协作型阶段性健康教育对出院后服用华法林抗凝治疗患者的依从性和安全性的影响

梅力琴 朱黎幸 余芹

协作型阶段性健康教育对出院后服用华法林抗凝治疗患者的依从性和安全性的影响

梅力琴 朱黎幸 余芹

华法林是口服香豆素类抗凝药，循证医学的研究结果表明它是当今抗凝治疗的首选药物[1],在临床上广泛应用于多种疾病的抗凝治疗，如心瓣膜病、人工心瓣膜置换术、非瓣膜病性房颤、深静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防等[2],因其治疗窗比较窄，疗效和不良反应个体差异大，其他药物和食物对其又有很大影响，而且居家服用时间长，如深静脉血栓患者至少要服用3～6个月，心瓣膜置换术后和房颤患者都要终身服用，且长期服用后又易引起严重出血等不良反应,故临床上对患者的健康教育尤显重要。基层医院传统的健康教育模式针对范畴是住院期间的患者群体，为了提高出院后口服华法林患者的服药依从性和安全性，我院开展积极引导家属参与，从入院、住院期间和出院后的随访和督促等阶段性的健康教育，收到了良好的成效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015年7月至2016年6月在我院心内科住院的服用华法林抗凝治疗患者72例，男34例，女38例；年龄29～89岁，年龄＜60岁7例，60～74岁29例，＞75岁36例，其中＞80岁15例；文化程度高中以上22例，高中以下50例。其中非瓣膜病性心房颤动32例，下肢静脉血栓26例，心瓣膜置换术后重新调整华法林剂量12例，肺栓塞1例,头颅MRI小血管梗死1例；均符合ACC/AHA/ESC2006年心房颤动抗凝指南[3]中华法林抗凝指征并服用华法林。排除标准：合并明显影响凝血系统功能的血液系统疾病、严重肝肾功能障碍、甲状腺功能异常、恶性肿瘤、血压＞180/110mmHg、心力衰竭、长期腹泻和生命体征处于终末期的患者以及妊娠与哺乳期妇女。按入院时间顺序随机分成两组，每组36例，两组基本信息资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组予以基层医院的传统健康教育方法，按照护士平时工作习惯和思维，由责任护士对华法林（2.5mg/片，齐鲁制药有限公司生产，INR达标值取2.0～3.0）治疗患者随机进行抗凝知识指导，出院后第6个月予以随访并收集相关资料。观察组在参阅相关文献并结合临床经验的基础上，制定系统性的健康教育内容，包括抗凝治疗的目的、服药注意事项、疗效影响因素、作用和不良反应及INR监测5个方面相关知识。观察组责任护士在患者住院期间采用协作型阶段性教育模式对患者和家属进行有计划、有程序、分阶段的健康教育。并同时指导家庭成员，运用家庭动力学原理，引导家属主动参与和督促患者坚持华法林的长期治疗，使患者的经济支持资源和情感支持资源得到充分调动[4]。住院期间对患者及家属进行教育，出院后患者和家属共同管理华法林的抗凝治疗，家属承担居家华法林治疗的督导和支持。

1.3 分阶段健康教育内容 第1阶段：患者住院期间的健康教育。患者服用华法林的第1天，给予首次评估后进行抗凝治疗目的及服药注意事项的宣教；第2～4天分别予以食物对华法林的影响、药物对华法林的影响及INR监测等相关知识的宣教；第5天全面评估健康教育的效果，对缺漏项目再次强化教育[5]。出院当天评估家属的健康教育效果，重点指导家属在院外应发挥监督和支持作用，给家属发放华法林抗凝知识小册子并建立随访档案。第2阶段：出院后随访患者和家属。出院随访内容包括询问并记录患者在出院治疗期间是否正确服用华法林（按量、按时、单独服用：服药前后30min内无服用其它药物、是否服用同一厂家同一剂型的华法林）、INR的变化、华法林剂量的调整、与服用华法林有关的出血等不良反应的发生情况、合并用药以及富含维生素K等饮食情况。根据随访结果督促患者定期复查INR，调整华法林的剂量，进行病情解释和饮食方案建议的指导。出院随访及时间安排。出院后1个月内每周进行随访，第2个月每2周进行1次随访，第3至第6个月，每月1次随访，第6个月随访结束并统计分析资料。

1.4 统计学处理 应用SPSS15统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者出院后服用华法林依从性的比较 见表1。

表1 两组患者出院后服用华法林依从性的比较（例）

由表1可见，观察组患者正确服用药物、INR监测、饮食结构的依从、擅自停药和电话失访均高于对照组，并且差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者出院后INR及出血情况比较 观察组INR＞3的患者（3例）比例低于对照组（10例），差异有统计学意义（P＜0.05），出血事件中，轻度出血和重度出血虽然差异上无统计学意义，但实际发生比例相差很大，观察组轻度出血仅2例，而对照组有8例；重度出血观察组没有发生，而对照组发生2例。

