专科门诊联合品管圈活动降低妊娠期糖尿病低血糖发生的研究

朱雪燕 叶笑梅 杨阳 徐可 张丽萍

专科门诊联合品管圈活动降低妊娠期糖尿病低血糖发生的研究

朱雪燕 叶笑梅 杨阳 徐可 张丽萍

目的 探讨专科门诊联合品管圈活动在降低妊娠期糖尿病（GDM）患者低血糖发生率中的作用。方法 通过专科门诊联合品管圈，分析GDM患者低血糖发生的原因，针对性制订对策并实施。结果 专科门诊联合开展品管圈活动之后，孕妇的健康知识掌握率较单纯专科门诊的掌握率明显提高（P＜0.05），低血糖发生率从10.43%降低到2.27%，差异有统计学意义（P＜0.05），品管圈中目标达成率为107.50%，进步率为84.18%，圈员综合能力明显提升（P＜0.05）。结论 专科门诊联合品管圈活动较单纯专科门诊有助于降低GDM患者低血糖的发生率。

专科门诊 品管圈 妊娠期糖尿病 低血糖

中国已经成为世界上糖尿病发病率较高的国家之一[1]。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠首次发病或发现的糖尿病，是妊娠期常见的并发症之一，近年来GDM发病率呈逐年上升趋势，我国的GDM发病率由过去的1.00%～5.00%上升至1.70%～16.70%[2]。已有大量研究表明GDM对母儿影响程度与病情及血糖控制情况密切相关，因此孕期血糖监测对于减少围生期并发症十分重要。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，部分患者可能会出现低血糖，严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷等。

温州医科大学温州市第三临床学院是三级甲等综合医院暨妇幼保健院，GDM患者分布在产科5个科室，为降低GDM诊治过程中低血糖的发生，温州医科大学温州市第三临床学院开展了糖尿病专科门诊，并将专科门诊联合品管圈运用到GDM护理质量持续改进中，推行科学的管理方法，通过团队力量，持续地改善GDM护理中的各种问题，尤其是防止低血糖的发生，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 依据2011年中华人民共和国卫生部发布的GDM诊断标准[3]：妊娠中、晚期采用75g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），OGTT的诊断界值如下：空腹、服糖后1、2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。

选择2015年1月至6月产科住院期间筛查阳性GDM患者236例为研究对象。以1月至3月选取的GDM患者115例作为对照组，4月至6月选取的121例为实验组。对照组进行单纯专科门诊，实验组进行专科门诊联合品管圈活动。两组患者年龄20～38岁，平均26.9岁；体重49～86kg，平均69.7kg；身高148～172cm，平均156cm；初产妇116例，经产妇120例；文化程度：初中20例、高中35例、大专102例、本科79例。两组患者年龄、孕次、体重、身高、教育背景等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 低血糖诊断标准[4]依据Whipple三联症确定低血糖：（1）有低血糖症状；（2）症状发作时血糖降低（静脉血浆葡萄糖＜2.8mmol/L）；（3）给予葡萄糖或胰高血糖素等升高血糖的方法后血糖症状迅速缓解。

1.3 专科门诊联合品管圈活动的具体实施方法

1.3.1 GDM专科门诊 GDM患者办理入院手续前，先到专科门诊由1位产科医生、1位高级营养师及专科护士对其进行半天的个体化教育。由产科医生对GDM患者进行个体化评估，营养师回顾分析患者24h的食谱，了解数量、品种、餐次，计算营养摄取量，应用食物模具，教会患者正确评估食物量，编制正确分配的食谱，给予合理的配餐。再由专科护士进行专科健康知识讲解：包括GDM相关知识﹑血糖控制目标﹑饮食控制﹑运动疗法，制定短期长期行为目标、运动计划，教育自我监测血糖方法。并由专科护士陪同GDM患者一起进餐，一起运动。结束时给予填写《健康教育知识掌握调查表》。调查表根据护士长、内分泌科医生、糖尿病专科小组共同拟订，包括GDM的饮食重要性、GDM对孕妇及胎儿的危害性、餐次分配、加餐的原则、测血糖注意事项、血糖控制目标值、运动方法、低血糖常见症状、如何预防低血糖、饮食管理交换份法和手掌法则等10道题，1题10分，总分100分，分数越高表明健康教育知识掌握越好。调查问卷由患者自己填写，统一收回。

