是关键，如果对危重患者镇痛镇静程度判断错误，造成用药后镇痛镇静过深或过浅，都会影响治疗。如果患者镇痛镇静过深，会延长机械通气时间，提高呼吸机相关性肺炎发生率，造成患者血压下降，增加深静脉血栓形成发生率以及患者病死率。反义则容易造成患者痛苦、躁动、瞻望的发生，或与呼吸机机对抗，发生意外拔管、坠床等不良事件[4]。所以，应该对TICU机械通气患者进行精准的疼痛评估和躁动镇静评分，应用适量的镇痛镇静药物以最大限度地降低患者的不适，但又不影响患者生命体征显得尤为重要。

本研究表明，利用疼痛评分表(CPOT)和躁动镇静评分表(RASS)对TICU沟通不便的机械通气重症患者进行科学系统的镇痛镇静评分可以更好的指导地佐辛及丙泊酚的用量，达到预期镇痛镇静目标，降低低血压发生率，保证机械通气患者血流动力学的稳定。同时，改善患者疼痛状况，减少人机对抗、意外拔管等不良事件发生。

[1] Barr J, Fras er G L, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306.

[2] Weinert C R, Calvin A D. Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit [J]. Crit Care Med, 2007, 35(2): 393-401.

[3] Carlon G C, Combs A. Role of sedation and analgesia in mechanical ventilation[J]. Crit Care Med, 2008, 36(4): 1366-1367.

[4] 郭军荣, 刘冬霞. 机械通气患者意外拔管的应用与预防措施[J]. 河南外科学杂志, 2004, 10(4): 88-88.

2016-10-13

R 472.9

A

1672-2353(2016)24-128-02

10.7619/jcmp.201624047