3 讨论

在华法林抗凝治疗过程中，住院期间由于有医护人员的监督，患者服药依从性好，但出院后由于患者角色的转变、思想上不重视、行为自律性相对较差、以及家庭成员对华法林药物有关知识的缺乏，对患者正确服药和INR监测、饮食结构未能监督和帮助等，导致患者不能遵医嘱进行华法林抗凝治疗，甚至出现服药遗漏、擅自停用药物。

本研究通过积极引导家属参与的住院期间有关华法林抗凝知识阶段性健康教育，并通过出院后电话随访和家属居家有效监督和帮助，提高了患者正确服用华法林的依从性，并在一定程度上降低了出血事件的发生。其原因可能为：（1）基层医院临床健康教育是一个比较薄弱的环节，临床常规健康教育实施过程中常存在缺乏针对性、施受不对称（护士讲得多，患者接受少）的问题，教育对象主要为患者本人，而且入院时把所有的内容集中填鸭式地授予患者，缺乏阶段性和计划性。且基层医院患者年龄偏大、文化程度比较低、学习接受能力比较差。而患者应用华法林抗凝依从性与抗凝知识的掌握呈正相关[6]。本研究采用协作型教育模式，教育对象为患者及家属，解决了高龄和文化程度很低患者的教育问题；对健康教育内容进行了系统化，并分次分阶段进行实施；对患者进行多环节的评估，查漏补缺，提高了健康教育的有效性。结果观察组服用华法林的依从性、INR监测和合理饮食结构均明显高于对照组；擅自停药明显低于对照组；出血事件中，轻度出血和重度出血虽然差异无统计学意义，但实际发生比例相差比较大，观察组轻度出血仅2例，而对照组有8例；重度出血观察组没有发生，而对照组发生2例。2例重度出血，均住院治疗，经静脉滴注维生素K1和输新鲜血浆等治疗后停用华法林出院。其中1例老年患者因独自一人居住无子女陪伴，擅自加量导致。（2）通过建立出院后的随访档案，逐个按期电话回访，责任护士能及时督促患者正确服药，及时监督患者监测INR，督促其定时回医院进行INR的检测和门诊随访，及时了解患者居家饮食是否平衡、合理等。通过院外随访强调家属监督患者的饮食和生活方式，并及时调整饮食的结构。（3）家庭是一个自然支持系统，承担着促进和保护个人健康的重要角色[7]。有效家庭支持系统的构建，首先需要医护人员给家属提供相应的知识和信息，进行有效的教育和指导。本研究家属在患者住院期间和患者一起由责任护士予以相关知识的分阶段的教育和指导，具备了一定的相关知识，故在患者居家服药期间，调动其主观能动性，使家属主动承担起提醒、监督、协助（帮助）患者尊医治疗等责任；同时给予患者心理支持，在患者产生不良情绪或遇到困难时予以恰当安慰、鼓励、关心和帮助。

在本研究中还发现，服用华法林依从性最高的是心瓣膜置换术后患者，静脉血栓形成的患者次之，非瓣膜性房颤患者相对比较差。因为本研究出院后随访只有6个月时间，样本量也比较小，有待以后进一步探讨。

[1]郑策,梅丹.华法林抗凝血作用的有关因素[J].药物不良反应杂志, 2007,9(4):256-260.

[2]胡淑芬,游莉,尹一鸿.健康教育路径表的应用对华法林治疗患者抗凝知晓率的影响[J].护理研究,2015,29(9):3147-3149.

[3]Fuster V,Ryden L E,Cannon D S,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary[J].Circulation,2006,114(7):700-752.

[4]陈佩莲,曾锦霞,周爱民,等.协作型教育模式对2型糖尿病患者胰岛素注射依从性影响的研究[J].广西医学,2011,33(9):1203-1205.

[5]戴文娣.临床路径式温馨提示牌在口服华法林患者健康教育中的应用[J].蚌埠医学院学报,2014,12(39):1736-1738.

[6]方曙静,林征,孙国珍,等.射频消融心房颤动患者华法林抗凝依从性及其影响因素的调查分析[J].中华护理杂志,2011,46(2):161-163.

[7]李运梅,夏炳成,王美莲,等.家庭护理干预提高社区慢性肾功能衰竭患者生活质量的探讨[J].护士进修杂志,2011,26(12):1124-1126.

2016-08-18）

（本文编辑：田云鹏）

乐清市科技局立项课题（2015Y014）

325608 乐清市第二人民医院内科