1.3.2 成立品管圈小组并确定主题 活动前对护理人员进行品管圈相关知识的培训，包括品管圈活动的理念、程序和方法，并在实践中具体指导，使全员掌握QCC的工作方法。本次品管圈于2014年12月成立，圈共有9人，辅导员由护士长担任，遵循自愿原则，圈长由责任组长担任，圈员7人。平均工龄6年，平均年龄28岁；主管护师3人，护师6人，本科学历5人，大专学历4人。召开圈会，征集圈名、圈徽，最后投票产生此次品管圈的圈名为新生圈，寓意针对我们科室的特殊性，新生既代表新生命的诞生，又代表病人渴望孕育新的生命，也代表病人经我们的治疗和护理后又重获新生。

1.3.3 选定主题 QCC成员采用头脑风暴法，从现有工作中寻找问题，每人提出备选主题，对备选主题根据评价法（重要性、可行性、上级重视程度、迫切性、圈能力）5分最高、3分普通、1分最低进行打分，最终将得分最高的“通过饮食管理降低妊娠期糖尿患者低血糖发生率”作为主题，该主题圈能力平均分数为4.7，除以总分5分，得出圈能力为94%。

1.3.4 拟定活动计划 2015年1～3月制定详细合理的活动计划表（甘特图），进行现状把握，设定目标、分析原因、拟定对策；3～5月中旬实施对策与检讨；5月下旬～6月中旬确定效果、制定标准书；6月下旬进行检讨与改进，最后资料整理。每2周召开品管圈活动1次，每次活动历时1h。由圈长全面掌握活动进展情况。

1.3.5 现状把握 2015年1～3月的115例单纯专科门诊的GDM患者检查中发生低血糖12例，现况发生率为10.43%。对低血糖发生事件进行汇总，见表1。根据柏拉图80/20法则，将护士不重视宣教、患者无人督导强化知识累计百分率83.33%作为本期改善重点。

表1 GDM患者低血糖发生原因汇总

1.3.6 设定目标值 根据公式目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈员能力）计算，目标值=10.43%-（10.43%×83.33%×94%）=2.27%。

1.3.7 要因分析 根据收集的资料，针对改善重点，从人（护士和患者）、物（工具）、法（方法、管理）、其它4个方面进行分析（见图1）。结果显示，护士不重视宣教的原因有：护士沟通能力不足、自身专业知识缺乏、责任心不强、主动性服务不够；私自外出不知应对的原因有：患者自身不重视、无人督导强化知识、患者疾病知识缺乏；培训不到位的原因有：护士不知道如何进行宣教。经真因验证，GDM患者低血糖发生主要是源于护士本身不重视宣教，患者疾病知识缺乏。

1.3.8 对策拟定与实施 品管圈小组再次通过头脑风暴法找出防范对策。（1）对护士不重视宣教的改进方案：①加强护士自身对GDM宣教的重要认识，对护士进行GDM相关知识培训；②加强护士责任心，落实GDM专科护理，按照2013版GDM诊治指南要求，圈长邀请护士长、内分泌科医生、糖尿病专科小组制订了GDM专科知识PPT、护理流程图、登记表、GDM患者产前、产后的食谱和GDM患者饮食注意事项的健康宣教资料、低血糖发生登记表。做好入院登记、监测及病情追踪。入院时评估患者的情况，包括：年龄、孕周、孕产次、既往史（多囊卵巢综合征、糖尿病史、家族史）、怀孕方式、体重指数、孕前各项检查指标、孕期体重增长情况、饮食情况，并填写GDM患者登记表，给予健康宣教（告知饮食的重要性、低血糖弊端、预防低血糖发生的措施、低血糖发生的应对措施、饮食指导），提供孕期体重增长计划，根据个体理解能力指导营养管理法：糖尿病食物交换份法或手掌法，在妊娠期、分娩期、产后给予监测血糖、血尿酮体，根据血糖合理调整饮食，由护士长、圈长、圈小组成员落实健康宣教并做好监督；③对护士进行自身知识评估及考核。拟定护士培训考核及运行方法。在品管圈开展之前给予护士专科知识考核，每周实地抽查圈员对患者健康教育是否到位，每月进行相关知识考核（糖尿病治疗的五架马车“饮食控制、适量运动、糖尿病教育、自我监测、药物治疗”）、GDM特点、饮食管理原则、合理餐次分配、简易食谱编制、常见问题、产后饮食注意事项、自我监测、胰岛素治疗与护理等），对于一些薄弱环节，每日由护士长或圈长对圈员进行晨间提问，品管圈结束后再次给予专科知识考核。（2）对患者疾病知识缺乏的改进方案：①入院当日由责任护士对GDM患者进行健康教育知识评估，各班巡房时对未掌握者进行再次宣教；②圈长及责任组长做好抽查及督促工作。护士长及圈长每周2次抽查患者是否已掌握相关知识；③每周2次组织患者及家属进行GDM相关知识的学习。

图1 GDM患者低血糖现状原因分析

1.4 评价方法 （1）目标达成率和进步率：根据低血糖发生情况计算出目标达成率和进步率，目标达成率=（改善后的低血糖发生率-改善前的低血糖发生率）/（目标值-改善前的低血糖发生率）×100%；进步率=（改善前的低血糖发生率-改善后的低血糖发生率）/改善前的低血糖发生率×100%。（2）GDM患者健康知识掌握情况：给1～3月的115例对照组在专科门诊结束后和4～6月的121例实验组在专科门诊联合品管圈活动后进行《健康教育知识掌握调查表》的调查。发放调查表，共236份，共回收236份，回收率100%，均为有效问卷，有效率为100%，所有调查结果纳入统计分析。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。健康教育知识掌握调查表采用两独立样本t检验，两组干预前后GDM患者低血糖发生率采用χ2检验。

2 结果

2.1 专科门诊联合品管圈活动与单纯专科门诊低血糖发生的比较 开展品管圈联合专科门诊后，实验组在血糖监测过程中，发现低血糖2例次，发生率为1.65%，明显低于对照组，详见表2。目标值为：2.27%，计算出本圈目标达成率=（1.65%-10.43%）/（2.27%-10.43%）×100% =107.50%；进步率=（10.43%-1.65%）/10.43%×100%= 84.18%。

表2 两组GDM患者低血糖发生率的比较

2.2 两组GDM患者健康知识掌握情况的比较 专科门诊联合品管圈活动的GDM患者对GDM健康知识掌握较单纯专科门诊有明显的提高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组GDM患者健康知识掌握情况的比较

2.3 专科门诊联合品管圈活动前后圈员综合能力得分比较 见表4。

表4 专科门诊联合品管圈活动前后圈员综合能力比较

由表4可见，通过专科门诊联合品管圈活动，圈员的QCC手法运用、责任心、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉均有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究通过专科门诊联合品管圈活动发现GDM患者如果过度限制饮食，不吃或少吃（饥饿疗法）会诱发酮体产生，影响胎儿神经系统发育[5]。血糖过低会增加胎儿宫内窘迫、孕妇妊娠期高血压综合征、产后出血及巨大儿等并发症的发生率，对低血糖的孕妇，应加强管理，以确保母婴安全[6]。这不仅给患者造成不必要的生理损失和经济损失，而且使病情加重影响预后，延长住院日、增加经济负担，甚至可能引发医疗纠纷。有研究表明：低血糖会抵消血糖控制带来的益处，而且发生低血糖的患者住院时间延长，住院费用增加了38.90%，院内病死率增加7.00%，出院后进入专业护理机构的可能性也增加58%[7-8]。

品管圈作为加强管理的手段，对深化护理质量管理有重要的作用[9]。本研究结果显示：通过专科门诊联合品管圈活动，GDM患者对GDM健康知识掌握率较单纯专科门诊有明显提高，而且低血糖发生率明显降低。护士的宣教不仅有利于患者的血糖控制，还能够提高患者对疾病知识的掌握率，帮助患者养成了良好的遵医行为和饮食运动行为，从而有效预防低血糖的发生。

本研究结果表明，专科门诊联合品管圈活动提升了护士的综合能力。通过专家小组拟定的系统化培训，提高了护士自身的学习乐趣，促进了护士对糖尿病知识的消化与吸收，又提高了操作技能。同时，品管圈管理让护士自发地参与活动，使护士享有更高的自主权、参与权、管理权，营造了愉快、和谐的工作氛围，端正了职业态度，护士能加强学习，注重总结临床经验，激发工作热情和责任心，觉得有权利和义务参与管理，不断拓宽了专科理论知识与临床护理水平，形成良性循环，有效提升了护士的综合能力。

但是，健康宣教所需时间较多，医院还需培养更多的专科护士，同时增强医生对糖尿病管理的重视程度和参与度，进一步提高患者的满意度与健康教育效果，最大限度地减少低血糖等不良结局的发生。

[1]Chen Q,Yi Y,Xia N,et al.Prevalence of diabetes and determinants:evidence from a minority region in People's Republic of China[J].Ther Clin Risk Manag,2016,12:427-433.

[2]Leng J,Liu G,Zhang C,et al.Physical activity,sedentary behaviors and risk of gestational diabetes mellitus:a population-based cross-sectional study in Tianjin,China[J].Eur J Endocrinol,2016, 174(6):763-773.

[3]中华人民共和国卫生行业标准(WS331-2011)妊娠期糖尿病诊断标准[S].2011-12-01.

[4]杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南[M].北京:人民卫生出版社, 2013:3.

[5]杨慧霞.加强妊娠合并糖尿病的综合管理以改善母儿结局[J].中华围产医学杂志,2014,17(8):505-7.

[6]梁珍萍,胡玉玲.妊娠晚期空腹血糖水平对胎心监护评分及妊娠结局的影响[J].中外医学研究,2015,2:105-107.

[7]母义明.如何对住院患者实施安全平稳的血糖管理[J].中华糖尿病杂志,2014,7:558-560.

[8]Curkendall S M,Natoli J L,Alexander C M,et al.Economic and clinical impact of inpatient diabetic hypoglycemia[J].Endocr Pract,2009,15(4):302-312.

[9]迟俊涛.品管圈在护理工作中的应用现状及建议[J].中华现代护理杂志,2015,21(7):745-747．

Special clinic combined with quality control circle reduces incidence of hypoglycemia in patients with gestational diabetes

ZHU Xueyan,YE Xiaomei,YANG Yang,et al.Department of Obestertrics,the Third Clinical College of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000,China

Objective To explore the effect of special clinic combined with quality control circle in reducing the incidence of hypoglycemia in patients with gestational diabetes(GDM). Methods The causes of hypoglycemia in GDM patients were analyzed and corresponding measures were formulated and implemented through special clinic combined with quality control circle. Results Compared to special clinic alone,the rate of health knowledge awareness among pregnant women joining in special clinic and quality control circle increased significantly(P＜0.05),the incidence of hypoglycemia was significantly reduced from 10.43%to 2.27%(P＜0.05).The target achievement rate was 107.5%,the progress rate was 84.18%,and the comprehensive ability was significantly enhanced (P＜0.05)in quality control circle. Conclusion Special clinic combined with quality control circle is more effective than special clinic alone in reducing the incidence of hypoglycemia in patients with gestational diabetes.

Specialist clinic Quality control circle Gestational diabetes mellitus Hypoglycemia

2016-08-04）

（本文编辑：田云鹏）

325000 温州医科大学温州市第三临床学院产科（朱雪燕、叶笑梅、杨阳、徐可）；温州医科大学附属第二医院护理部（张丽萍）

张丽萍，E-mail：zlp80090@126.com